潘光明

（吉林省敦化市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 敦化 133700）

有文獻(xiàn)[1]證實(shí)，對于6 h內(nèi)的急性前循環(huán)腦梗死患者采用血管內(nèi)機(jī)械取栓已成為國內(nèi)外的一線治療，對于超6 h時(shí)間窗的急性前循環(huán)腦梗死患者需要尋找一種積極有效的治療方法。最近，有報(bào)道[2-3]研究表明，對經(jīng)CT灌注成像或MR灌注成像證實(shí)存在缺血半暗帶的超時(shí)間窗腦梗死患者，應(yīng)用血管內(nèi)取栓治療證實(shí)是安全、有效的。但靜脈溶栓易引發(fā)出血，具有病死率高，再通率低的特點(diǎn)。本研究中我院采用機(jī)械取栓術(shù)治療超時(shí)間窗急性前循環(huán)腦梗死患者的臨床效果顯著，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法，將2016年1月至2019年10月敦化市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性前循環(huán)腦梗死患者64例為研究對象。按照取栓方式的不同，分為機(jī)械取栓組（32例）與靜脈溶栓組（32例）。機(jī)械取栓組男19例，女13例，年齡58～79歲，平均年齡（66.15±5.22）歲；靜脈溶栓組男18例，女14例，年齡59～80歲，平均年齡（66.77±5.67）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014）》[4]中的急性前循環(huán)腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②經(jīng)CT血管成像或磁共振血管成像證實(shí)為前循環(huán)大血管閉塞。③入院NIHSS評分＞6分。④年齡超過18歲。⑤同意行機(jī)械取栓治療并簽署知情同意書。⑥發(fā)病前改良Rankin量表（mRS）評分≤1分。⑦Alberta卒中項(xiàng)目早期CT（ASPECT）評分≥6分；⑧經(jīng)CT灌注成像證實(shí)存在缺血半暗帶或經(jīng)MR證實(shí)存在擴(kuò)散加權(quán)成像-液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)成像不匹配。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①CT或磁共振等影像學(xué)證實(shí)存在腦出血或者血管畸形。②急性后循環(huán)腦梗死。③采用動(dòng)脈溶栓、球囊擴(kuò)張或顱內(nèi)動(dòng)脈支架等非取栓裝置的其他血管內(nèi)治療。④合并嚴(yán)重多系統(tǒng)疾病或預(yù)期壽命小于1年。⑤近3個(gè)月內(nèi)有外傷史，近2周內(nèi)有較大創(chuàng)傷的手術(shù)史，近1周內(nèi)有口服過肝素、抗凝藥物者。

1.3 方法 于急診完成頭部CT血管成像或MR血管成像等影像學(xué)評估，以及CT灌注成像評估或MR證實(shí)存在擴(kuò)散加權(quán)成像-液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)成像不匹配。

1.3.1 靜脈溶栓組 行靜脈溶栓方案。在常規(guī)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上給予0.9 mg/kg阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG，S20160055），其中阿替普酶總用量的10%為靜脈靜脈注射，余90%劑量在1 h內(nèi)靜脈滴注完畢。在第1 h內(nèi)，每30 min進(jìn)行腦神經(jīng)功能評估；第2～24 h內(nèi)，每1 h評估1次腦神經(jīng)功能。若期間出現(xiàn)嘔吐、頭痛等立即停用溶栓藥物并行CT掃描，給予抗凝藥、抗血小板藥物，并增加測血壓次數(shù)。

1.3.2 機(jī)械取栓組 行右側(cè)股動(dòng)脈血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)。方法：首先，常規(guī)完成腦血管造影后行全身麻醉，應(yīng)用Sedingger技術(shù)由患者右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置入8F動(dòng)脈鞘，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下引入8F Guilding至動(dòng)脈病灶近心端，通過造影很好的顯示病灶血管的閉塞位置及程度。其次，使用微導(dǎo)絲將Rebar-18微導(dǎo)管支架輸送系統(tǒng)的導(dǎo)管頭端送至血管遠(yuǎn)端，造影將很好的顯示血栓的長度及遠(yuǎn)端代償情況等。最后，經(jīng)Rebar-18微導(dǎo)管送入取栓支架，進(jìn)行取栓，約3 min后緩慢撤回Rebar釋放支架至體外，評估血管開通情況。采用改良腦梗死溶栓（mTICI）分級評估血管再通情況，成功再通為mTICI＞2b或3級。若達(dá)不到要求，可再次栓1次，必要時(shí)需球囊擴(kuò)張，術(shù)后進(jìn)行抗小板治療。

