王秀麗

（項(xiàng)城市中醫(yī)院，河南 項(xiàng)城 466200）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一類以無排卵、高雄性激素血癥為特征的內(nèi)分泌疾患［1］，其發(fā)病率為5%～10%［2］，具有較高的致不孕率。當(dāng)前，西醫(yī)主要采取降低雄激素、促排卵等藥物進(jìn)行治療，但存在停藥反應(yīng)，長久使用易致卵巢增大并影響子宮的發(fā)育［3］。因此尋找適宜的療法對于PCOS 患者意義重大。近年來，諸多學(xué)者將中醫(yī)藥應(yīng)用于PCOS 患者。PCOS 屬中醫(yī)“不孕”“月經(jīng)量少”“閉經(jīng)”“月經(jīng)后期”等范疇，“女子以腎為本，經(jīng)候不調(diào)，皆在腎經(jīng)”，腎虛為PCOS 發(fā)病之本，卵子的生長發(fā)育皆受腎中陰陽所養(yǎng)，腎虛則致卵泡發(fā)育停滯，排卵障礙，誘發(fā)閉經(jīng)、月經(jīng)過少等表現(xiàn)［4］。本研究將中醫(yī)溫腎序貫調(diào)周法用以治療PCOS患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月至12 月在本院就診的PCOS 患者127 例，依據(jù)療法分為治療組（74 例）和對照組（53 例）。對照組年齡25～37（28.36±5.12）歲，病程1～7（3.58±1.12）年；治療組年齡26～38（29.01±5.03）歲，病程1～6（3.21±1.43）歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］①排卵異常，多毛、痤瘡、肥胖；②黃體生成激素（LH）升高，黃體生成激素/卵泡刺激素（LH/FSH）≥2～3；③B 超提示一側(cè)/雙側(cè)卵巢直徑在2～9 mm的卵泡≥12個，和（或）卵巢體積＞10 cm3。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］擬定腎虛痰濕證的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥為月經(jīng)后期，經(jīng)量偏少，色淡，質(zhì)稀，甚或閉經(jīng)、不孕；次癥為腰膝酸軟，頭暈耳鳴，性欲冷淡，小腹有冷感，頭身困重，形體肥胖，多毛，舌苔白膩，脈沉細(xì)而無力。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合PCOS 上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②已婚女性；③就診前3個月內(nèi)未行減肥干預(yù)；④同意參與本研究，患者知情同意。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①生殖器畸形；②近期使用過激素類藥物；③男方因素不育；④合并失語癥。

1.4 治療方法 對照組于月經(jīng)周期第5 d（閉經(jīng)患者于就診當(dāng)日）起口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片（Schering GmbH&Co. Produktions KG 生 產(chǎn) ，國 藥 準(zhǔn) 字J20140114），每次2 mg，每天1 次，連服21 d，停藥后月經(jīng)來潮，于第5 d 重復(fù)給藥；如停藥后月經(jīng)未來潮，于停藥后第7 d 重復(fù)給藥。同時飯后口服鹽酸二甲雙胍（遼寧奧達(dá)制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20070117），每次500 mg，每天3次。

治療組在上述基礎(chǔ)上，加以自擬中醫(yī)溫腎化痰湯，藥物組成：菟絲子20 g，補(bǔ)骨脂20 g，山藥20 g，山茱萸15 g，黃芪10 g，黨參10 g，白術(shù)15 g，茯苓10 g，姜半夏10 g，蒼術(shù)15 g，陳皮10 g，炙甘草10 g，香附15 g，枳殼15 g，神曲15 g，仙茅10 g，淫羊藿15 g。隨月經(jīng)周期加味：①行經(jīng)期，上方去仙茅、淫羊藿，加丹參10 g、益母草15 g，月經(jīng)來潮第1 d服用至經(jīng)期結(jié)束。②經(jīng)后期，加女貞子15 g、墨旱蓮15 g，月經(jīng)結(jié)束之日服用至出現(xiàn)拉絲狀帶下。③經(jīng)間期，上方加赤芍15 g、牛膝20 g，自帶下量多時服用，基礎(chǔ)體溫上升后停服。④經(jīng)前期，基礎(chǔ)方中加柴胡12 g、澤瀉10 g，自基礎(chǔ)體溫上升日開始服用，月經(jīng)來潮日停服。氣陰兩虛加黨參15 g、麥冬12 g；小腹涼加小茴香12 g、吳茱萸6 g。上述藥材煎煮后取汁200 ml，早晚溫服。兩組均治療3個月經(jīng)周期。

