賀新鳳，葉秀云，段小林

(深圳市福永人民醫(yī)院 廣東深圳 518000)

心源性胸痛(CCP)主要以急性冠脈綜合征、急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛等心臟源性疾病為主，病情兇險，病死率高[1]。有研究證實(shí)，急性CCP具有時間依賴性[2]。同時，CCP中不乏伴發(fā)心肺功能不全患者，易造成急性CCP的急診分診錯誤，影響救治效果。急診科對胸痛患者的急診分診主要采用危重病評分系統(tǒng)，如NEWS評分[3]、全身炎癥反應(yīng)綜合征評分[4]等數(shù)據(jù)易得的量表，但這些量表僅局限于對病情的嚴(yán)重程度的反應(yīng)，難以達(dá)到及時、高效、準(zhǔn)確區(qū)分胸痛類型。本研究旨在分析CCP的量化影響因素，為急診室的科學(xué)分診構(gòu)建急診分診模型?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月1日～2020年4月30日收治的462例CCP患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急診入院，存在心前區(qū)疼痛或心前區(qū)壓迫感、緊縮感等疑似CCP患者；②年齡18～75歲；③病史清楚、臨床指標(biāo)完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①院外轉(zhuǎn)入的已明確診斷患者；②創(chuàng)傷性胸痛患者；③家屬不配合完成相關(guān)檢查或其他原因?qū)е略\斷不明確者；④孕婦及哺乳期婦女。依據(jù)患者出院時確診的胸痛病因分為CCP組、NCCP組，CCP組納入的CCP患者的疾病為急性心肌梗死、主動脈夾層、不穩(wěn)定性心絞痛。NCCP組納入其他胸痛患者，診斷依據(jù)參照2014年版《胸痛規(guī)范化評估與診斷中國專家共識》。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審議并通過。本研究共納入CCP患者342例、NCCP患者120例。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小組 由本院急診科、心血管內(nèi)科共同組建研究小組，由主任醫(yī)師2名、主任護(hù)師2名、主管護(hù)師2名、責(zé)任護(hù)士3名共同制訂研究路線，成立研究小組。

1.2.2 構(gòu)建CCP分診模型 結(jié)合文獻(xiàn)閱讀法、頭腦風(fēng)暴法，小組成員共同制訂并設(shè)計患者一般資料、臨床資料收集方案。主要包括：患者性別、年齡、合并癥、既往史、本次胸痛程度、NEWS評分、HEART評分、SpO2數(shù)據(jù)。其中合并癥包括糖尿病、高血壓。既往史包括既往心臟住院史。胸痛程度采用可視化數(shù)字疼痛評分(NRS)，評分0～10分，評分隨疼痛程度升高而升高[5]。NEWS評分：依據(jù)患者呼吸頻率、動脈收縮壓等5個指標(biāo)進(jìn)行評測，分為0～2分、0～3分2種評分方式，總分0～14分，分值增加表示病情嚴(yán)重[6]。HEART評分：依據(jù)病史、心電圖、年齡、危險因素等5個條目進(jìn)行評分，每個條目0～2分，總分0～10分，評分越高表示心臟不良事件風(fēng)險越高[7]。SpO2數(shù)據(jù)依據(jù)本院的邁瑞B(yǎng)ene View T1監(jiān)測儀進(jìn)行監(jiān)測。由3名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)記錄及采集工作。構(gòu)建CCP的Logistics回歸模型，該模型以患者資料為自變量，CCP為因變量構(gòu)建，將最終進(jìn)入回歸模型自變量視為分診模型的相關(guān)條目，依據(jù)相關(guān)條目的OR值作為賦分依據(jù)，以O(shè)R=1為基準(zhǔn)，設(shè)定為0；OR值為2～4，設(shè)定為1分；OR值為5～7，設(shè)定為2分；OR值>8，設(shè)定為3分，最后，采用ROC曲線對條目界值加以劃分[8]。

1.2.3 驗(yàn)證CCP分診模型 由2名分診護(hù)士采用交替輪換制對2020年5月1日～12月31日就診的急診胸痛患者200例進(jìn)行分診，依據(jù)患者的入院號加以分組，單號采用CCP分診模型，雙號采用常規(guī)分診，并依據(jù)最終分診結(jié)果確定2名分診護(hù)士的分診準(zhǔn)確率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件構(gòu)建有序Logistics回歸篩選條目，條目界值劃分采用Medcalc軟件繪制ROC曲線，信效度分別采用Cronbach′s α系數(shù)及探索性因子分析加以確定。計量資料行t檢驗(yàn)，計數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料情況比較 見表1。

