胡珊珊,劉君*,蔣盤華,孫趙娜,朱慶賢,付錦艷
對(duì)于哺乳期婦女而言,母乳喂養(yǎng)可以預(yù)防乳腺癌、卵巢癌和2型糖尿病,而母乳喂養(yǎng)的普及每年可以預(yù)防823 000例5歲以下兒童死亡和20 000例乳腺癌患者死亡;提升母乳喂養(yǎng)率具有長(zhǎng)遠(yuǎn)的健康和社會(huì)效益[1]。2016年Lancet報(bào)告[1]中低等收入國(guó)家母乳喂養(yǎng)率為37%,2013年我國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康監(jiān)測(cè)報(bào)告顯示嬰幼兒出生6個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率僅為20.7%[2],均低于世界衛(wèi)生組織提出的6個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率至少達(dá)到50%的目標(biāo)[3],亟需提升。產(chǎn)后泌乳Ⅱ期啟動(dòng)延遲(DOLⅡ)即產(chǎn)后72 h以后泌乳啟動(dòng)[4],其已被證實(shí)可提高早期母乳喂養(yǎng)停止率和縮短母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間,增加新生兒體質(zhì)量過(guò)多減輕及配方奶粉補(bǔ)充的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。因而,了解DOLⅡ發(fā)生現(xiàn)狀、甄別DOLⅡ的影響因素、制定有效的干預(yù)措施對(duì)于提高母乳喂養(yǎng)率至關(guān)重要。本文就DOLⅡ的發(fā)生率及影響因素進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),為相關(guān)研究及干預(yù)提供借鑒。
1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):提供DOLⅡ發(fā)生率及影響因素的原始研究;研究類型為觀察性研究;語(yǔ)種為中文或英文。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn):重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn);無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。
1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Web of Science、PubMed、EMBase、Cochrane Library、維普網(wǎng)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù),檢索時(shí)段為建庫(kù)至2020年8月;英文檢索式:(“Lactation Ⅱ”O(jiān)R“l(fā)actogenesis stage Ⅱ ”O(jiān)R“stage Ⅱ lactogenesis”O(jiān)R“Lactation initiation”O(jiān)R“Lactogenesis Ⅱ”O(jiān)R“Onset of Lactation”)AND(“factor*”O(jiān)R“risk factor*”O(jiān)R“protective factor*”);中文檢索式:(泌乳Ⅱ期OR泌乳二期OR泌乳啟動(dòng)OR泌乳發(fā)動(dòng))AND(因素OR相關(guān)因素OR影響因素OR危險(xiǎn)因素OR保護(hù)因素);通過(guò)主題詞與自由詞相結(jié)合方式,使用布爾運(yùn)算符AND和OR連接;同時(shí)對(duì)納入研究及相關(guān)研究參考文獻(xiàn)進(jìn)行梳理,提高查全率。
1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由兩名循證護(hù)理學(xué)的研究者嚴(yán)格按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取,包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、DOLⅡ發(fā)生人數(shù)、研究對(duì)象、研究設(shè)計(jì)、研究地點(diǎn)、影響因素等,最后結(jié)果交叉核對(duì);有分歧時(shí)通過(guò)討論確定。