1.5 觀察指標(biāo) ①與治療前、后月經(jīng)來潮第3 d 抽取空腹靜脈血，離心后取血清酶聯(lián)免疫吸附法測定LH、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、睪酮（T）水平。②記錄治療前后基礎(chǔ)體溫（BBT）變化情況，于每天睡眠充足（≥6 h）清晨醒后，不做任何活動時，將體溫計(jì)置于患者舌下，測3～5 min，測定時間每天基本固定并做好記錄。③依據(jù)《中華婦產(chǎn)科學(xué)》［7］擬定療效標(biāo)準(zhǔn)評價療效。治愈：月經(jīng)周期恢復(fù)正常并保持3個周期以上，有排卵，B超提示卵巢大小正常，BBT 呈雙相。有效：月經(jīng)基本恢復(fù)正常，但無法持續(xù)3 個周期，B 超提示卵巢大小接近正常，BBT基本雙相。無效：月經(jīng)、卵巢均無變化，單相BBT。④通過B 超對患者排卵情況、優(yōu)勢卵泡情況以及子宮內(nèi)膜厚度進(jìn)行監(jiān)測。排卵監(jiān)測于月經(jīng)周期第9 d 開始以陰道B 超監(jiān)測卵泡發(fā)育，如果卵泡＜10 mm，則隔2 d監(jiān)測1次，如果卵泡≥10 mm，則隔日監(jiān)測1 次，如果卵泡≥15 mm，則每日監(jiān)測1 次，直至排卵，如果已經(jīng)超出預(yù)計(jì)排卵日1 周或者超聲監(jiān)測卵泡異常增大或明顯縮小，則停止監(jiān)測。B 超檢查顯示卵泡直徑＞10 mm 且≤18 mm，卵泡液增多，透亮度好，邊緣清晰，卵泡位于卵巢邊緣的卵泡即為優(yōu)勢卵泡。卵泡從月經(jīng)干凈后發(fā)育至直徑為18 mm 左右所用時間即為卵泡生長時間。子宮內(nèi)膜厚度為排卵當(dāng)日厚度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以“”表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以“例（%）”表示，行 χ2檢驗(yàn)；等級資料行Ridit 分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組性激素水平比較 兩組治療前后的FSH 水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。與同組治療前相比，兩組治療后的LH、T 水平均下降，E2水平升高（P＜0.05），且治療后治療組的LH、T 水平低于對照組，其E2水平高于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組BBT情況比較 治療前，兩組的BBT情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后，治療組的BBT 雙相占比高于對照組，BBT 單相占比低于對照組，兩組構(gòu)成比比較差異顯著（χ2=9.248，P＜0.05）。見表2。

表1 兩組性激素水平比較 （）

表1 兩組性激素水平比較 （）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別n 74 53治療后14.32±3.96①②18.36±2.69①LH（IU/L）治療前22.58±4.26 23.01±4.11治療組對照組FSH（IU/L）治療前6.81±3.16 6.78±3.24治療后7.09±2.96 6.91±3.00 E2（ng/L）治療前62.33±11.47 61.36±12.01治療后94.30±11.68①②78.56±12.33①T（nmol/L）治療前2.96±0.55 2.91±0.62治療后1.91±0.43①②2.27±0.59①

表2 兩組BBT變化情況比較 ［例（%）］

2.3 兩組療效比較 治療組總有效率為91.89%，對照組為71.70%，治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組療效比較 （例）

2.4 兩組排卵情況比較 治療組治療后的優(yōu)勢卵泡個數(shù)、卵泡生長時間以及子宮內(nèi)膜厚度均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療后排卵情況比較 （）

表4 兩組治療后排卵情況比較 （）

注：與對照組比較，①P＜0.05

組 別治療組對照組n 74 53優(yōu)勢卵泡數(shù)（個）2.89±0.82①1.79±0.81卵泡生長時間（d）11.58±2.33①18.39±2.43子宮內(nèi)膜厚度（mm）10.55±2.31①8.00±1.68

