王 欣，劉 青，張 敏

(鹽城市中醫(yī)院 江蘇鹽城 224000)

慢性腎衰竭主要因各種慢性腎病逐漸發(fā)展至晚期而導致腎臟功能部分或完全喪失，早期臨床表現(xiàn)為乏力、食欲減退、腰酸、夜尿增多，隨著病情發(fā)展，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留、水電解平衡紊亂，出現(xiàn)呼吸衰竭、意識障礙、心理衰竭等全身癥狀[1]。目前，臨床對慢性腎衰竭患者應用血液透析進行治療，通過透析器將血液中代謝產(chǎn)物、多余水分等排出體外，同時保證機體各組織、器官功能正常運行。雖然血液透析能有效改善病情，但慢性腎衰患者飲食不同于一般患者，因多種因素會造成營養(yǎng)不良，而生理和心理壓力會加重患者負性情緒，所以，在進行治療同時配合有效的護理措施，對提高患者生活質(zhì)量具有重要意義[2]。2019年1月1日～2020年12月1日，我們對收治的30例慢性腎衰竭患者實施基于營養(yǎng)指數(shù)的營養(yǎng)干預聯(lián)合森田療法，取得滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期治療的60例慢性腎衰竭患者作為研究對象。納入標準：①經(jīng)臨床各項檢查，符合腎衰竭的各項診斷標準者；②水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)及代謝產(chǎn)物潴留者；③疾病處于第3期，腎小球濾過率(GFR)10～20 ml/min、血清肌酐(Scr)451～701 μmol/L者；④意識清楚、認知功能正常，能夠進行較好的溝通者；⑤患者和家屬對本研究均知情同意，并簽訂知情同意書。排除標準：①處于腎功能不全代償期或腎衰竭終末期者；②既往過敏體質(zhì)，易出現(xiàn)過敏反應者；③目前應用藥物治療且進行血液透析者；④合并心、肺等組織器官功能障礙者；⑤合并呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及血液系統(tǒng)等嚴重疾病者；⑥合并惡性腫瘤者。將所有患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組各30例。對照組男17例、女13例，年齡45～54(48.27±2.37)歲；疾病類型：腎小球腎炎10例、高血壓腎病4例、糖尿病腎病12例、多囊腎病4例。研究組男19例、11例；年齡47～58(49.56±3.15)歲；疾病類型：腎小球腎炎11例、高血壓腎病3例、糖尿病腎病12例、多囊腎病4例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意并批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)營養(yǎng)干預聯(lián)合森田療法，具體內(nèi)容如下：①責任護士向患者講解日常飲食的重要性，囑患者攝入易消化、營養(yǎng)豐富、熱量高的食物。指導進食較困難者攝入流質(zhì)飲食，并逐漸過渡至普通飲食，飲食應少量多餐，若出現(xiàn)較嚴重的營養(yǎng)不良應給予水溶性維生素和復方氨基酸等營養(yǎng)物質(zhì)。②森田療法：a.靜臥期。囑患者保持安靜狀態(tài)，并正確認識自身的困難和不良情緒。此期保持臥床休息，鼓勵患者主動表達內(nèi)心想法，了解其心理狀態(tài)，并利用認知疏導法向患者講解疾病病因、治療方法、治療過程及預后效果等，糾正其錯誤的認知。在獲取患者信任后，總結(jié)其不良情緒出現(xiàn)的原因，引導以客觀的態(tài)度對待疾病和負性情緒，用心感受自身心理變化，學會接受現(xiàn)在的自己[3]。b.訓練嘗試期。指導患者保持獨立自主性，轉(zhuǎn)移注意力，徹底緩解負性情緒。糾正患者日常的消極行為，激發(fā)其生存欲望，盡量避免處于不良情緒中。引導患者參與安靜的活動，如散步、記日記，鼓勵其不糾結(jié)痛苦的事情，若在生活中完成期盼已久的事件，應體驗成功的喜悅感，再次激發(fā)患者對日?；顒拥目释鸞4]。c.日常勞動期。此期利用日常活動，建立患者對生活和康復的信心；引導患者參與建設性行動中，如嘗試參與日常生活、工作、文娛活動；指導家屬全程陪同，使患者逐漸適應活動量而外出社交，回歸以往的正常生活[5]。d.社會實踐期。培養(yǎng)患者社會適應能力，使其能夠以平常心態(tài)看待疾病和生活，并接納不完善的自己；定期組織科內(nèi)治療體驗分享、生活計劃和日?；顒拥?，促進患者交流和溝通，建立生活目標，每周進行1次職業(yè)及技能訓練，并進行總結(jié)。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上實施基于營養(yǎng)指數(shù)的營養(yǎng)干預，建立營養(yǎng)干預方案，具體內(nèi)容如下。①BMI 18.5～23.9：說明患者營養(yǎng)狀態(tài)較好，指導其每日攝入足夠的營養(yǎng)，以高維生素、高蛋白食物為主，同時禁止攝入辛辣、刺激及生冷食物；每日攝入主食量為200～250 g,如米飯、面條和面頭等；每日攝入蛋白質(zhì)為1.5 g/kg，如牛肉、魚肉、雞肉、豬肉、鴨肉、豆制品40 g、牛奶250 mg；每日攝入蔬菜、水果300～400 g，以低鉀、低磷為主，如白菜、冬瓜、黃瓜、豆芽、蘋果和梨等，保證每日攝入總熱量為146.44 kcal/kg；每日嚴格限制鈉鹽攝入2～3 g,同時避免攝入動物內(nèi)臟、啤酒、土豆、香蕉、柚子、橘子及西紅柿等[6]。②BMI 17.0～18.5：說明患者中度營養(yǎng)不良，在飲食方案的基礎上，攝入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，根據(jù)營養(yǎng)制劑適當調(diào)整飲食攝入量。按照上述飲食正常攝入，同時給予口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，每次口服100 g，3次/周，保證每日總熱量為598 kcal/kg[7]。③BMI<17.0：說明患者嚴重營養(yǎng)不良，應用腸外營養(yǎng)制劑，選取復方氨基酸11.4%、中長鏈脂肪乳20%、葡萄糖和水溶性維生素，每日熱量根據(jù)1.2～30.0 kcal/(kg·d)計算。每次靜脈滴注營養(yǎng)液1000～1200 ml，3次/周，并評估患者營養(yǎng)狀態(tài)[8]。

