夏 燁 王鵬琴

（1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110032；2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032）

腦卒中患者之所以發(fā)生吞咽功能障礙的可能性高，是因?yàn)槟X卒中患者雙側(cè)皮質(zhì)腦干束傳導(dǎo)受損導(dǎo)致假性球麻痹，使得患者出現(xiàn)進(jìn)食飲水嗆咳、吞咽困難等臨床表現(xiàn)。腦卒中合并吞咽障礙患者因無(wú)法完成一個(gè)完整的吞咽動(dòng)作，因進(jìn)食不足而引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥，進(jìn)一步影響患者的預(yù)后[1-2]。目前臨床上十分注重對(duì)腦卒中合并吞咽障礙患者開(kāi)展積極的康復(fù)訓(xùn)練，但是針對(duì)部分吞咽障礙過(guò)于嚴(yán)重的患者而言，單純采用康復(fù)訓(xùn)練仍然無(wú)法獲得滿意的效果[3]。本次研究重點(diǎn)探究對(duì)于腦卒中合并吞咽障礙患者在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合眼針治療的有效性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年9月至2020年12月來(lái)我院就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)并予以排除標(biāo)準(zhǔn)剔除的患者，根據(jù)樣本量計(jì)算公式，結(jié)合20%失訪率，擬納入患者共90例。隨機(jī)數(shù)字表法分組，每組45例，對(duì)照組男性25例，女性20例，年齡58～79歲，平均年齡（67.35±4.23）歲；疾病類(lèi)型：腦出血22例，腦梗死23例；吞咽功能：Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)18例，Ⅴ級(jí)8例。觀察組男性21例，女性24例，年齡59～83歲，平均年齡（67.52±4.29）歲；疾病類(lèi)型：腦出血28例，腦梗死17例；吞咽功能：Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ級(jí)17例，Ⅴ級(jí)4例。兩組患者的年齡、疾病類(lèi)型、病程、性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合全國(guó)第四次腦血管病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：第1次發(fā)??；合并吞咽功能障礙；患者意識(shí)清楚；患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因?qū)е碌耐萄收系K者；合并肝腎系統(tǒng)疾病者；合并精神障礙者。

1.3 方法 對(duì)照組：接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，其中包括肢體訓(xùn)練和吞咽功能訓(xùn)練。吞咽訓(xùn)練：①口腔周?chē)∪庥?xùn)練：在訓(xùn)練前告知患者進(jìn)行口腔肌肉的訓(xùn)練，能夠在一定程度上改善吞咽障礙的嚴(yán)重程度，通過(guò)播放視頻的方式告知患者具體的訓(xùn)練動(dòng)作，指導(dǎo)患者在進(jìn)行舌肌鍛煉的過(guò)程中掌握訓(xùn)練的要領(lǐng)。②開(kāi)展下頜開(kāi)合訓(xùn)練，通過(guò)振動(dòng)牽拉下頜的方式改善咬肌緊張度。③咳嗽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者調(diào)整為坐位或者立位，指導(dǎo)患者快速深呼吸后屏氣幾秒鐘，再?gòu)埧谟昧人?，咳嗽時(shí)注意收縮腹肌。④冰棉簽刺激，操作人員先準(zhǔn)備好適量的冰水以及醫(yī)用棉簽，用棉簽蘸取冰水，并直接與患者的咽部進(jìn)行接觸，通過(guò)這種冰水的刺激誘發(fā)患者咽喉出現(xiàn)反射。⑤Mendelsohn訓(xùn)練法：讓患者在訓(xùn)練之前告知患者，在發(fā)生吞咽動(dòng)作時(shí)停止并保持咽喉部上提，維持3～5 s后停頓1 s，再繼續(xù)重復(fù)上述操作。⑥咽喉部閉鎖能力訓(xùn)練：讓患者先輕輕張開(kāi)嘴，然后再閉上，讓口腔內(nèi)充滿氣體再緩慢勻速的將口腔內(nèi)的氣體呼出。⑦直接進(jìn)食訓(xùn)練：對(duì)于吞咽障礙不是重度的患者鼓勵(lì)患者進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練，告知患者大概的練習(xí)流程，利用這種方式讓患者能夠明確訓(xùn)練的大致過(guò)程，然后告知患者要求患者家屬陪同在一旁，選擇流質(zhì)食物進(jìn)行訓(xùn)練，在訓(xùn)練的過(guò)程中要注意保持自己的專(zhuān)注力與注意力，盡可能在安靜的環(huán)境中進(jìn)行訓(xùn)練，有效避免因分神出現(xiàn)嗆咳。每次進(jìn)食訓(xùn)練時(shí)間控制在40～50 min，每日訓(xùn)練1次，連續(xù)訓(xùn)練5 d后間隔2 d再進(jìn)行連續(xù)5 d訓(xùn)練，共接受3輪訓(xùn)練。觀察組：在對(duì)照組康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上結(jié)合眼針治療。方法：患者取臥位，操作者囑患者閉合雙眼，選擇患者的肝區(qū)、腎區(qū)、上焦區(qū)，右手持毫針采用眶外平斜刺法快速刺入穴區(qū)內(nèi)，再輕刮針柄10 s增強(qiáng)針感，每次留針10～15 min，拔針時(shí)要緊壓針口，避免出血。每日治療1次，連續(xù)治療6 d后間隔1 d再進(jìn)行連續(xù)6 d治療，共治療3輪。

