韓艷艷，王志霞，是 薔

(焦作煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司中央醫(yī)院 河南焦作 454000)

晚期腫瘤患者由于疾病疼痛的折磨和腫瘤的高代謝特征而進(jìn)食甚少或不進(jìn)食，因而極易出現(xiàn)極度消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、肌力減退或喪失、低蛋白血癥、水腫等癥狀[1]。同時(shí)，晚期腫瘤患者往往需長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)十分受限，加上大小便失禁、局部潮濕等原因，較其他普通患者更易出現(xiàn)壓力性損傷。而壓力性損傷的存在會(huì)極大增加畸形、感染、敗血癥等并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重威脅患者生命安全，對(duì)身心健康皆不利[2]。因此，對(duì)晚期腫瘤患者而言，壓力性損傷的護(hù)理和預(yù)防是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)，同時(shí)國(guó)內(nèi)外也將壓力性損傷護(hù)理作為評(píng)價(jià)護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[3]。隨著護(hù)理服務(wù)工作的發(fā)展和臨床對(duì)護(hù)理質(zhì)量的逐漸重視，?？谱o(hù)理管理模式因?yàn)槠淇纱龠M(jìn)護(hù)理工作向?qū)I(yè)化發(fā)展而逐漸在臨床受到關(guān)注[4]。我院針對(duì)壓力性損傷護(hù)理的工作特點(diǎn)探索出一種?？谱o(hù)理管理模式，自2017年1月起在腫瘤科實(shí)施，并選擇晚期腫瘤患者進(jìn)行護(hù)理效果評(píng)價(jià)，為該護(hù)理模式的發(fā)展和推廣提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年5月1日～2018年5月31日收治的80例晚期腫瘤患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～70歲者；②均經(jīng)病理檢查確診為晚期腫瘤，資料完整者；③均在入院當(dāng)天采用Braden評(píng)估表進(jìn)行壓力性損傷發(fā)生危險(xiǎn)性評(píng)估者；④Braden評(píng)分≤23分者；⑤經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神性疾病或不能配合完成治療護(hù)理工作者；②臨床資料不完整者。選擇2015年5月1日～2016年12月31日收治的40例患者為對(duì)照組，男22例、女18例，年齡(50.12±9.63)歲；腫瘤原發(fā)部位：原發(fā)性肝癌15例，肺癌9例，結(jié)直腸癌8例，胃癌5例，乳腺癌7例，胰腺癌4例。2017年1月1日～2018年5月31日收治的40例患者為觀察組，男25例、女15例，年齡(52.04±10.87)歲；腫瘤原發(fā)部位：原發(fā)性肝癌13例，肺癌11例，結(jié)直腸癌6例，胃癌7例，乳腺癌5例，胰腺癌6例。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予壓力性損傷常規(guī)護(hù)理，包括：①有條件者使用氣墊床保護(hù)受壓部位；②保持皮膚清潔，每2 h翻身1次；③局部紅腫但未出現(xiàn)潰爛者可外搽高山茶油；④皮膚出現(xiàn)破潰但未感染者，先用生理鹽水消毒再用敷料覆蓋創(chuàng)口，每周換1次；⑤出現(xiàn)水腫者予以利尿治療；⑥合并骨轉(zhuǎn)移或骨折者注射帕米磷酸二鈉；⑦補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

