王 洋, 顧加祥

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院/江蘇省蘇北人民醫(yī)院 手足顯微外科, 江蘇 揚(yáng)州, 225000)

手指離斷是臨床常見的外傷，治療不及時(shí)可造成手指功能障礙，影響患者的心理健康[1]。拇指功能是手功能的重要組成部分，拇指缺失會(huì)導(dǎo)致約50%的手部功能喪失[2]。末節(jié)離斷的手指血管較為纖細(xì)，相對(duì)再植難度大，存活率低。本研究回顧性分析本院106例拇指末節(jié)離斷病例的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014—2020年在本院行斷指再植的106例單側(cè)拇指末節(jié)完全離斷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者均無(wú)糖尿病等慢性末梢血管疾病; ② 單側(cè)拇指末節(jié)完全離斷，離斷平面位于指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)者。

1.2 治療方式

視患者情況行臂叢麻醉或指根麻醉，視患者情況行指根部止血帶或上臂止血帶止血。顯微器械下行清創(chuàng)、修整殘端，常規(guī)拔除指甲，找出并游離斷端神經(jīng)、血管，對(duì)血管、神經(jīng)斷端修整后進(jìn)行吻合，盡量吻合可以吻合的神經(jīng)、血管; 對(duì)于缺乏可吻合的靜脈，選擇單純吻合動(dòng)脈; 對(duì)于無(wú)法吻合的神經(jīng)，行神經(jīng)殘端修整。再植結(jié)束后常規(guī)行針刺放血，術(shù)后24 h內(nèi)，每隔1 h觀察并評(píng)估再植拇指的皮膚顏色、指腹顏色、甲床放血情況和末梢毛細(xì)血管充盈情況，使用7號(hào)針頭刺入指尖兩側(cè)放血，術(shù)后2～3 d, 每隔2 h觀察評(píng)估1次，此后每隔4 h觀察評(píng)估1次，當(dāng)發(fā)現(xiàn)再植指腹皮膚顏色轉(zhuǎn)變?yōu)榉奂t色時(shí)，可考慮停止放血。每次針刺后都采用肝素生理鹽水棉球濕潤(rùn)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，評(píng)估患者再植拇指的指甲長(zhǎng)度、指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度、指尖的兩點(diǎn)辨別感覺。記錄影響再植成功率的因素，如性別、年齡、手別、熱缺血時(shí)間、是否為銳器切割傷、手術(shù)時(shí)間、吻合動(dòng)脈數(shù)量(1根或2根)、是否吻合靜脈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，對(duì)預(yù)后指標(biāo)進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)，相關(guān)因素的單因素分析行χ2檢驗(yàn)，篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，行二元Logistic回歸分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后6個(gè)月時(shí)，再植末節(jié)拇指的指甲長(zhǎng)度為(10.4±1.7)mm, 指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度為(59.3±5.2)°, 指尖的兩點(diǎn)辨別距離為(5.8±0.9)mm, 提示再植效果較好。本研究106例患者再植106指，其中存活90指，存活率為84.9%。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間、銳器切割傷情況是影響再植成功率的相關(guān)因素(P<0.05), 見表1。多因素二元Logistic回歸分析提示，年齡≥45歲、手術(shù)時(shí)間≥2.8 h、熱缺血時(shí)間≥6 h以及非銳器切割傷是影響再植存活率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表1 影響再植成功率的單因素分析[n(%)]

表2 影響再植存活率的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

拇指在手功能發(fā)揮中起著不可替代的作用，是唯一能夠與其他4指行對(duì)合運(yùn)動(dòng)的手指，手的眾多精細(xì)操作如精細(xì)捏持、穩(wěn)定捏持、抓握等都需要借助拇指功能，因此拇指缺損的修復(fù)重建非常重要[3]。手指末節(jié)血管纖細(xì)，遠(yuǎn)側(cè)掌橫弓在指深屈肌腱止點(diǎn)以遠(yuǎn)由兩側(cè)的指固有動(dòng)脈形成，并且發(fā)出3～5個(gè)終末支互相吻合交通，分布在指腹和甲床的終末支血管的外徑僅為0.1～0.3 mm[4]。拇指的末節(jié)離斷在手外傷中發(fā)病率相對(duì)較高，斷面無(wú)組織相連或者僅有少量組織相連[5], 因此對(duì)手術(shù)醫(yī)生要求較高，需要熟練掌握顯微血管吻合術(shù)，在吻合血管時(shí)的操作要精準(zhǔn)、輕柔、準(zhǔn)確無(wú)誤，避免血管壁因反復(fù)的針刺而發(fā)生血栓[6]。本研究患者斷指再植存活率為84.9%, 提示手術(shù)效果較好。

本研究結(jié)果顯示，年齡、手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間、銳器切割傷情況是影響再植成功率的相關(guān)因素(P<0.05)。本研究中，年齡≥45歲的患者末節(jié)再植失敗的可能是年齡<45歲患者的6.957倍，考慮與年輕患者血管條件好有關(guān); 銳器切割傷導(dǎo)致的斷指再植失敗概率僅為非銳器切割傷的0.115倍，考慮原因?yàn)榉卿J器切割傷如擠壓傷、撕脫傷等導(dǎo)致斷指受擠、撕脫后存在不同程度的手指完整性破壞，血管再通條件較差，易合并神經(jīng)、血管、骨質(zhì)的損毀，因此再植存活率較低[7-8]。本研究還分析了熱缺血時(shí)間、手術(shù)時(shí)間對(duì)再植存活率的影響，結(jié)果顯示，熱缺血時(shí)間≥6 h時(shí)再植失敗概率是熱缺血時(shí)間<6 h的9.376倍，這是因?yàn)閿嘀傅难貉h(huán)中斷，離體組織僅依靠斷指中殘余的氧氣、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、血液等短暫存活，雖然短時(shí)間內(nèi)組織仍保持一定的生機(jī)，但2～4 h時(shí)斷指便開始進(jìn)行無(wú)氧代謝, 6～8 h時(shí)斷指開始發(fā)生組織變性及釋放鉀離子、肽類、肌紅蛋白等有害物質(zhì)，逐漸使得細(xì)胞變性壞死。因此，研究[9-11]認(rèn)為術(shù)中應(yīng)先對(duì)一側(cè)掌側(cè)動(dòng)脈進(jìn)行吻合并建立血運(yùn)，縮短熱缺血時(shí)間以盡早排出缺血代謝產(chǎn)物，促進(jìn)靜脈循環(huán)，提高斷指的存活率。本研究還發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間≥2.8 h時(shí)再植的失敗概率是手術(shù)時(shí)間<2.8 h的12.636倍，提示縮短手術(shù)時(shí)間可提高再植成功率。

鑒于拇指末節(jié)的解剖特點(diǎn)，常常缺乏可吻合的靜脈。研究[12-13]指出，對(duì)于創(chuàng)傷嚴(yán)重且無(wú)法匹配到可以吻合靜脈的斷指患者，因?yàn)樾§o脈血管壁無(wú)肌層結(jié)構(gòu)導(dǎo)致管壁菲薄，管腔更易塌陷，靜脈循環(huán)通路重建較為困難，導(dǎo)致斷指再植成功率較低。本研究發(fā)現(xiàn)吻合靜脈與未吻合靜脈對(duì)斷指存活率無(wú)顯著影響，與毋志虎[14]研究結(jié)果較為一致。此外，本研究還采用針刺放血療法，而不同的放血方法對(duì)于缺乏可吻合靜脈的拇指末節(jié)離斷再植存活率的影響仍有待進(jìn)一步研究。