1.3 評價指標 ①營養(yǎng)狀態(tài)：采用主觀綜合性營養(yǎng)評估法評估患者營養(yǎng)水平，包括皮下脂肪含量、飲食狀況、并發(fā)癥反應、肌肉消耗、生理機能、消化道癥狀及體質(zhì)量7項，應用5級評分法，總分0～35分，分數(shù)越高表示患者營養(yǎng)不良越嚴重。其中正?！?分、輕度8～34分、重度35分[9]。腎功能包括血尿素氮(BUN)、Scr、肌酐(Cr)。②抑郁情緒：采用漢密頓抑郁量表(HAMD)評估兩組患者抑郁情緒，量表共包括17項，其中8個條目應用3級評分法、9個條目應用5級評分法，總分0～36分，分數(shù)越高表示患者抑郁情緒越嚴重[10]。③心理韌性水平：采用心理韌性量表(CD-RISC)評估兩組患者心理韌性水平，包括樂觀、自強及堅韌3個維度，共25個條目，應用5級評分法，總分0～100分，分數(shù)越高表示患者心理彈性越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)狀態(tài)、腎功能指標評分比較 見表1。

表1 兩組營養(yǎng)狀態(tài)、腎功能指標評分比較(分，

2.2 兩組HAMD、CD-RISCC評分比較 見表2。

表2 兩組HAMD、CD-RISC評分比較(分，

3 討論

營養(yǎng)不良是慢性腎衰竭患者常見的并發(fā)癥，其發(fā)生會降低機體對外界病原菌的免疫能力，引發(fā)機體感染，導致其他組織、器官發(fā)生并發(fā)癥，對患者生命造成威脅[11]。慢性腎衰竭是一個長期過程，若治療中不注重自我管理、護理干預不完善，患者極易出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良，而疾病壓力、經(jīng)濟壓力、生理疼痛及心理負擔均會引發(fā)患者的負性情緒，使其失去生活信心，降低生活質(zhì)量[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組營養(yǎng)狀態(tài)、腎功能、HAMD、CD-RISC評分均優(yōu)于對照組(P<0.01)，說明在慢性腎衰竭患者中應用基于營養(yǎng)指數(shù)的營養(yǎng)干預聯(lián)合森田療法，效果滿意。森田療法主要遵循順其自然的原則，通過靜臥使患者能夠正確面對困難、不良情緒及治療中出現(xiàn)的問題，通過訓練嘗試期了解相關(guān)知識、糾正錯誤認知，建立正確的認知，促進建立良好的行為；通過日?；顒?、散步及記日記等形式，激發(fā)患者生存欲望，使其保持樂觀的心態(tài)；通過社會實踐期，轉(zhuǎn)移患者對疾病的注意力，提高自信心，增強心理韌性和希望水平[13]。而單純的應用森田療法只能夠改善患者負性心理，常規(guī)營養(yǎng)干預缺乏針對性和完善性[14]。因此，在森田療法的基礎上應用基于營養(yǎng)指數(shù)的營養(yǎng)干預，利用營養(yǎng)指數(shù)對患者目前營養(yǎng)狀態(tài)進行準確評估后，制訂相應的營養(yǎng)干預計劃。對營養(yǎng)狀態(tài)較好患者實施完善、針對性的飲食指導；對中度營養(yǎng)不良患者在飲食基礎上給予口服營養(yǎng)制劑；對重度營養(yǎng)不良患者聯(lián)合腸外營養(yǎng)，保證患者機體每日熱量需要的同時，維持機體良好的營養(yǎng)狀態(tài)，增強對外界病原菌的免疫能力，改善代謝功能[15]。

綜上所述，將基于營養(yǎng)指數(shù)的營養(yǎng)干預聯(lián)合森田療法應用在慢性腎衰竭患者中，能提高患者心理韌性，增強其對疾病治療的信心，同時維持機體正常營養(yǎng)狀態(tài)，從而提高生活質(zhì)量。