1.2.2 觀察組 實(shí)施壓力性損傷?？谱o(hù)理管理模式，具體內(nèi)容如下。①成立由護(hù)士長(zhǎng)、腫瘤?？谱o(hù)士組成的?？谱o(hù)理管理小組，腫瘤?？谱o(hù)士作為核心人員參與質(zhì)量管理。②制訂健全的壓力性損傷護(hù)理管理制度。a.針對(duì)壓力性損傷特點(diǎn)，腫瘤?？谱o(hù)士作為主要成員參與制訂和修訂相關(guān)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范、工作職責(zé)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各種傷口護(hù)理記錄表等；b.實(shí)際運(yùn)用過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)制度的缺陷并加以修訂，不斷完善。③壓力性損傷相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。a.由腫瘤?？谱o(hù)士對(duì)小組成員進(jìn)行壓力性損傷知識(shí)培訓(xùn)，更新觀念，糾正預(yù)防壓力性損傷的誤區(qū)；b.每月進(jìn)行1次理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，專題講座或繼續(xù)教育培訓(xùn)班授課等形式；c.開展實(shí)踐培訓(xùn)，定期進(jìn)行案例分享。④質(zhì)量控制：a.制訂壓力性損傷護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告和規(guī)范化報(bào)告流程；b.定期到科室進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，查看新入院患者評(píng)估和報(bào)告上交的時(shí)效性、壓力性損傷預(yù)防措施的準(zhǔn)確性；c.每2周對(duì)管理工作進(jìn)行1次總結(jié)和反饋，分析存在的問題并加以整改；d.對(duì)整改效果進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，評(píng)估改進(jìn)措施的可行性，不合理處加以修正直至問題解決；e.每個(gè)季度進(jìn)行質(zhì)量檢查，包括壓力性損傷知識(shí)知曉情況、危險(xiǎn)因素評(píng)估、預(yù)防措施落實(shí)、壓力性損傷傷口管理4個(gè)方面，檢查結(jié)果在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上進(jìn)行通報(bào)。⑤管理模式實(shí)施：a.開展以“預(yù)防壓力性損傷發(fā)生、改善壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量”為主要目的的品管圈活動(dòng)；b.建立微信群，定期在群內(nèi)分享壓力性損傷護(hù)理相關(guān)知識(shí)，對(duì)臨床工作中遇到的問題進(jìn)行探討，尋求解決方法。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組壓力性損傷發(fā)生情況，壓力性損傷嚴(yán)重程度評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[5]：Ⅰ級(jí)為皮膚完整，微發(fā)紅，手指按壓后不出現(xiàn)變白紅印；Ⅱ級(jí)為表皮、真皮有一定損傷，但真皮未被穿透，有水皰、破皮現(xiàn)象；Ⅲ級(jí)為表皮、真皮組織、皮下組織均受到一定損傷，肌肉層和筋膜層未被穿透，出現(xiàn)滲液；Ⅳ級(jí)為皮膚嚴(yán)重受損，肌肉、筋膜均受損，肌肉或骨骼出現(xiàn)暴露，伴有壞死組織。②測(cè)量并計(jì)算患者壓力性損傷面積。③依從性：患者主動(dòng)配合護(hù)理人員工作為完全依從，偶爾配合為部分依從，不配合為不依從，依從率(%)=(完全依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。④比較兩組護(hù)理滿意度，采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表(NSNS)[6]評(píng)估，包括護(hù)士工作能力、對(duì)患者的關(guān)注、服務(wù)質(zhì)量等19個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法(1～5分)，將總分轉(zhuǎn)換為百分制，得分越高表示滿意度越高，以≥90分為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算滿意率。

2 結(jié)果

2.1 兩組壓力性損傷發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組壓力性損傷發(fā)生情況比較

2.2 兩組壓力性損傷面積比較 觀察組壓力性損傷平均面積為(6.54±2.13)cm2，對(duì)照組壓力性損傷平均面積為(10.08±2.96)cm2，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.139,P<0.001)。

2.3 兩組患者護(hù)理依從性比較 見表2。

表2 兩組患者護(hù)理依從性比較

2.4 兩組護(hù)理滿意情況比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理滿意情況比較

3 討論

晚期腫瘤患者往往具有營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力較差、極度虛弱等特點(diǎn)，由于自身惡病質(zhì)、強(qiáng)迫體位、嚴(yán)重水腫等原因而極易導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生。壓力性損傷發(fā)生不僅造成患者身心痛苦，也增加了感染、敗血癥等并發(fā)癥發(fā)生率，還能導(dǎo)致原發(fā)病病情加重，給護(hù)理治療工作帶來的極大困難，造成大量人力資源的浪費(fèi)。因此，預(yù)防壓力性損傷和控制壓力性損傷不僅是晚期腫瘤護(hù)理的工作重點(diǎn)，也是評(píng)估護(hù)理人員工作能力的重要指標(biāo)之一。

