魯 杰 廖細(xì)梅

（孝感市社會(huì)福利和醫(yī)療康復(fù)中心精神科，湖北 孝感 432000）

醫(yī)療糾紛指的是在醫(yī)療服務(wù)期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者間所發(fā)生的各種矛盾總稱。精神科是醫(yī)院必不可少的科室之一，與其他科室相比，其治療方法及管理模式均有一定差異性，如不留陪護(hù)、封閉式管理等，加之精神科所接收的患者因受病癥特殊性的影響，從而在一定程度上提高了醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生率[1]。醫(yī)療糾紛的發(fā)生嚴(yán)重影響醫(yī)患關(guān)系，從而給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來一定的經(jīng)濟(jì)損失，甚至影響醫(yī)院的聲譽(yù)。本研究旨在探析精神科醫(yī)療糾紛常見原因及防范措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究時(shí)間為2005年1月至2019年4月。其中，2005年1月至2014年6月我院精神科在未開展相關(guān)防范措施前的醫(yī)療糾紛事件有20例，男13例，女7例；年齡19～59歲，平均（36.64±2.32）歲；有16例死亡。2014年7月至2019年4月我院精神科在開展相關(guān)防范措施后的醫(yī)療糾紛事件有8例，男4例，女4例；年齡21～68歲，平均（46.45±2.43）歲；有5例死亡。

1.2 方法 以回顧性調(diào)查的方式，根據(jù)投訴對(duì)象與發(fā)生投訴原因開展統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察分析干預(yù)前后意外事件和責(zé)任心不強(qiáng)、診療技術(shù)和服務(wù)態(tài)度不滿意及費(fèi)用不合理等醫(yī)療糾紛原因類型發(fā)生率，以及對(duì)防范措施的制訂。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療糾紛原因分類 干預(yù)前意外事件和責(zé)任心不強(qiáng)、診療技術(shù)和服務(wù)態(tài)度不滿意及費(fèi)用不合理等醫(yī)療糾紛原因類型發(fā)生率均高于干預(yù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 醫(yī)療糾紛原因分類[n（%）]

2.2 防范措施 經(jīng)對(duì)上述醫(yī)療糾紛原因類型的歸納整理，將醫(yī)療糾紛發(fā)生原因闡明，并從強(qiáng)化法律意識(shí)、責(zé)任心、相關(guān)專業(yè)技能及知識(shí)學(xué)習(xí)、服務(wù)態(tài)度、各項(xiàng)告知工作和相關(guān)科室安全措施完善等方面開展防范措施。

3 討 論

3.1 精神科發(fā)生醫(yī)療糾紛的原因

3.1.1 患者因素 ①從社會(huì)因素角度分析，因新聞媒體的參與，在一定程度上壯大了醫(yī)療隊(duì)伍和其影響力，當(dāng)發(fā)生糾紛時(shí)患者不愿走法律程序，這在一定程度上提高了醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。從患者及其家屬角度分析，部分患者家屬認(rèn)為，把患者交給醫(yī)院，醫(yī)院便成為事實(shí)上的監(jiān)護(hù)人，一旦有傷人、自殺和逃跑等問題出現(xiàn)，醫(yī)院需全權(quán)負(fù)責(zé)，從而易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛情況發(fā)生。②從病癥本身因素分析，部分患者因受妄想幻覺支配以及對(duì)自身病癥無自知力而發(fā)生跳樓情況，或部分患者由于抑郁情緒而自殺，部分患者由于服用抗精神病藥物而發(fā)生猝死。

