周金華, 張文璽, 劉國旗

(江蘇省溧陽市人民醫(yī)院 脊柱外科, 江蘇 溧陽, 213300)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折是脊柱外科的常見疾病，易導(dǎo)致患者長期臥床，甚至引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)均能顯著緩解骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折引起的疼痛程度[2], 但PVP的住院時間更短，手術(shù)創(chuàng)傷更小，治療費用更低。研究[3-4]顯示, 3D打印技術(shù)應(yīng)用于椎體成形術(shù)可獲得滿意的臨床療效。本研究采用3D打印輔助PVP聯(lián)合體位復(fù)位治療中重度骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年3月—2019年6月本院收治的單節(jié)段胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折患者78例，分為3D打印組40例和非打印組38例，2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性，見表1。所有患者均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 單一節(jié)段的胸腰椎骨折患者; ② 磁共振成像(MRI)明確為新鮮骨折患者; ③ 合并明顯的骨質(zhì)疏松者[骨密度值(T)<-2.5]。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 多節(jié)段胸腰椎骨折者; ② 胸腰椎陳舊性骨折者; ③非骨質(zhì)疏松性骨折患者(T>-2.5); ④ 病理性胸腰椎骨折者; ⑤ 難以耐受手術(shù)者。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

入院后, 2組患者病椎部位均放置體位墊行過伸位復(fù)位，可予口服止痛片止痛。非打印組患者采取俯臥位，正位片顯示棘突位于雙側(cè)椎弓根正中，上、下終板平行，側(cè)位片顯示單邊影，定位患椎椎弓根外上象限，并標(biāo)記皮膚進(jìn)針點。采用2%利多卡因逐層浸潤，用尖刀片在皮膚進(jìn)針點做1個約0.5 cm的切口。透視下插入穿刺針至椎弓根外上緣, C臂機透視正側(cè)位，調(diào)整穿刺針方向，緩慢進(jìn)針，直至針尖抵達(dá)椎體的前中1/3處，插入導(dǎo)針，再次透視滿意，順導(dǎo)針擰入工作套管。將骨水泥調(diào)配至適當(dāng)黏度，經(jīng)工作套管將骨水泥注入病椎，注射過程中持續(xù)監(jiān)視注入物的填充及彌散情況。

3D打印組入院后先行體位復(fù)位，再行CT掃描并進(jìn)行3D打印，模擬手術(shù)，確定穿刺點(一般為關(guān)節(jié)突定點或外上方約2點鐘方向)，測定穿刺針的外展角度及頭尾傾角度，并觀察傷椎空間情況、前方皮質(zhì)破損情況以及椎體后緣是否完整，綜合評估注入骨水泥量及容易滲漏點; 術(shù)中根據(jù)透視定位局麻成功，穿刺針抵達(dá)骨面后感觸關(guān)節(jié)突頂點后再定位于術(shù)前計劃確定的穿刺點及穿刺角度進(jìn)行穿刺; 采用與非打印組相同方法置入工作套管，根據(jù)3D打印模型骨皮質(zhì)破損情況合理選擇推入骨水泥的時機、用量，把控套筒的深度，透視下彌散滿意成形后退出工作套管，結(jié)束手術(shù)。所有患者術(shù)后即可下地行走，第2天完善X線檢查，術(shù)后常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、骨水泥滲漏率、視覺模擬評分法(VAS)評分、日本骨科學(xué)會(JOA)下腰痛評分，計算傷椎高度比值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2組患者均順利完成手術(shù), 3D打印組手術(shù)時間、透視次數(shù)及骨水泥滲漏率均短于、低于非打印組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均(18.00±4.67)個月。2組患者術(shù)后1 d、末次隨訪時的VAS評分均較術(shù)前降低, JOA評分均較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。2組患者術(shù)后1 d、末次隨訪時的傷椎高度比值均較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

表2 2組患者手術(shù)相關(guān)資料比較

表3 2組患者VAS和JOA評分比較 分

表4 2組傷椎高度比值比較 %

3 討 論

目前，骨質(zhì)疏松性椎體骨折的手術(shù)治療方式主要有PKP和PVP, PKP能有效恢復(fù)傷椎高度并提高安全系數(shù)[5], 但費用較高。PVP具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點，目前已廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體骨折的治療[6], 但缺點是不能有效恢復(fù)傷椎高度。體位復(fù)位聯(lián)合PVP可取得滿意的臨床療效[7], 但目前較多采用入手術(shù)室后的體位復(fù)位方法。本研究采用的是入院后傷椎后方體位墊間接復(fù)位方法，其優(yōu)勢有: ① 有效性。通過胸腰椎的過伸體位使前縱韌帶恢復(fù)張力; ② 安全性。復(fù)位是一個持續(xù)且緩慢的過程，非入手術(shù)室的體位復(fù)位降低了手法復(fù)位過程中的醫(yī)源性損傷風(fēng)險; ③ 精準(zhǔn)性。體位復(fù)位后行CT掃描并根據(jù)數(shù)據(jù)進(jìn)行3D打印模擬手術(shù)，避免了體位復(fù)位前后的形變誤差。

精確的穿刺定位是椎體成形術(shù)成功的前提[8]。傳統(tǒng)的操作方法對術(shù)者的經(jīng)驗水平以及透視要求較高，只能靠術(shù)前閱片獲得初步的認(rèn)識和概念，術(shù)中還是需要C臂機反復(fù)透視確認(rèn)。對于重度壓縮性骨折患者，術(shù)前難以評估骨折線位置及骨皮質(zhì)完整性，術(shù)中骨水泥滲漏發(fā)生率較高，一度被認(rèn)為是PVP相對手術(shù)禁忌證[9]。研究[10-11]表明，骨水泥的滲漏與椎體病變類型、手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗以及術(shù)中操作等因素相關(guān)。3D打印出等比例的傷椎模型，方便手術(shù)醫(yī)師術(shù)前更加立體地觀察傷椎損傷程度及皮質(zhì)破壞情況，并反復(fù)進(jìn)行穿刺演練，在手術(shù)開展時可準(zhǔn)確進(jìn)行穿刺，避開容易發(fā)生骨水泥滲漏的部位，降低骨水泥滲漏發(fā)生率，從而縮短手術(shù)時間，減輕對患者的醫(yī)源性傷害。本研究中, 3D打印組手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)及骨水泥滲透率均優(yōu)于非打印組，分析原因為3D打印術(shù)前規(guī)劃可模擬手術(shù)測得的穿刺針頭尾傾和內(nèi)傾角度以指導(dǎo)實際手術(shù)操作，有效避開傷椎骨皮質(zhì)破壞區(qū)或防止骨水泥的滲漏。

綜上所述, 3D打印輔助PVP聯(lián)合體位復(fù)位治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折效果顯著，可減少術(shù)中透視次數(shù)，縮短手術(shù)時間，減少骨水泥滲漏，恢復(fù)傷椎高度。