1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 參照澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)對(duì)于描述性論文的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6],主要包括研究設(shè)計(jì)方案、研究過(guò)程質(zhì)控及研究結(jié)果分析3個(gè)方面共9條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn):(1)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)是否代表目標(biāo)人群;(2)樣本量的計(jì)算依據(jù);(3)抽樣方法是否恰當(dāng);(4)是否詳細(xì)描述了研究對(duì)象及研究地點(diǎn);(5)調(diào)查工具是否明確,有無(wú)應(yīng)答率、合格率等數(shù)據(jù),樣本中亞組應(yīng)答率是否相近等;(6)是否采用標(biāo)準(zhǔn)可信的評(píng)價(jià)方法;(7)資料分析方法是否恰當(dāng);(8)數(shù)據(jù)分析是否正確;(9)應(yīng)答率是否足夠,處理低應(yīng)答率方法是否恰當(dāng)?shù)取?名研究者獨(dú)立完成質(zhì)量評(píng)價(jià)后,對(duì)結(jié)果進(jìn)行討論并達(dá)成共識(shí)。將文獻(xiàn)質(zhì)量分為A、B、C級(jí),A級(jí):完全滿足以上9條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生偏倚的可能性較小,可信度高,沒(méi)有嚴(yán)重影響研究結(jié)果的因素;B級(jí):滿足6條或以上的標(biāo)準(zhǔn)為部分滿足,即發(fā)生偏倚的可能性為中度,研究結(jié)果有一些不確定因素;C級(jí):3條或以上的標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足即發(fā)生偏倚的可能性為高度,可信度低,存在嚴(yán)重影響研究結(jié)果的因素。本研究不納入C級(jí)文獻(xiàn)。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分析納入研究人群特征及研究方法學(xué),若人群特征和/或研究方法學(xué)存在差異,行描述性分析;反之采用Q檢驗(yàn)和I2值對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行定量分析,若各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P≥0.1,I2<50%)采用固定效應(yīng)模型,反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。使用Egger線性回歸分析確定發(fā)表偏倚。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn),共納入26篇文獻(xiàn)[7-32],其中中文 11 篇[12,16-19,23-26,30-31],英文 15 篇[7-11,13-15,20-22,27-29,32];25 篇文獻(xiàn)[7-8,10-32]用于 Meta 分析,文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1,文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。
表1 納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Table 1 Basic characteristics and methodological quality evaluation results of the included studies
圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow diagram of studies selection
2.2 結(jié)果分析
2.2.1 DOLⅡ發(fā)生情況 基于報(bào)告DOLⅡ發(fā)生率的25篇文獻(xiàn)[7-26,28-32]進(jìn)行Meta分析,共涉及30 418名產(chǎn)婦。25篇文獻(xiàn)存在異質(zhì)性(I2=98.7%,P<0.000 1),采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,DOLⅡ發(fā)生率為26%〔95%CI(21%,30%)〕,見(jiàn)圖2。經(jīng)敏感性分析,逐一剔除納入研究進(jìn)行效應(yīng)量合并及選擇固定效應(yīng)模型合并數(shù)據(jù),獲得的DOLⅡ發(fā)生率值無(wú)顯著變化。Egger線性回歸分析結(jié)果顯示:t=-1.35,P=0.191,可認(rèn)為無(wú)發(fā)表偏倚。
圖2 DOLⅡ發(fā)生率的森林圖Figure 2 Forest plot of the incidence of DOLⅡ
2.2.2 DOLⅡ的影響因素