3.1.2 醫(yī)院因素 ①因缺乏責(zé)任心而導(dǎo)致糾紛情況發(fā)生。由于當(dāng)班護(hù)士缺乏對(duì)患者病情的了解，或巡視工作開展不及時(shí)，導(dǎo)致患者晚上自殺。部分患者在保護(hù)性約束時(shí)，自行解開約束帶自縊而死；部分患者則因外出活動(dòng)時(shí)護(hù)士未對(duì)患者認(rèn)真看管而走失。②服務(wù)態(tài)度不佳，因未能詳細(xì)告知或服務(wù)態(tài)度較差而引發(fā)醫(yī)療糾紛事件。③診療技術(shù)原因：部分醫(yī)療糾紛情況的發(fā)生是由于診療技術(shù)存在問題而導(dǎo)致，包括藥物未能進(jìn)行及時(shí)調(diào)整、診斷不明確等，未能全面評(píng)估患者的病情，未向上級(jí)醫(yī)師及時(shí)請(qǐng)示會(huì)診[2]。④由于不合理收費(fèi)而導(dǎo)致的糾紛：住院費(fèi)用與患者切身利益具有一定關(guān)聯(lián)性，其也是患者和其家屬重點(diǎn)關(guān)心的問題?；颊呒覍偻对V醫(yī)師開具不必要的檢查項(xiàng)目，未進(jìn)行心理治療便收費(fèi)，患者家屬不理解對(duì)各種評(píng)定量表的收費(fèi)制度。⑤醫(yī)院設(shè)施問題：部分患者跳樓主要是由于安全設(shè)施不到位所致，或者窗戶護(hù)欄受損未能及時(shí)予以維修，以及未安裝防盜門等。

3.1.3 護(hù)理人員年齡因素 患者投訴醫(yī)療人員比例失衡，低年資醫(yī)護(hù)人員所占人數(shù)較多，其原因是由于低年齡醫(yī)療人員缺乏經(jīng)驗(yàn)，且醫(yī)療技術(shù)水平相對(duì)較差；部分醫(yī)療人員由于年齡因素，易與患者及其家屬發(fā)生沖突情況，從而提高醫(yī)療糾紛情況的發(fā)生率。

3.2 具體醫(yī)療質(zhì)量安全管理的開展

3.2.1 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高質(zhì)控意識(shí) ①定期開展專題培訓(xùn)：組織開展專題講座，包括《醫(yī)療質(zhì)量考核質(zhì)控分析會(huì)暨病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)》與《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等，要求全員參加。通過學(xué)習(xí)能進(jìn)一步了解質(zhì)控工作要求，在工作期間加強(qiáng)對(duì)照檢查，規(guī)范診療行為，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的提升具有重要的作用。各科室應(yīng)定期進(jìn)行課內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每日1次，要求“人人參與、人人知曉”質(zhì)控工作[3]。②健全三級(jí)質(zhì)控組織：三級(jí)質(zhì)控體系的構(gòu)成主要包括科室質(zhì)控小組、醫(yī)務(wù)科與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)，病區(qū)質(zhì)控小組由護(hù)士長和主任擔(dān)任組長，護(hù)士與醫(yī)師各1名任質(zhì)控員。每周科內(nèi)質(zhì)控員應(yīng)定期開展1次醫(yī)療質(zhì)量檢查，每個(gè)月醫(yī)務(wù)科進(jìn)行1次醫(yī)療質(zhì)量考核，做好痕跡管理工作，保證質(zhì)控工作落到實(shí)處。

3.2.2 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量 嚴(yán)格管理，堅(jiān)持以問題為導(dǎo)向，科室安全管理第一責(zé)任人由科主任擔(dān)任，不斷加強(qiáng)醫(yī)療核心制度的考核及落實(shí)。細(xì)化與修改《臨床醫(yī)療質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，保證考核的可行性、導(dǎo)向性與針對(duì)性。每個(gè)月三級(jí)質(zhì)控組織開展醫(yī)療質(zhì)量考核，以PDCA循環(huán)管理模式對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行分析，每個(gè)月通報(bào)1次，科主任在例會(huì)上向科室進(jìn)行反饋，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)原因認(rèn)真分析，并結(jié)合具體情況提出有效的整改措施，由醫(yī)務(wù)科予以追蹤評(píng)價(jià)。每個(gè)月進(jìn)行1次處方點(diǎn)評(píng)，綜合分析不合理處方、不合格處方與大處方，根據(jù)考核對(duì)結(jié)果進(jìn)行排名，并公示在醫(yī)師群，從而有效提高處方質(zhì)量[4]。加強(qiáng)醫(yī)療藥占比管理，各臨床科室應(yīng)在規(guī)定范圍內(nèi)有效控制門診、住院藥占比?？剖铱冃Э己藨?yīng)與藥占比考核結(jié)果、處方點(diǎn)評(píng)和醫(yī)療質(zhì)量考核相掛鉤。

