楊潔，侯杉杉，趙立崢，王雨桐

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是一種孕期常見的內分泌系統(tǒng)疾病，表現(xiàn)為孕前糖代謝正常，孕期才出現(xiàn)的糖尿病。研究顯示GDM合并巨大兒的發(fā)生率高達25%～42%［1］。臨床工作十分重視對GDM孕婦進行飲食和運動等生活方式的調整，相關研究亦提示生活方式調整可以減少GDM產婦娩出巨大兒的概率［2］。但近年研究發(fā)現(xiàn)雖然GDM孕婦血糖控制滿意，但巨大兒發(fā)生率并未有明顯下降［3］。因此，新生兒出生體質量與孕期血脂關系的研究受到了越來越多學者的重視。本研究采用回顧性隊列研究的方法，分析GDM與孕晚期糖脂水平、巨大兒的關系，以期為更好地管理GDM孕婦、保證孕產婦生命安全、降低巨大兒發(fā)生率提供有價值的臨床參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 依托于北京市通州區(qū)婦幼保健院電子信息系統(tǒng)，回顧性收集2014—2018年在本院足月分娩的16 134例孕婦為研究對象。

納入標準：（1）孕婦年齡≥18歲，分娩孕周為37～41周；（2）單胎活產；（3）在通州區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立圍生期檔案，孕期在本院規(guī)律產檢、住院分娩，臨床病歷資料及孕晚期糖脂檢測指標完整。

排除標準：（1）分娩后證實存在臍帶或胎盤異常等可能影響胎兒生長發(fā)育的情況，如球拍狀胎盤、副胎盤、帆狀胎盤、胎盤植入、臍帶扭轉、臍動脈畸形等；（2）有高血壓、慢性乙型病毒性肝炎、甲狀腺疾病、糖尿病等易引起糖、脂代謝異常的既往疾病史；（3）服用某種可能導致孕婦體內糖、脂代謝紊亂的藥物；（4）本次孕前患有甲狀腺疾病及心、肝、腎疾病等；（5）出現(xiàn)除糖尿病外的嚴重孕期合并癥或并發(fā)癥，如孕期高血壓疾病、孕期中重度貧血、器質性心臟病等。

1.2 研究方法 采集電子信息系統(tǒng)中孕婦相關信息。

1.2.1 資料包括 （1）基本資料：年齡、孕次、產次、身高、民族、文化程度；（2）孕婦孕期體質量：孕前體質量、分娩前體質量。孕前體質量來源于產前檢查初診時問診記錄，分娩前體質量來源于分娩前記錄體質量（病歷體溫單記錄體質量）。孕期增重=分娩前體質量-孕前體質量。孕前體質指數(shù)（BMI）可通過孕婦身高及孕前體質量計算，即BMI（kg/m2）=體質量（kg）/身高2（m2）；（3）產前檢查信息：核實末次月經、產檢日期、產檢孕周及孕28周后血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低高度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FBG）；（4）分娩結局：包括分娩孕周、新生兒性別和新生兒出生體質量。

1.2.2 分組情況及診斷標準 將孕期診斷為GDM的孕婦作為GDM組，未診斷為GDM的孕婦作為非GDM組。GDM診斷標準：根據美國糖尿病學會制定的相關標準［4］，口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）達到以下任意一項時即可診斷為GDM：FBG≥5.1 mmol/L，餐后1 h血糖≥10.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥8.5 mmol/L。

根據GDM與巨大兒的發(fā)生情況進一步分亞組：娩出巨大兒的GDM產婦為GM亞組，娩出非巨大兒的GDM產婦為GN亞組；娩出巨大兒的非GDM產婦為NM亞組，娩出非巨大兒的非GDM產婦為NN亞組。

新生兒出生體質量≥4 000 g為巨大兒，2 500 g≤新生兒出生體質量＜4 000 g為正常體質量兒。

根據中國成年人分類標準［5］將孕前BMI分為消瘦（BMI＜18.5 kg/m2）、正常（18.5 kg/m2≤ BMI＜24.0 kg/m2）、超 重（24.0 kg/m2≤ BMI＜28.0 kg/m2）、 肥 胖（BMI≥ 28.0 kg/m2）。

1.2.3 質量控制 研究前進行嚴格的研究設計，研究過程中依照納排標準嚴格篩選研究對象，雙人核對數(shù)據完整性及真實性，如有漏項或錯誤及時復檢、核對數(shù)據。對于血糖、血脂的多次檢測結果，本研究選擇妊娠28周后的第1次檢測結果進行分析。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；孕婦娩出巨大兒的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。雙側檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 GDM組與非GDM組基本資料比較 GDM組3 834例，非GDM組12 300例。GDM組與非GDM組在分娩年齡、是否為經產婦、文化程度、孕前BMI、是否為巨大兒、孕次、產次、配偶年齡、孕期增重、分娩孕周、新生兒出生體質量方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；GDM組與非GDM組民族、新生兒性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 GDM組與非GDM組基本資料比較Table 1 Comparison of the basic demographic information between GDM and non-GDM groups