2.2.2.1 Meta分析 對(duì)可以進(jìn)行數(shù)據(jù)合并的10個(gè)指標(biāo)進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示,初產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、妊娠期糖尿病、注射胰島素、孕前超重或肥胖、焦慮、抑郁、開(kāi)奶時(shí)間晚是DOLⅡ的危險(xiǎn)因素(P<0.05);年齡、新生兒出生體質(zhì)量>3 600 g對(duì)DOLⅡ的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。
表2 DOLⅡ影響因素的Meta分析結(jié)果Table 2 Meta-analysis results of the influencing factors of DOLⅡ
2.2.2.2 描述性分析 有研究認(rèn)為緊急剖宮產(chǎn)[7]及夜間剖宮產(chǎn)[27]對(duì)泌乳的不利影響大于擇期剖宮產(chǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)孕前消瘦[16]和產(chǎn)后體質(zhì)指數(shù)較大[28]也是DOLⅡ的風(fēng)險(xiǎn)因素。2項(xiàng)研究[12,21]發(fā)現(xiàn)孕期體質(zhì)量增加過(guò)多是危險(xiǎn)因素,李潤(rùn)等[16]研究認(rèn)為孕前超重或肥胖且孕期增重過(guò)多是DOLⅡ的危險(xiǎn)因素。HAILE等[20]研究認(rèn)為孕期體重增加過(guò)多與種族存在交互作用,但TAO等[22]研究未發(fā)現(xiàn)其對(duì)泌乳啟動(dòng)的影響。另外,第二產(chǎn)程>1 h[8]、產(chǎn)后0~3 d無(wú)乳頭不適[13]、乳頭扁平或內(nèi)翻[8]、使用鎮(zhèn)痛藥物[14]、麻醉方式[23]、睡眠情況[25,29]、妊娠期高血壓[25]、產(chǎn)后水腫[13]、產(chǎn)后疲乏[23]、飲酒[32]也是其影響因素。1項(xiàng)研究[12]調(diào)查了孕期應(yīng)激生活事件對(duì)泌乳的影響,發(fā)現(xiàn)孕早期應(yīng)激生活事件暴露是DOLⅡ的危險(xiǎn)因素,孕中期和孕晚期應(yīng)激生活事件暴露對(duì)DOLⅡ的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)于職業(yè)、居住地、教育程度、孕周等變量均有不同報(bào)道[12,17-18,28,30-32]。HUANG 等[28]研究結(jié)果顯示嬰兒出生體質(zhì)量較重影響產(chǎn)婦的泌乳啟動(dòng),但也有研究[19,31]結(jié)果并不支持嬰兒出生體質(zhì)量對(duì)DOLⅡ有影響。2項(xiàng)研究[13,17]認(rèn)為產(chǎn)后24 h或24~48 h嬰兒有效吸吮>2次是泌乳啟動(dòng)的保護(hù)因素,也有研究認(rèn)為嬰兒吸吮姿勢(shì)[23]、早產(chǎn)[31]也是其影響因素。MATIAS等[15]研究認(rèn)為醫(yī)院內(nèi)母乳喂養(yǎng)充足至關(guān)重要。姜珊等[18]認(rèn)為孕期接受母乳喂養(yǎng)教育是泌乳啟動(dòng)的保護(hù)因素。
本研究嚴(yán)格按照系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法計(jì)算出產(chǎn)婦DOLⅡ的發(fā)生率為26%〔95%CI(21%,30%)〕,提示相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該重視DOLⅡ問(wèn)題,需構(gòu)建有效的預(yù)防干預(yù)措施以降低DOLⅡ發(fā)生率及減輕其對(duì)母乳喂養(yǎng)的負(fù)面影響。
DOLⅡ的影響因素:產(chǎn)婦因素可能包括初產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、妊娠期糖尿病、母親孕前體質(zhì)指數(shù)、孕期體質(zhì)量增加過(guò)多、妊娠期糖尿病及使用胰島素、使用鎮(zhèn)痛藥物、睡眠情況、抑郁、焦慮、妊娠期高血壓、乳頭扁平或內(nèi)翻、產(chǎn)后疲乏、飲酒、孕早期應(yīng)激生活事件暴露等;嬰兒因素可能包括嬰兒出生體質(zhì)量、嬰兒吸吮姿勢(shì)、早產(chǎn)、吸吮頻率、添加配方奶粉等;社會(huì)因素可能包括開(kāi)奶時(shí)間、孕期接受母乳喂養(yǎng)教育、醫(yī)院內(nèi)母乳喂養(yǎng)支持。本研究Meta分析結(jié)果顯示剖宮產(chǎn)和開(kāi)奶時(shí)間較晚是DOLⅡ的危險(xiǎn)因素,研究認(rèn)為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦可能因?yàn)樾g(shù)后疼痛導(dǎo)致早開(kāi)奶延遲及激素水平等導(dǎo)致DOLⅡ[30]。