吳旭明, 徐宇浩, 蔡志榮, 于 明

(江蘇大學附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212001)

急性缺血性腦卒中(AIS)是臨床常見的腦血管疾病，具有高致殘率、高病死率等特點，嚴重威脅人類的生命健康。阿替普酶(rt-PA)靜脈溶栓是目前治療AIS最有效的措施之一，可通過促進血管再通發(fā)揮神經(jīng)保護作用。研究[1]發(fā)現(xiàn), rt-PA治療后部分AIS患者預后不良，這與卒中后免疫炎癥反應密切相關(guān)。中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)是一種穩(wěn)定可靠的炎性標志物，可綜合反映免疫炎癥狀態(tài)，與AIS的發(fā)生、嚴重程度及預后存在緊密關(guān)聯(lián)[2]。既往研究[3-4]多聚焦于AIS患者溶栓前NLR對預后的評估價值，對于溶栓治療后NLR如何改變及其是否可用于評估溶栓后AIS患者預后則很少提及。本研究探討了AIS患者溶栓后NLR水平變化及其與預后的相關(guān)性，以期為溶栓治療后的AIS患者提供一種經(jīng)濟、可靠的預后評估指標。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月—2019年12月在本院接受rt-PA靜脈溶栓治療的77例AIS患者作為研究對象，其中男50例，女27例。根據(jù)接受治療90 d后改良Rankin量表(mRS)神經(jīng)功能評分[5]以及死亡情況將患者分為預后良好組(mRS評分≤2分)和預后不良組(mRS評分>2分及死亡)。預后良好組共42例患者，男29例，女13例; 預后不良組共35例患者，男21例，女14例，其中死亡5例。納入標準: ① 符合《中國腦缺血卒中診療指南2014》中的AIS診斷標準者; ② 年齡≥18歲者; ③ 符合靜脈溶栓指征者; ④ 首次發(fā)病或既往有缺血性腦卒中病史但本次發(fā)病前無后遺癥者。排除標準: ① 合并腫瘤、心功能不全、腎功能不全、明確感染等影響NLR結(jié)果的疾病患者; ② 既往有神經(jīng)功能損傷等影響mRS評分者。所有患者入院后完善頭顱CT檢查，使用NIHSS評價卒中嚴重程度，并完善溶栓前必要的實驗室檢查如靜脈血的血常規(guī)、凝血常規(guī)、溶栓前血糖等，以及溶栓后24 h內(nèi)空腹靜脈血的血常規(guī)、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、膽固醇。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準后實施。

1.2 治療方法

本研究使用德國勃林格殷格翰生產(chǎn)的rt-PA干粉(20、50 mg)進行溶栓治療，將rt-PA干粉按0.9 mg/kg劑量溶于滅菌注射用水，稀釋至0.2 mg/mL, 將總量的10%在1 min內(nèi)靜脈推注，剩余劑量在60 min內(nèi)微泵完成，最大使用劑量不超過90 mg。溶栓治療后給予患者神經(jīng)保護治療, 24 h后復查頭顱CT，無顱內(nèi)出血者則給予抗血小板聚集藥物等治療。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 溶栓前后NLR水平比較

77例AIS患者溶栓前NLR為2.00(0.58～15.6), 溶栓后NLR為4.43(1.07～62.50)。本研究患者溶栓后NLR高于溶栓前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 不同預后患者的一般資料比較

單變量分析結(jié)果顯示，預后不良組的年齡、心房顫動患病率、溶栓前NIHSS評分和溶栓后NLR均高于預后良好組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 提示這些因素與AIS患者預后不良相關(guān)，見表1。

表1 2組患者人口統(tǒng)計學指標和臨床資料比較

2.3 預后不良的危險因素分析

以預后結(jié)局為因變量，將年齡、溶栓前NIHSS評分、心房顫動、糖尿病、吸煙及溶栓后NLR納入多因素Logistic回歸分析，經(jīng)逐步向前回歸分析顯示，溶栓前NIHSS評分高、溶栓后NLR水平高是AIS患者靜脈溶栓后預后不良的獨立危險因素(P<0.05), 見表2。

2.4 溶栓后NLR對預后不良的預測價值

以預后結(jié)局為狀態(tài)變量，以1-特異性為橫坐標，敏感性為縱坐標，對溶栓后NLR繪制ROC曲線。結(jié)果顯示，曲線下面積為0.769, 敏感性為80.00%, 特異性為73.80%, 見圖1。

圖1 溶栓后NLR的ROC曲線

3 討 論

炎性反應是卒中后免疫炎癥過程中的核心環(huán)節(jié)，對缺血性腦卒中的發(fā)生發(fā)展及預后具有極為重要的影響[6]。腦卒中發(fā)病后2 h, 粒細胞開始激活，并在2～4 d到達高峰，之后逐漸下降。在此過程中，活化的中性粒細胞可破壞血腦屏障，擴大腦梗死面積，升高出血風險，影響患者預后[7]。淋巴細胞可分泌抗炎因子，減輕腦卒中缺血部位的損傷[8]。NLR包含了2種白細胞亞型的信息，是一種穩(wěn)定而可靠的炎癥標志物，已多次被證實與腦卒中關(guān)系密切。TOKGOZ S等[9-10]研究發(fā)現(xiàn), AIS患者NLR水平與NIHSS評分、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、腦梗死面積呈正相關(guān)，可作為AIS患者短期預后的預測指標。XUE J等[11]研究表明, NLR水平與AIS患者入院后病情嚴重程度、主要功能缺損情況及缺血性腦卒中復發(fā)關(guān)系密切。

本研究以預后結(jié)局為因變量，對2組接受靜脈溶栓治療的AIS患者的一般資料和實驗室檢查指標進行對比篩查，發(fā)現(xiàn)2組患者溶栓前(發(fā)病4.5 h內(nèi))NLR差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 溶栓后24 h內(nèi)2組患者NLR均較溶栓前升高，且預后不良組相較預后良好組升高更顯著(P<0.05)。動物研究[12]結(jié)果表明，溶栓后缺血部位中性粒細胞減少，可減輕血腦屏障破壞，降低腦出血轉(zhuǎn)化速率。本研究還發(fā)現(xiàn), 2組患者的年齡、溶栓前NIHSS評分及心房顫動患病率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由此提示，年齡、心房顫動患病率、溶栓前NIHSS評分和溶栓后NLR水平這4項因素可能與溶栓治療AIS患者的預后密切相關(guān)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，溶栓后NLR水平高與溶栓前NIHSS評分高為患者預后不良的獨立危險因素。溶栓后NLR的ROC曲線分析結(jié)果顯示，曲線下面積為0.769, 且具有較高的敏感性和特異性，故溶栓后NLR可作為預測靜脈溶栓AIS患者預后的良好預測指標。溶栓前NIHSS評分同樣可作為評估AIS患者病情嚴重程度的指標，對腦梗死預后有良好的預測價值，這與KIM D H等[13]及ROSSO C等[14]研究結(jié)論相符。

綜上所述，溶栓后24 h內(nèi)NLR水平的敏感性和特異性較佳，可作為預測溶栓后AIS患者預后的血清學指標，具有重要的臨床應用價值。但本研究為單中心研究，且因納入患者人種、樣本量等因素的差異，某些結(jié)果與國外相關(guān)研究[3]結(jié)論存在差異，后續(xù)還需加大樣本量開展多中心研究進一步論證。