臨床護(hù)理?？苹菄?guó)際護(hù)理的主要趨勢(shì)，也是衡量護(hù)理專業(yè)化水平的標(biāo)志，?？谱o(hù)理管理模式主要目的在于保證護(hù)理服務(wù)專業(yè)化，為?？谱o(hù)理工作的開展提供重要依據(jù)和指南，同時(shí)也為護(hù)理質(zhì)量管理提供專業(yè)基礎(chǔ)[7]。壓力性損傷作為一個(gè)國(guó)際性的衛(wèi)生問題，其護(hù)理質(zhì)量通常是反映基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的重要項(xiàng)目，而隨著臨床護(hù)理專科化的不斷發(fā)展，對(duì)專科護(hù)理質(zhì)量的要求也逐漸增多，因此，建立合理的專科護(hù)理管理模式對(duì)醫(yī)院壓力性損傷的預(yù)防效果和護(hù)理質(zhì)量的提升有重要意義[8]。傳統(tǒng)壓力性損傷護(hù)理管理模式重點(diǎn)在于對(duì)醫(yī)療性傷口進(jìn)行壓力性損傷管理，統(tǒng)一采用Branden量表對(duì)院內(nèi)就診患者的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，將入院后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系數(shù)≤12的患者提交至壓力性損傷管理辦公室，由辦公室護(hù)理人員在24 h內(nèi)進(jìn)行確診、檢查和監(jiān)督。而本研究采用的壓力性損傷?？谱o(hù)理管理模式則在小組核心成員的專業(yè)性方面有顯著的提升，尤其是腫瘤?？谱o(hù)士全程參與護(hù)理質(zhì)量的管理和監(jiān)督使壓力性損傷護(hù)理隊(duì)伍的專業(yè)素質(zhì)明顯提高，能更好地滿足患者需求。

本研究結(jié)果顯示，觀察組壓力性損傷發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，壓力性損傷平均面積小于對(duì)照組(P<0.01)，表明采取?？谱o(hù)理管理模式后，晚期腫瘤患者的壓力性損傷發(fā)生明顯減少，得到較好的控制。相關(guān)研究表明，專科護(hù)理管理模式通過成立專業(yè)化護(hù)理小組明顯加強(qiáng)了對(duì)院內(nèi)壓力性損傷護(hù)理管理的力度，使入院時(shí)患者能得到及時(shí)的壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，而發(fā)生壓力性損傷或發(fā)現(xiàn)壓力性損傷高危因素后的上報(bào)情況也更加及時(shí)，上報(bào)率明顯提升，有利于壓力性損傷的預(yù)防和及時(shí)干預(yù)[9]。另外，腫瘤?？谱o(hù)士在護(hù)理質(zhì)量管理中的全程參與和技術(shù)指導(dǎo)，明顯提高了護(hù)理人員對(duì)壓力性損傷知識(shí)的知曉率，也提升了壓力性損傷護(hù)理的專業(yè)水平，有利于壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量的提高[10]。?？谱o(hù)理管理模式采取的有力監(jiān)督在一定程度上促進(jìn)了壓力性損傷護(hù)理管理措施的落實(shí)，而定期檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題病提出解決措施，有利于壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[11]。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道稱，護(hù)理人員專業(yè)水平和核心能力的提高對(duì)護(hù)理質(zhì)量改善有重要影響，而?？谱o(hù)理管理的實(shí)施較為直觀的確定了護(hù)士需掌握的核心技能，加上定期的理論知識(shí)學(xué)習(xí)和實(shí)踐技能操作練習(xí)，一定程度上催化了護(hù)士的專業(yè)水平和綜合素質(zhì)，有利于護(hù)理質(zhì)量的改善[12]?；颊咦鳛樽o(hù)理服務(wù)的接受者，可直觀感受到護(hù)理服務(wù)專業(yè)化后的護(hù)理效果，因而對(duì)專業(yè)化的護(hù)理管理模式更加有信心，對(duì)護(hù)理和治療相關(guān)措施的依從性也明顯升高。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)理依從率、護(hù)理滿意率、NSNS評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，表明晚期腫瘤患者采取壓力性損傷專科護(hù)理管理模式后護(hù)理依從性和滿意度均明顯提升，也反映了壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量的提高。