趙艷艷，梁月好，馮莉萍

(廣州市紅十字會醫(yī)院 廣東廣州510220)

腦卒中又稱中風(fēng)，是一種比較常見的急性腦血管病，多發(fā)于中老年人群，致死率全世界第二，腦卒中最為常見的并發(fā)癥就是吞咽功能障礙，其發(fā)生率為30%～65%[1-2]。吞咽障礙患者臨床表現(xiàn)為進食或進水嗆咳，多次、小口吞咽，腺體分泌障礙，進食困難，并多合并發(fā)音不清晰，使患者營養(yǎng)不良，增加脫水、吸入性肺炎等風(fēng)險，嚴重會導(dǎo)致窒息、死亡[3-4]。值得重視的是，現(xiàn)在致殘、死亡的原因之一就是腦卒中吞咽功能障礙，大大降低了患者的生活質(zhì)量。不僅會延長住院時間和治療周期，還會對患者心理產(chǎn)生恐懼、擔(dān)心、失落，并與社會孤立。對腦卒中吞咽功能障礙患者，必須給予積極有效的護理措施，促進患者的身心健康，改善心理狀態(tài)[5-6]。由于治療周期較長，使患者和家屬承受巨大的經(jīng)濟壓力、心理負擔(dān)，不能長期在醫(yī)院接受治療和康復(fù)訓(xùn)練，所以，家庭治療成為患者家庭的首選。醫(yī)院的護理人員熟悉、了解腦卒中吞咽功能障礙患者的病情、基本情況，知道患者的情緒的變化及心理方面的需求，而患者對醫(yī)護護理人員有著同樣的熟悉和信賴，因此，進行家庭訪視指導(dǎo)，能夠很好地為患者提供適當(dāng)?shù)淖o理和治療，增加了護理人員和患者之間的信任，也為宣傳健康指導(dǎo)和疾病知識提供了途徑，能夠容易且很好地獲得較好的干預(yù)效果。本研究以我院確診的腦卒中吞咽功能障礙患者為研究對象，通過實施院家結(jié)合護理模式干預(yù)，觀察患者吞咽功能障礙的治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月1日～2020年1月31日收治的60例腦卒中吞咽功能障礙的患者為研究對象。納入標(biāo)準：①經(jīng)CT、MRI檢查確診者；②西醫(yī)診斷符合文獻[7]中腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準，并有吞咽障礙，食物和水難以進入胃部者；③中醫(yī)診斷符合文獻[8]中相關(guān)標(biāo)準，出現(xiàn)半身不遂、口舌歪斜等癥狀者；④臨床表現(xiàn)為飲水過程中或者完畢后，出現(xiàn)咳嗽或者噎嗆，吞咽后聲音嘶啞等癥狀者；⑤進食后咳嗽、嗆咳、咽反射異常、聲音嘶啞或伴肺炎等癥狀者；⑥生命體征穩(wěn)定者；⑦對本研究知情，而且同意配合者。排除標(biāo)準：①患者吞咽功能障礙非腦卒中引起；②患者有心、肝、腎等嚴重的功能障礙；③患者神志不清，患有精神系統(tǒng)弊病，無法配合治療；④患者有嚴重出血傾向；⑤患者有惡性腫瘤、肢體障礙者；⑥患者中途放棄治療；⑦患者生命體征不穩(wěn)定。本研究符合《赫爾辛基宣言》。將患者隨機分為觀察組和對照組各30例。觀察組男18例、女12例，年齡(57.65±9.30)歲，病程(40.80±8.25)d；對照組男17例、女13例，年齡(59.05±8.15)歲，病程(39.50±8.80)d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理模式干預(yù)。觀察組采用院家結(jié)合護理模式干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①吞咽功能訓(xùn)練方案：由醫(yī)護護理小組給患者制訂吞咽功能訓(xùn)練方案，指導(dǎo)患者針對性地對口腔功能、吞咽功能、口腔感知覺進行訓(xùn)練。本訓(xùn)練方案在患者住院期間，由醫(yī)護護理人員教會患者，出院后患者自行練習(xí)，每隔1周隨訪患者1次，同時對患者和家屬在康復(fù)過程中遇到的疑慮、問題進行解答，連續(xù)3個月后評價其效果。a.口腔功能訓(xùn)練方案：主要通過鼓腮、呲牙、撅嘴等方式來聯(lián)系口腔功能的唇部和相關(guān)器官。運動舌頭主要讓舌部前伸、左右擺動、繞牙周做清潔牙齒的動作等。屏氣后發(fā)出“a”“u”“i”，縮唇發(fā)出“f”“b”“p”等音。