3.2.3 多措并舉，保證醫(yī)療安全 ①嚴(yán)格執(zhí)行急危重日?qǐng)?bào)告制度，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。各臨床科室在日常工作中應(yīng)于第一時(shí)間向醫(yī)務(wù)科報(bào)送危重或疑難患者信息。對(duì)于危重患者，醫(yī)務(wù)科可予以跟蹤式管理，對(duì)診療經(jīng)過與患者病情進(jìn)行掌握，及時(shí)協(xié)調(diào)處理存在的問題與疑難病例，積極消除安全隱患，使醫(yī)療安全得到保障。②深入臨床，加強(qiáng)夜間值守力量。每周“中心”領(lǐng)導(dǎo)都要參加≥2次的臨床查房與交班工作，對(duì)臨床工作動(dòng)態(tài)全面掌握，為相關(guān)科室及時(shí)排憂解難。構(gòu)建4級(jí)值班制度，包括值班醫(yī)師和職能科室中層干部、行政總值班和住院總醫(yī)師，每日有住院總醫(yī)師和行政總值班醫(yī)師對(duì)病房巡查，每周科主任夜查房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患，確保醫(yī)療安全。③風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)加強(qiáng)，緊繃安全弦。由科主任擔(dān)任臨床科室安全管理第一責(zé)任人，時(shí)刻注意觀察患者病情的動(dòng)態(tài)變化，如果患者出現(xiàn)異常情況，應(yīng)積極組織院內(nèi)外專家會(huì)診。另外，醫(yī)院應(yīng)定期組織討論疑難病例的會(huì)議，對(duì)急危重和疑難患者的督導(dǎo)、管理與協(xié)調(diào)處理進(jìn)行加強(qiáng)，從而使醫(yī)療安全得到保證[5-6]。④醫(yī)療安全大檢查常態(tài)化，排除安全隱患。通過對(duì)《孝感市康復(fù)醫(yī)院醫(yī)療安全大檢查實(shí)施方案》的印發(fā)，各科室應(yīng)設(shè)專人開展科內(nèi)自查，醫(yī)務(wù)科開展了1次拉網(wǎng)式安全大檢查，對(duì)各臨床科室核心制度落實(shí)情況重點(diǎn)檢查，同時(shí)還檢查了抗精神病類藥品、急救藥品與急救器械的保管情況以及急救設(shè)備應(yīng)用情況，了解執(zhí)行急危重癥日?qǐng)?bào)告制度情況，以及危急值的落實(shí)和管理情況，設(shè)問題清單整理存在的問題，敦促相關(guān)科室立行立改，開展銷號(hào)管理，保證不留死角，使醫(yī)療安全得到保證。醫(yī)療安全大檢查的開展主要結(jié)合了醫(yī)療安全大檢查活動(dòng)小組季度檢查和科內(nèi)月自查，確保工作機(jī)制的開展更具長效性[7-8]。⑤大力推行臨床路徑管理，規(guī)范診療行為。進(jìn)一步促進(jìn)臨床路徑的開展，經(jīng)臨床路徑管理進(jìn)行規(guī)范。通過設(shè)立臨床路徑小組，做到分工明確，責(zé)任清晰，針對(duì)臨床路徑管理患者，應(yīng)將信息登記工作做好，同時(shí)每季度定期總結(jié)臨床路徑管理情況，將痕跡管理工作做好[9-11]。⑥加強(qiáng)“三基”考核，提升專業(yè)素質(zhì)。加強(qiáng)開展臨床醫(yī)師“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)工作，每個(gè)月考核1次，并做好痕跡管理工作。組織開展臨床醫(yī)師體格檢查技能考核活動(dòng)，目的在于強(qiáng)化臨床醫(yī)師基本功，加強(qiáng)臨床醫(yī)師能力建設(shè)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的提升具有重要作用[12-15]。

總而言之，經(jīng)對(duì)護(hù)理工作中存在的常見安全隱患問題進(jìn)行分析，提出相應(yīng)的防范措施與管理對(duì)策，從而能有效減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，同時(shí)還能使各種護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率降低，對(duì)護(hù)理質(zhì)量的提升具有重要作用。如果出現(xiàn)糾紛情況，建議馬上開展相應(yīng)措施，將矛盾問題設(shè)法化解，使患者的傷害及痛苦減輕；同時(shí)，還要將對(duì)患者和其家屬的思想工作做好，認(rèn)真調(diào)查并提出相應(yīng)的處理意見，便于維護(hù)雙方的合法權(quán)益。