3 討 論

PCOS 為一種排卵障礙性疾病，其主要病理特征為稀發(fā)排卵或無排卵，是引起不孕最重要的原因［8］，其在無排卵性不孕患者中的發(fā)病率可達(dá)60%，在育齡婦女中的發(fā)病率也可達(dá)10%［9］，臨床普遍認(rèn)為PCOS 的發(fā)生與腎上腺功能紊亂、遺傳以及卵巢-垂體-下丘腦功能異常相關(guān)。目前PCOS 的主要治療方法是調(diào)整內(nèi)分泌狀況與促進(jìn)排卵，臨床首選炔雌醇環(huán)丙孕酮片，雖有明顯降低雄激素與促排卵的效果，但考慮到女性一生中的卵子有限，若無節(jié)制地使用該類藥物，會過度刺激卵巢并致使其衰老，降低妊娠率。

中醫(yī)古籍中并無PCOS 病名，依據(jù)其臨床表現(xiàn)屬“月經(jīng)稀發(fā)”“不孕”等范疇。侯麗輝教授認(rèn)為，PCOS的發(fā)生與腎功能失調(diào)密切相關(guān)，病機(jī)以腎虛痰濕為主［10］。《傅青主女科》曰“經(jīng)水出諸腎”，道明月經(jīng)與腎臟之間聯(lián)系較密。若腎氣旺盛，沖任氣血有源，月經(jīng)方可如期而至，女子方能妊娠生子；若腎氣虧虛，精血不足，則容易導(dǎo)致沖任二脈不調(diào)，則經(jīng)量逐漸減少、月經(jīng)后推終致經(jīng)閉。脾主運(yùn)化，轉(zhuǎn)輸精微物質(zhì)，其營養(yǎng)全身的功能有賴于腎的資助和促進(jìn)，始能健運(yùn)；腎所藏之精，亦有賴于脾運(yùn)化水谷精微的不斷充養(yǎng)和培育，方能充盛。因此脾腎先天與后天相互資生與促進(jìn)，共同作用于女子的生殖功能。腎虛無法化氣行水，水濕停聚，聚濕成痰，痰濕內(nèi)生，軀脂滿溢，遮隔子宮，不能攝精成孕。脾氣虛運(yùn)化失司，腎虛不能化氣行水，成痰飲水濕之邪，阻滯沖任胞宮；脾失健運(yùn)，腎虛精虧，沖任二脈不能相資，胞宮藏泄失常，發(fā)為月經(jīng)稀少、閉經(jīng)、不孕等，遂脾腎兩虛為發(fā)病的根本，脾腎兩虛導(dǎo)致痰濕內(nèi)生。本研究特結(jié)合PCOS 腎虛痰濕的病機(jī)自擬溫腎化痰湯，另依據(jù)中醫(yī)學(xué)中“天人相應(yīng)”的觀點(diǎn)，結(jié)合女性月經(jīng)周期的演變規(guī)律行調(diào)周法治療。馮麗雪等［11］認(rèn)為，調(diào)周法能夠恢復(fù)PCOS 患者的排卵功能，有效調(diào)經(jīng)。梁靜等［12］自擬多囊調(diào)經(jīng)湯治療PCOS，2 個療程后的總有效率為88%。袁雄芳［13］在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上，在月經(jīng)周期伊始行序貫療法，3個治療周期后有效率達(dá)86.8%。本研究發(fā)現(xiàn)治療組行中醫(yī)溫腎序貫調(diào)周法后，其治療有效率達(dá)91.89%，明顯優(yōu)于上述報道。溫腎化痰湯方中菟絲子、補(bǔ)骨脂、山茱萸、仙茅、淫羊藿補(bǔ)腎壯陽；黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、山藥健脾益氣；蒼術(shù)、陳皮、姜半夏健脾燥濕化痰；枳殼、香附理氣調(diào)經(jīng)；神曲健脾和胃祛濕化痰；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎健脾、化痰調(diào)經(jīng)之功。本研究針對女性月經(jīng)周期的演變特征，分別于不同時段行針對性加減中藥治療，故而患者的臨床體征得以改善，治療效果較佳。另外本研究還發(fā)現(xiàn)治療后治療組患者LH、T 水平均下降，E2水平升高，性激素水平改善明顯，BBT 以雙相居多，同時排卵情況優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示在西醫(yī)用藥的基礎(chǔ)上，行中醫(yī)溫腎序貫調(diào)周法，一定程度上能夠減輕西藥對于卵巢的刺激，改善全身內(nèi)分泌功能，提高雌激素水平，既可幫助患者恢復(fù)月經(jīng)，又可促進(jìn)優(yōu)勢卵泡生長。

綜上所述，中醫(yī)溫腎序貫調(diào)周法治療PCOS，可明顯改善該類患者性激素水平和BBT 情況，促進(jìn)排卵，效果突出，值得臨床推廣。