b.吞咽功能訓(xùn)練方案：主要是對軟腭、舌根、咽后壁進行冰凍棉簽刺激，并進行吞咽口水的動作，每組20～30次，每天練習(xí)3～5組；然后摩擦甲狀軟骨到下頜下方的皮膚，下頜上下運動的時候能夠帶動舌部前后運動，每組20～30次，每天練習(xí)3～5組。c.口腔感知覺訓(xùn)練方案：連續(xù)不斷地用溫水和冰水交替漱口，以此刺激患者口腔的感覺；用不同氣味的食物及芥末來刺激患者的口腔的味覺，每組20～30次，每天練習(xí)3～5組。②家庭護理培訓(xùn)方案：制訂家庭護理方案，并詳細告知患者和家屬，并給予相應(yīng)的具體的護理措施；由醫(yī)護護理人員進行指導(dǎo)和培訓(xùn)，并將用藥指導(dǎo)、相關(guān)注意事項、康復(fù)訓(xùn)練方案等編輯成手冊，方便患者和家屬進行學(xué)習(xí)和翻閱。講解護理、康復(fù)的專業(yè)知識，同時對護理過程中的問題進行解答，傳授家屬和患者科學(xué)的、舒適的溝通技巧。③心理干預(yù)指導(dǎo)方案：患者存在不同的心理障礙，如焦慮、抑郁、自責(zé)等，護理人員告知家屬，患者的心理狀態(tài)要重視，尤其是患者內(nèi)心的真實的想法、負性情緒，家屬要主動、及時與患者交流，疏導(dǎo)內(nèi)心的憂慮，緩解焦慮、抑郁等負性情緒，患者良好的心理狀態(tài)離不開家屬對患者的鼓勵、支持。④進食訓(xùn)練方案：在患者進餐前做好相應(yīng)的體位和食物等方面的準備。a.體位方面：采取坐位或半坐臥位，根據(jù)患者情況采用仰頭、側(cè)頭或稍低頭，大多數(shù)采用頭部適當(dāng)抬高。b.食物方面：根據(jù)患者情況使用增稠劑，長柄淺口勺子喂食或可以借助吸管進食流食，進食后由家屬檢查口腔有無食物殘留。⑤口腔護理方案：對能完成漱口動作的患者進食結(jié)束后進行漱口，每日起床進餐前和睡覺前進行刷牙。不能完成漱口動作的患者由家人協(xié)助用濕棉球進行口腔護理。⑥肺功能訓(xùn)練方案：a.腹式呼吸訓(xùn)練。每分鐘5～6次即可，一般2次/d，可選擇在10:00和15:00，每次約10 min。b.縮唇呼吸。訓(xùn)練時要求呼氣時間長一些，盡量多呼出氣體，吸氣和呼氣的時間比為1∶2，每天訓(xùn)練3～4次，15～30 min。c.使用呼吸訓(xùn)練器。首先含住咬嘴正常呼吸，以深長均勻的吸氣或呼氣使浮子逐漸升起，并使浮子盡量長時間地保持升起狀態(tài)，含住咬嘴吸氣/呼氣結(jié)束，松開咬嘴吸氣，不斷重復(fù)以上步驟進行呼吸訓(xùn)練，每次10～15 min，2次/d。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組吞咽功能治療后的臨床效果，比較兩組治療前后的經(jīng)口攝食功能[采用功能性經(jīng)口攝食量表(FOIS)]、吞咽功能[采用標(biāo)準吞咽功能評價量表(SSA)]，比較兩組治療后的日常生活自理能力、生活質(zhì)量[采用健康調(diào)查簡表(SF-36)]、焦慮及抑郁情況。采用洼田飲水試驗法對患者的吞咽功能改善的臨床效果進行觀察比較，顯效：患者能夠進行正常飲食，過程中無嗆咳，無吞咽障礙；有效：患者能夠正常飲食，飲食中有嗆咳出現(xiàn)，進食緩慢；無效：患者在進食、飲水過程中頻繁嗆咳，不能正常飲食。總有效=顯效+有效。經(jīng)口攝食功能采用FOIS，分為1～7級，分值為1～7分，分值越高代表著吞咽功能越好。吞咽功能采用SSA，對患者治療前后的意識、自主咳嗽、喉功能、呼吸、意識等維度進行綜合評價，計算總分，得分越高表示患者的吞咽功能越差。日常生活能力采用Barthel指數(shù)進行評定，有10項，每項評分0～10分，總分100分，得分越高表示日常生活能力越好。生活質(zhì)量采用SF-36進行評估，總分26～100分，得分越高表明患者生活質(zhì)量越高。焦慮、抑郁根據(jù)患者嚴重的程度進行評分，分值為0～100分，分值越高表示患者焦慮和抑郁狀態(tài)越嚴重。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后吞咽功能的臨床效果比較 見表1。