2.2 GDM組與非GDM組孕晚期血脂指標、FBG及檢測孕周比較 兩組檢測孕周比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；GDM組孕晚期TG、FBG高于非GDM組，TC、HDL-C、LDL-C低于非GDM組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 GDM組與非GDM組孕晚期血脂指標、FBG及檢測孕周比較（±s）Table 2 Comparison of blood lipid indices，F(xiàn)BG and detection time between GDM and non-GDM groups in late pregnancy

表2 GDM組與非GDM組孕晚期血脂指標、FBG及檢測孕周比較（±s）Table 2 Comparison of blood lipid indices，F(xiàn)BG and detection time between GDM and non-GDM groups in late pregnancy

注：TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低高度脂蛋白膽固醇，F(xiàn)BG=空腹血糖

組別 例數(shù) TC（mmol/L） TG（mmol/L） HDL-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L） FBG（mmol/L） 檢測孕周（周）GDM 組 3 834 5.79±1.04 2.91±1.06 1.90±0.41 3.38±0.95 4.90±0.47 31.15±2.01非 GDM 組 12 300 5.98±1.02 2.69±0.97 2.01±0.42 3.56±0.94 4.50±0.36 31.18±1.76 t值 10.105 -11.629 15.199 10.563 -48.890 0.821 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.412

2.3 GM亞組、GN亞組、NM亞組、NN亞組孕晚期血脂指標、FBG比較 GM亞組411例，GN亞組3 423例，NM亞組898例，NN亞組11 402例。GM亞組、GN亞組、NM亞組、NN亞組孕晚期TC、TG、HDL-C、LDL-C、FBG比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。GN亞組孕晚期TG、FBG低于GM亞組，HDL-C高于GM亞組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；NM亞組孕晚期TC、HDL-C、LDL-C高于GM亞組，TG、FBG低于GM亞組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；NN亞組孕晚期TC、HDL-C、LDL-C高于GN亞組，TG、FBG低于GN亞組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；NN亞組孕晚期HDL-C高于NM亞組，TG、FBG低于NM亞組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 GM亞組、GN亞組、NM亞組、NN亞組孕晚期血脂指標、FBG比較（±s，mmol/L）Table 3 Comparison of mean levels of blood lipid indices and FBG in GM，GN，NM and NN subgroups in late pregnancy

表3 GM亞組、GN亞組、NM亞組、NN亞組孕晚期血脂指標、FBG比較（±s，mmol/L）Table 3 Comparison of mean levels of blood lipid indices and FBG in GM，GN，NM and NN subgroups in late pregnancy

注：GM亞組為娩出巨大兒的GDM產婦，GN亞組為娩出非巨大兒的GDM產婦，NM亞組為娩出巨大兒的非GDM產婦，NN亞組為娩出非巨大兒的非GDM產婦；與GN亞組比較，aP＜0.05；與NM亞組比較，bP＜0.05；與NN亞組比較，cP＜0.05

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2.4 孕婦娩出巨大兒影響因素的多因素Logistic回歸分析以孕婦是否娩出巨大兒為因變量，以GDM、分娩年齡、經產婦、文化程度、孕前BMI分類、孕次、產次、配偶年齡、孕期增重、分娩孕周及孕晚期血脂、血糖指標為自變量（賦值見表4）進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示GDM、孕前BMI分類、孕期增重、分娩孕周、孕晚期TC、孕晚期TG、孕晚期LDL-C、孕晚期FBG是孕婦娩出巨大兒的影響因素（P＜0.05），見表5。

表4 孕婦娩出巨大兒影響因素的多因素Logistic回歸分析賦值表Table 4 Assignment for factors potentially associated with the delivery of a baby with macrosomia analyzed using multivariate Logistic regression

表5 孕婦娩出巨大兒影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of factors potentially associated with the delivery of a baby with macrosomia

3 討論

3.1 GDM孕婦在糖代謝異常的同時還多伴有脂代謝異常 正常孕婦孕期廣泛存在胰島素抵抗。孕期空腹和進食后胰島素分泌量增加均較多，孕晚期24 h胰島素平均含量較孕前增加1倍，胰島素分泌第一相和第二相升高3.0～3.5倍［6］。孕期脂代謝活躍、母親體內血脂升高是胎兒生長發(fā)育所需的一種生理性機制［7］。GDM孕婦的胰島素抵抗可使體內胰升糖素水平升高，非酯化的脂肪酸進入肝臟的量增多，在肝糖原儲備充足的情況下，TG、TC增多。因此，在GDM發(fā)生發(fā)展過程中，糖代謝紊亂會影響脂質代謝，并在生理性高血脂的基礎上引起脂代謝紊亂［8］。本研究結果顯示，GDM組孕晚期TG、FBG高于非GDM組，TC、HDL-C、LDL-C低于非GDM組，與SIVAN等［9］研究成果一致，分析其原因是GDM患者孕晚期游離脂肪酸（free fatty acid，F(xiàn)FA）水平出現(xiàn)了明顯的上升，從而導致胰島素敏感性降低，而胰島素抵抗和脂代謝紊亂之間有著明顯的內在聯(lián)系，進一步加重了GDM患者脂代謝紊亂。