1.4 觀察指標(biāo) 洼田飲水試驗(yàn)[4]進(jìn)行評(píng)估兩組患者吞咽功能，采用5級(jí)評(píng)分法，分值越高表示障礙越嚴(yán)重。療效標(biāo)準(zhǔn)[4]：分為治愈（吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí)）、有效（吞咽障礙改善明顯，飲水試驗(yàn)評(píng)定2級(jí)，若未達(dá)到2級(jí)，但較治療之前提高1級(jí)或1級(jí)以上）、無(wú)效（吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗(yàn)評(píng)定3級(jí)以上）3個(gè)級(jí)別。總有效率=（治愈例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。使用吞咽特異性生活質(zhì)量量表（Swallowing-Related Quality of Life，SWAL-QOL）[5]評(píng)估患者的生活質(zhì)量，計(jì)算得分，患者的得分越高，表示其生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文數(shù)據(jù)使用SPSS20.0軟件進(jìn)行處理與分析，計(jì)量資料（洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、SWAL-QOL評(píng)分等）、計(jì)數(shù)資料（吞咽功能康復(fù)情況等）分別用（）、（n，%）表示，采用t、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較 兩組患者治療前的洼田飲水評(píng)分比較無(wú)差異（P＞0.05）；治療后，觀察組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分低于治療前及對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者洼田飲水評(píng)分比較（分，）

表1 兩組患者洼田飲水評(píng)分比較（分，）

2.2 兩組吞咽功能康復(fù)情況比較 觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者吞咽功能康復(fù)情況比較

2.3 兩組SWAL-QOL評(píng)分比較 治療后，觀察組SWAL-QOL評(píng)分高于治療前及對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者SWAL-QOL評(píng)分比較（分，）

表3 兩組患者SWAL-QOL評(píng)分比較（分，）

3 討 論

腦卒中患者合并吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致患者的生理和心理健康受到影響[6-7]。在生理方面而言，由于吞咽功能減退，導(dǎo)致發(fā)生誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞窒息以及脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等均有緊密關(guān)聯(lián)，嚴(yán)重可發(fā)展為肺炎[8]。吞咽涉及皮質(zhì)及皮質(zhì)下、腦干兩級(jí)中樞，發(fā)生腦卒中時(shí)會(huì)導(dǎo)致球麻痹和假性球麻痹的發(fā)生而引起吞咽障礙?；颊邥?huì)出現(xiàn)流涎、低頭明顯、飲水嗆咳、進(jìn)食時(shí)發(fā)生哽噎、吞咽后口腔食物殘留、頻繁的清嗓動(dòng)作、說(shuō)話聲音沙啞、隱性誤吸等臨床表現(xiàn)。

從中醫(yī)角度而言，腦卒中合并吞咽障礙屬于“喉痹”的范疇，咽喉舌本失職，進(jìn)而出現(xiàn)吞咽障礙[9-10]。因此在治療時(shí)，需要注重活血調(diào)氣、活絡(luò)通經(jīng)。結(jié)合經(jīng)絡(luò)與眼之間的內(nèi)在聯(lián)系，通過(guò)采用眼針進(jìn)行治療，旨在補(bǔ)肝腎，行氣血[11]。通過(guò)對(duì)上述穴位進(jìn)行針灸治療，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣血，補(bǔ)益肝腎的功效。在對(duì)腦卒中合并吞咽障礙患者進(jìn)行眼針治療的過(guò)程中，使用眶外平斜刺法進(jìn)行針刺，并通過(guò)輕刮針柄，進(jìn)一步發(fā)揮出行氣血通經(jīng)絡(luò)的作用[12]。臨床已有研究[13]顯示，通過(guò)對(duì)腦卒中合并吞咽障礙患者采用眼針治療，可調(diào)節(jié)腦卒中患者后缺血性腦梗死區(qū)內(nèi)組織中絡(luò)氨酸激酶受體、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)水平，對(duì)修復(fù)腦組織有一定的幫助。另外通過(guò)針刺眼眶周?chē)ㄎ豢芍厮芎托迯?fù)腦部微小血管，發(fā)揮出更加滿意的治療效果[14]。在本次研究中，觀察組患者接受康復(fù)訓(xùn)練加眼針治療的方式，比單純采用康復(fù)訓(xùn)練的對(duì)照組患者治療效果、生活質(zhì)量均有更加明顯的改善。通過(guò)眼針治療聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練，實(shí)現(xiàn)對(duì)眼部進(jìn)行有效刺激并刺激迷走神經(jīng)支配區(qū)域的功能，重新構(gòu)建起皮質(zhì)與皮質(zhì)下之間的信息聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)重新建立神經(jīng)回路的作用，這對(duì)于改善患者的吞咽功能有重要幫助。

綜上所述，對(duì)于腦卒中合并吞咽功能障礙的患者采用康復(fù)訓(xùn)練＋眼針治療，可獲得更加滿意的療效，對(duì)改善患者生活質(zhì)量有重要幫助。