表1 兩組治療后吞咽功能的臨床效果比較

2.2 兩組治療前后FOIS、SSA評分比較 見表2。

表2 兩組治療前后FOIS、SSA評分比較(分，

2.3 兩組治療后日常生活能力、SF-36評分比較 見表3。

表3 兩組治療后日常生活能力、SF-36評分比較(分，

2.4 兩組治療后焦慮、抑郁評分比較 見表4。

表4 兩組治療后焦慮、抑郁評分比較(分，

3 討論

腦卒中是一種突發(fā)性的腦血液循環(huán)障礙性疾病，是由多種因素引起的，生活條件的改變及食材、飲食習(xí)慣的變化，使腦卒中的發(fā)病率逐年增高，且病死率和致殘率較高，腦卒中患者常常伴隨多種并發(fā)癥，其中就有吞咽功能障礙，患者飲食和飲水受到了很大的影響，尤其是在飲水時發(fā)生嗆咳等，進食困難，如果發(fā)生誤吸，還會引發(fā)吸入性肺炎，加重患者病情[9]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中《靈樞》中有關(guān)吞咽功能的描述，是迄今為止最早的描述：咽喉者，水谷之道也。中醫(yī)中的嗆咳、聲音嘶啞、吞咽困難與西醫(yī)中的吞咽功能障礙有著相似之處。吞咽功能障礙的康復(fù)對患者而言，是一個長期的、復(fù)雜的過程，需要患者接受正常的治療，家屬積極配合護理人員對患者進行照顧和護理，及時了解其心理狀態(tài)和情緒波動，并予以疏導(dǎo)，才能取得滿意的效果。

康復(fù)訓(xùn)練是吞咽功能障礙患者康復(fù)的關(guān)鍵，通過不斷、經(jīng)常性的康復(fù)訓(xùn)練，能有效減輕患者的吞咽功能障礙，腦卒中吞咽功能障礙患者在治療過程中，需要積極配合相關(guān)的康復(fù)訓(xùn)練來幫助患者恢復(fù)。因此，更合理和更好的護理方式是醫(yī)護護理人員的研究重點之一，目的是能夠讓腦卒中患者的吞咽功能障礙得到康復(fù)。但腦卒中后吞咽功能障礙患者心理比較脆弱，內(nèi)心的情緒波動較大，會給患者帶來較大的心理壓力，焦慮、擔(dān)心、恐懼一直伴隨著患者，不利于患者康復(fù)；另外，家屬缺乏相關(guān)的護理經(jīng)驗，對吞咽功能障礙康復(fù)的認識不充分，在照顧患者的過程中增加了很多壓力[10-11]。因此，護理人員在住院期間護理過程中，教會家屬護理細節(jié)和注意事項，不僅對患者進行心理方面的疏導(dǎo)，將吞咽功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練方案編輯成冊，方便家屬學(xué)習(xí)了解，還給患者和家屬講解，傳授家屬和患者進行舒適的溝通技巧，了解患者的心理變化、情緒波動，并及時疏導(dǎo)、緩解，在一定程度上改善治療效果[12]。從心理和生理層面，對腦卒中后吞咽功能障礙患者進行有效的、科學(xué)的、合理的家庭護理干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，對腦卒中吞咽障礙患者采用院家結(jié)合的護理模式，能夠取得明顯的效果。通過對吞咽功能的訓(xùn)練方案及醫(yī)護護理人員的定期家庭視訪指導(dǎo)，對家屬在護理過程中存在的不足方面進行指導(dǎo)和改進，了解患者的吞咽功能改善狀況，關(guān)注患者的心理變化、情緒波動，增強患者對康復(fù)的信心。吞咽功能訓(xùn)練方案能有效鍛煉患者口腔周邊的各個器官，增強相互之間的協(xié)調(diào)性，進而促進患者康復(fù)。家庭護理和心理指導(dǎo)方面的干預(yù)，能讓患者和家屬認識吞咽功能障礙是一個漫長的恢復(fù)過程，通過他們的溝通，緩解患者的心理壓力，緩解其焦慮和恐懼心理，增強自信心，保持良好的心態(tài)和積極的情緒。經(jīng)過一系列的訓(xùn)練，能有效提高患者的吞咽功能，改善患者的生活質(zhì)量，取得滿意的康復(fù)效果。