一項(xiàng)涵蓋51個(gè)國(guó)家的研究指出,剖宮產(chǎn)新生兒早開(kāi)奶率明顯較低,剖宮產(chǎn)嬰兒中只有19%在出生后1 h內(nèi)得到母乳喂養(yǎng),順產(chǎn)嬰兒中39%得到母乳喂養(yǎng);同時(shí),分娩后獲得保健服務(wù)可以提升43%的早開(kāi)奶率,提示控制剖宮產(chǎn)率的必要性和分娩后母乳喂養(yǎng)支持的重要性[33]。同時(shí),本研究結(jié)果顯示初產(chǎn)是DOLⅡ的危險(xiǎn)因素,可能是由于經(jīng)產(chǎn)婦經(jīng)歷哺乳期的泌乳素高峰、長(zhǎng)期上調(diào)乳腺內(nèi)泌乳素受體,從而增加了泌乳素的敏感性和有效性[13],降低了DOLⅡ的風(fēng)險(xiǎn)。本研究Meta分析結(jié)果顯示孕前超重或肥胖、妊娠期糖尿病及胰島素治療是DOLⅡ的危險(xiǎn)因素,妊娠期糖尿病阻礙泌乳Ⅱ期啟動(dòng)的原因可能是由于糖代謝異常[34],提示合理膳食和體育鍛煉等生活方式管理具有積極作用。研究顯示孕早期應(yīng)激生活事件暴露、焦慮、抑郁等可能較易引發(fā)DOLⅡ,可能是應(yīng)激和心理壓力等抑制了泌乳素和催產(chǎn)素的分泌[7],提示應(yīng)提高孕產(chǎn)婦社會(huì)支持以降低其應(yīng)激和心理壓力,但相關(guān)研究較少,仍需進(jìn)一步探索。本研究未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦年齡及新生兒出生體質(zhì)量對(duì)DOLⅡ的影響,有研究認(rèn)為年齡較大產(chǎn)婦體內(nèi)激素水平較低,泌乳啟動(dòng)較晚[19];經(jīng)產(chǎn)婦年齡較大、乳腺泌乳素受體較高,從而導(dǎo)致泌乳啟動(dòng)較早[13]。研究認(rèn)為新生兒出生體質(zhì)量較高,產(chǎn)程較長(zhǎng)導(dǎo)致產(chǎn)婦疲乏而造成泌乳啟動(dòng)延遲[8];也有研究認(rèn)為出生體質(zhì)量較高新生兒母乳吸吮力較強(qiáng),會(huì)促進(jìn)乳汁的排出和泌乳素的釋放,利于泌乳啟動(dòng)[13,31]。因而,產(chǎn)婦年齡及新生兒出生體質(zhì)量對(duì)于泌乳的影響需進(jìn)一步研究。聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)和世界衛(wèi)生組織2018年的一份報(bào)告稱,出生1 h內(nèi)開(kāi)奶和增加新生兒有效吸吮率可以促進(jìn)泌乳啟動(dòng),然而,據(jù)估算全球有7 800萬(wàn)(約3/5)新生兒在出生后1 h內(nèi)未能得到母乳喂養(yǎng),其中東亞和太平洋地區(qū)最低,僅為32%;添加配方奶粉會(huì)使嬰兒吸吮頻率下降并導(dǎo)致DOLⅡ,提示醫(yī)院內(nèi)母乳喂養(yǎng)支持及在孕產(chǎn)婦及家庭成員間進(jìn)行母乳喂養(yǎng)教育極具重要性[35]。提升母乳喂養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的質(zhì)量及內(nèi)涵可能是有效預(yù)防降低DOLⅡ的方法,這也需要政策支持和相關(guān)人員的重視。
本研究納入的文獻(xiàn)具有較高的異質(zhì)性,可能與研究對(duì)象、研究地區(qū)、研究的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)及研究方法等差異有關(guān)。目前相關(guān)研究不多,起步較晚,大部分研究多關(guān)注DOLⅡ的某些較為核心的影響因素,缺乏較為整體、全面的探索,且大多數(shù)影響因素有不同的評(píng)價(jià),因果關(guān)系仍需探討。另外,對(duì)孕期接受母乳喂養(yǎng)教育、醫(yī)院內(nèi)母乳喂養(yǎng)支持等影響因素的探索具有較為重要的啟示作用,但相關(guān)研究數(shù)量少,說(shuō)服力較弱,需進(jìn)一步開(kāi)展研究驗(yàn)證其作用。同時(shí),多數(shù)研究人群為正常孕產(chǎn)婦,較少涉及特殊孕產(chǎn)婦如雙胎、急危重癥產(chǎn)婦等。后續(xù)可開(kāi)展高質(zhì)量的縱向研究,多關(guān)注特殊孕產(chǎn)婦,以全面探索、深入了解DOLⅡ現(xiàn)狀和分析其影響因素。
作者貢獻(xiàn):胡珊珊、劉君進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì),結(jié)果的分析與解釋,論文的修訂,負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校;蔣盤華、付錦艷進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析;孫趙娜、朱慶賢進(jìn)行數(shù)據(jù)收集及整理;胡珊珊進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理;劉君對(duì)文章整體負(fù)責(zé),監(jiān)督管理。
本文無(wú)利益沖突。