羅志勇, 秦 舒, 廖宗武, 徐 源

(武警四川省總隊醫(yī)院, 1.外三科, 2.外四科, 四川 樂山, 614000;3.陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院 骨科, 重慶, 400037)

踝關(guān)節(jié)作為人體承重的重要關(guān)節(jié)，發(fā)生骨折時會嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]，而治療不當(dāng)或不及時則可能引起踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定或慢性疼痛，嚴(yán)重時還可能導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[2-3]。一般情況下，患者發(fā)生踝關(guān)節(jié)骨折時還會伴有三角韌帶損傷，而三角韌帶主要作用是限制距骨外側(cè)方向過度移位[4]。研究[5]顯示，約26%的踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷患者在內(nèi)固定處理后仍會出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。本研究探討下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定對急性踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年12月陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院骨科收治的138例急性踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)CT、MRI檢查被確診為踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷者; ② 臨床資料相對完整者; ③ 主動參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 足部先天性畸形者; ② 手術(shù)耐受性差或無法接受手術(shù)治療者; ③ 既往發(fā)生過踝關(guān)節(jié)骨折者; ④ 伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。將138例患者依據(jù)治療方式的不同分為觀察組72例和對照組66例。

1.2 方法

對照組患者采取三角韌帶修復(fù)術(shù)，患者術(shù)前先行連續(xù)硬膜外麻醉，經(jīng)內(nèi)側(cè)入路做一個約5 cm的弧形切口，緩慢切開皮膚及皮下組織，查看三角韌帶損傷、斷裂的位置; 若斷裂位于內(nèi)踝止點(diǎn)或距骨點(diǎn)，則采用修復(fù)固定法，從止點(diǎn)處將2.8 mm的錨釘擰入; 若三角韌帶損傷在中部，直接在該處用可吸收線進(jìn)行縫合。

觀察組患者采取下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，患者術(shù)前行連續(xù)硬膜外麻醉，根據(jù)力學(xué)固定(AO)原則對踝骨骨折處進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定，其中踝骨骨折超過關(guān)節(jié)面20%的患者需采用墊片輔助空心釘進(jìn)行固定; 確認(rèn)內(nèi)踝間隙是否發(fā)生增寬，主要采用外旋應(yīng)力試驗或C臂透視法，若內(nèi)踝間隙增寬超過5 mm且距骨發(fā)生傾斜，則將踝關(guān)節(jié)調(diào)整于中立位后，同時使用點(diǎn)狀復(fù)位鉗將下脛腓鉗夾聯(lián)合，在下脛腓經(jīng)腓骨向脛骨上方2～4 cm處，將下脛腓聯(lián)合螺釘由后向前傾斜約30 °置入，固定完成后對該處進(jìn)行縫合。

2組患者術(shù)后均采用短腿石膏托固定踝關(guān)節(jié)1個月，對照組手術(shù)1個月后逐漸采取負(fù)重功能鍛煉，而觀察組只進(jìn)行無負(fù)重的屈伸鍛煉，直至螺釘取出后才可行負(fù)重鍛煉, 8～12周后根據(jù)骨折愈合情況開始完全負(fù)重功能鍛煉。2組患者均隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較2組患者手術(shù)時間以及術(shù)后骨折愈合時間。② 比較2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。③ 比較2組患者末次隨訪時踝關(guān)節(jié)功能以及影像學(xué)測量指標(biāo)，其中踝關(guān)節(jié)功能評價主要參考美國矯形足踝協(xié)會(AOFAS)[6]的評分標(biāo)準(zhǔn), AOFAS采取百分制, AOFAS最終評分≥85分為優(yōu), 75～<85分為良, 60～<75分為可, <60分為差。影像學(xué)測量指標(biāo)包括內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙(MCS)、下脛腓關(guān)節(jié)間隙(TFCS)以及脛腓骨重疊(TFO)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2組患者性別、年齡、受傷至就診時間以及受傷類型等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。2組患者手術(shù)時間以及術(shù)后骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表2。末次隨訪時, 2組患者AOFAS評分以及MCS、TFCS、TFO比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表3。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)感染，其中對照組患者均未發(fā)生不良反應(yīng)，而觀察組有1例患者因位置不佳行二次手術(shù)治療, 1例患者發(fā)生螺釘斷裂。

表1 2組患者臨床資料比較

表2 2組患者手術(shù)時間以及術(shù)后骨折愈合時間比較

表3 末次隨訪時2組患者AOFAS評分以及影像學(xué)測量指標(biāo)比較

3 討 論

踝關(guān)節(jié)作為人體承重的主要活動關(guān)節(jié)，周圍通常會有血管、韌帶、肌腱和神經(jīng)附著，而三角韌帶的主要作用是穩(wěn)定以及固定踝關(guān)節(jié)[7], 防止距骨發(fā)生外移、外翻和外旋。相關(guān)研究[8]顯示，外踝骨折合并三角韌帶斷裂時，距骨傾斜角會逐漸增大，甚至高達(dá)20 °, 同時距骨會發(fā)生明顯的外側(cè)移位，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙明顯增寬，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。由于踝關(guān)節(jié)處軟組織層次較少，當(dāng)踝關(guān)節(jié)發(fā)生骨折時，一般會伴有軟骨以及韌帶損傷[9-10]。踝穴的穩(wěn)定性主要依賴于連續(xù)的韌帶和牢固的骨關(guān)節(jié)，因此在治療踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷時，除對踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行固定外，必須重視三角韌帶的修復(fù)[11]。

本研究對照組患者采取切開探查修復(fù)三角韌帶的方法進(jìn)行治療，觀察組采取下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定能夠使踝穴獲得初步的穩(wěn)定，而在獲得骨性結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，保守治療可使三角韌帶在原位瘢痕修復(fù)愈合，具有較好的治療效果，但也存在不足[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者采取下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定治療后，術(shù)后有1例患者因復(fù)位位置不佳需要重新手術(shù)治療, 1例螺釘出現(xiàn)斷裂，與PEI Z等[14]研究結(jié)果一致。因此，與下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定相比，手術(shù)修復(fù)三角韌帶的術(shù)后不良復(fù)位率較低，同時還具有以下優(yōu)勢: ① 不受螺釘影響; ② 不需要二次手術(shù)取出螺釘; ③ 患者下地時間早，短腿石膏托固定4周后便可逐漸負(fù)重行走。

本研究結(jié)果顯示, 2組患者術(shù)后AOFAS評分、術(shù)后骨折愈合時間以及影像學(xué)測量指標(biāo)MCS、TFCS和TFO比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 說明三角韌帶修復(fù)與脛腓聯(lián)合螺釘固定療效相當(dāng)。三角韌帶修復(fù)術(shù)后不良復(fù)位率較低，但手術(shù)過程中仍需注意諸多細(xì)節(jié): ① 切開皮膚查看三角韌帶時需要分清解剖結(jié)構(gòu)，不要將三角韌帶淺層當(dāng)作三角韌帶深層來處理; ② 對錨釘放置的深度以及角度需格外注意，一方面要有利于避免釘頭在關(guān)節(jié)面處露出，另一方面要有利于避免錨釘發(fā)生松動和移位，避免因脫出進(jìn)入關(guān)節(jié)腔而引發(fā)并發(fā)癥。

綜上所述，急性踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶損傷患者采取三角韌帶修復(fù)或下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定療效相當(dāng)，但下脛腓聯(lián)合螺釘內(nèi)固定的復(fù)位不良率更高，存在術(shù)后斷釘風(fēng)險，而三角韌帶修復(fù)手術(shù)需要注意的細(xì)節(jié)較多。