3.2 血糖和血脂兩方面影響著新生兒體質量，以TG為主已有研究表明，巨大兒的發(fā)生與孕產次、孕周、分娩前體質量等多種因素有關［10-12］。本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，GDM、孕前BMI分類、孕期增重、分娩孕周、孕晚期TC、孕晚期TG、孕晚期LDL-C、孕晚期FBG是孕婦娩出巨大兒的影響因素，與陳培紅等［13］研究結果一致。孕期脂代謝變化主要表現(xiàn)為TG、TC和載脂蛋白升高［6］。孕期母體會發(fā)生一系列生理變化，如隨著妊娠周數(shù)的增加激素水平也會發(fā)生改變，孕婦營養(yǎng)需求也會隨著孕期不同而不同，血脂也會在這些作用下發(fā)生改變［14］。在正常情況下，孕期也會經常出現(xiàn)血脂增高的現(xiàn)象，這和孕產婦體內雌性激素含量相關，除此之外還和孕期攝入的熱量有很大聯(lián)系，也是為胎兒生長做準備的正常生理反應。孕期母體吸收能力強，血脂水平也會相應增加［15］。孕晚期胎兒生長最迅速、胎體內儲存營養(yǎng)素最多、是孕婦代謝和組織增長的最高峰［16］。相對于未孕女性來說，孕婦體內TG、TC和LDL-C的提升均非常明顯，其中以TG增高最明顯［17］。

本研究結果顯示，孕晚期TG是孕婦娩出巨大兒的影響因素，TG升高會增加巨大兒的發(fā)生風險，其原因為：孕婦體內較高水平的TC、TG可以促進蛋白質的合成，減少脂肪分解，使脂肪和葡萄糖等營養(yǎng)物質在胎兒體內積累［18］。孕婦血脂水平主要以TG增加為主，而TG是機體儲存能量的主要形式，也是生物膜的重要組成因子，還是合成膽汁酸、類固醇激素及維生素D等生理活性物質的前體。母體中的TG不能直接通過胎盤，但可以被胎盤中的脂蛋白脂酶水解成FFA而穿過胎盤，而TG水平越高，透過胎盤進入胎兒體內的FFA越多，F(xiàn)FA可促進胰島素分泌和胰島細胞增殖，降低胰島素對葡萄糖的敏感性，導致胎兒胰島素抵抗增強。

此外，孕前應重點進行孕期體質量管理。本研究結果顯示，GDM組與非GDM組在分娩年齡、孕產次、孕前BMI等孕前因素間存在差異，這與相關學者的研究結果一致［19-23］。孕前BMI作為反映孕婦營養(yǎng)狀況的重要指標，不僅是GDM的獨立危險因素，也是影響新生兒體質量的重要因素。如果孕前即出現(xiàn)超重或肥胖，生活方式存在長期高熱量攝入，則胰島素抵抗和高胰島素血癥的發(fā)生率升高，繼而引發(fā)糖代謝和脂代謝異常［11］。本研究中，GDM組孕期增重低于非GDM組，這可能與GDM孕婦進行臨床干預、控制孕期體質量有關。

綜上所述，GDM對孕婦孕晚期糖脂水平有較大影響，且是孕婦娩出巨大兒的危險因素，因此臨床醫(yī)師需要關注女性孕期全程的生活方式，密切監(jiān)測不同時期糖脂水平，尤其是孕婦晚期TG、FBG等指標，從而有效預測巨大兒的發(fā)生，提前進行指導與干預，改善妊娠結局，保證母嬰健康。

本研究不足之處：

本研究缺乏孕期胰島素抵抗評價，在探討血脂與妊娠期糖尿?。℅DM）和巨大兒的因果關系方面存在一定欠缺，有待前瞻性研究進一步證實孕期血脂對母嬰的影響。

作者貢獻：楊潔進行文章的構思與設計、數(shù)據整理、統(tǒng)計學處理；趙立崢進行研究的實施與可行性分析；楊潔、趙立崢進行數(shù)據收集；楊潔、侯杉杉進行撰寫論文；楊潔、王雨桐進行論文修訂；侯杉杉進行文章整體質量控制及審校。

本文無利益沖突。