1.4 觀察指標(biāo) 比較治療前、治療后24 h及出院時(shí)兩組NIHSS評分情況；采用mRS評分對患者術(shù)后3個(gè)月的臨床預(yù)后進(jìn)行評估，評估標(biāo)準(zhǔn)：mRS評分0～2分為預(yù)后良好，mRS評分3～6分為預(yù)后不良（其中6分為死亡）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)采用SPSS25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析與處理，且本文所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，計(jì)數(shù)資料通過組間行χ2檢驗(yàn)后用[n（%）]表示；計(jì)量資料通過組間行t檢驗(yàn)后用（）表示，P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 NIHSS評分情況 治療前兩組患者NIHSS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后24 h、出院時(shí)兩組患者NIHSS評分均下降，且機(jī)械取栓組明顯低于靜脈溶栓組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS評分情況（分，）

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS評分情況（分，）

2.2 預(yù)后情況 術(shù)后3個(gè)月，機(jī)械取栓組預(yù)后良好率、血管再通率明顯高于靜脈溶栓組，差異有顯著性（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者預(yù)后情況比較[n（%）]

3 討 論

眾所周知，急性缺血性腦梗死的治療原則是盡早將閉塞的血管開通，恢復(fù)腦供血，成功挽救缺血缺氧半暗帶組織，主要措施有靜脈溶栓、機(jī)械取栓等[4-6]。目前對于急性前循環(huán)腦梗死患者主要采用靜脈溶栓治療，但對于超時(shí)間窗的患者效果不佳，且易造成術(shù)后顱血出血。那么，如何對超時(shí)間窗患者盡快開通血管內(nèi)治療獲得缺血再灌注，挽救瀕死的腦組織仍是一個(gè)難點(diǎn)[7-8]。隨著神經(jīng)血管介入治療的廣泛應(yīng)用，本研究采取機(jī)械取栓術(shù)用于該類患者的治療，其血管再通率高，預(yù)后效果好。

本研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者NIHSS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后24 h、出院時(shí)機(jī)械取栓組患者NIHSS評分分別為（6.95±2.00）分、（3.01±0.07）分，明顯低于靜脈溶栓組的（8.63±2.03）分、（4.10±1.09）分，差異有顯著性（P＜0.05）。說明機(jī)械取栓術(shù)未增加患者的癥狀性顱內(nèi)出血及病死率，提高了患者的生活質(zhì)量。與劉忠錦等[9]報(bào)道相一致。術(shù)后3個(gè)月，機(jī)械取栓組預(yù)后良好率、血管再通率分別為62.50%、87.50%，明顯高于靜脈溶栓組的31.25%、65.62%，差異有顯著性（P＜0.05）。說明對于超時(shí)間窗急性前循環(huán)腦梗死患者，應(yīng)用機(jī)械取栓術(shù)3個(gè)月后的血管再通率、預(yù)后良好率均較高。其原因可能為該類患者存在缺血半暗帶，缺血半暗帶的存在提示患者有較好的側(cè)支循環(huán)代償，而較好的側(cè)支循環(huán)代償是可以恢復(fù)的[10]。

綜上所述，對于超時(shí)間窗的急性前循環(huán)腦梗死患者，行血管內(nèi)機(jī)械取栓治療較靜脈溶栓效果更為理想，可提高患者的預(yù)后良好率。但本研究為回顧性單中心研究，樣本量較小，未對時(shí)間窗內(nèi)機(jī)械取栓患者進(jìn)行大樣本比對評估，所以待日后進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量對機(jī)械取栓術(shù)做進(jìn)一步的深入研究。