表1 兩組一般資料情況比較(例)

2.2 研究中相關(guān)變量賦值表 見表2。

表2 研究中相關(guān)變量賦值表

2.3 CCP的量化危險因素與賦值 見表3。

表3 CCP的量化危險因素與賦值

2.4 CCP分診模型相關(guān)條目預(yù)測界值及ROC曲線下面積 將研究所得的因變量Y、自變量X納入公式：Y=OR1(X1)+OR2(X2)+……OR8(X8)，其中OR1、OR2代表相應(yīng)條目的OR賦值。X1、X2……為相應(yīng)條目變量具體賦值，該分診模型總分0～11分。最終獲得患者數(shù)據(jù)代入ROC曲線進(jìn)行繪圖，確定該模型用于CCP分診的靈敏度為85.96%、特異性99.17%,ROC曲線下面積(AUC)為 0.979 (ROC曲線見圖1)。

圖1 CCP分診模型評分用于確診CCP的ROC曲線圖

2.5 CCP分診模型的信效度檢驗(yàn)結(jié)果 將所構(gòu)建的分診模型以抽樣調(diào)查方式對40例新入的急診胸痛患者進(jìn)行分診1 h后再次評估，測定復(fù)測Cronbach′s α系數(shù)為0.759，KMO統(tǒng)計量為0.645,Bartlett球形檢驗(yàn)結(jié)果為2438.426(P<0.001)，該模型信度分析結(jié)果符合探索性因子分析數(shù)據(jù)需求，應(yīng)用主成分分析法、最大方差扭轉(zhuǎn)結(jié)果可知，共4個因子特征值>1，累級方差貢獻(xiàn)率為75.326%，載荷均≥4，符合效度檢驗(yàn)需求。

2.6 分診效果比較 采用CCP分診模型的護(hù)士分診準(zhǔn)確率為96.94%，常規(guī)分診護(hù)士的分診準(zhǔn)確率為88.24%，兩者比較差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.275，P=0.039)。

3 討論

3.1 CCP的危險因素分析 本研究通過Logistics回歸分析，對CCP的危險因素加以明確，可確定患者年齡>60歲、男性、糖尿病、既往心臟病住院、NRS>7分、NEWS評分、HEART評分、SpO2下降屬于CCP的獨(dú)立危險因素。這一結(jié)果與王海燕等[9]研究結(jié)果存在一定的相似性。但該研究并未對患者的HEART評分加以關(guān)注。在納入的危險因素中，年齡、性別、合并癥、既往史均屬于患者的一般資料，由于年齡較大或老年患者，具有血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、血管通透性下降等病理生理特征，易引發(fā)CCP[10]。男性較女性的生活壓力大，患高血壓、冠心病風(fēng)險高，易誘發(fā)CCP。同時，本研究中危險因素中的合并癥僅有糖尿病一種危險因子，高血壓經(jīng)最終計算不符合分診模型而并未納入?？紤]這一結(jié)果與研究中納入的NEWS評分、HEART評分內(nèi)容有關(guān)，由于增加2種評分后，使高血壓的危險性下降，導(dǎo)致危險效能降低。同時，有研究發(fā)現(xiàn)，NEWS評分和HEART評分升高患者被確診為CCP患者相對危險比更高，OR值>2，NEWS評分與患者癥狀嚴(yán)重程度相關(guān)，而HEART評分與患者的心臟不良事件風(fēng)險相關(guān)[11]。兩者相結(jié)合可全面反映患者的癥狀嚴(yán)重程度、心臟不良事件風(fēng)險，在一定程度上提升CCP患者診斷的特異性。SpO2是患者缺氧程度的便捷反映指標(biāo)[12]。有研究證實(shí)，SpO2水平與患者發(fā)生CCP風(fēng)險成反比，且認(rèn)同SpO2水平下降可作為判斷CCP的一項(xiàng)依據(jù)[13]。從患者的胸痛程度來看，由于胸痛患者入院時可伴發(fā)血流動力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定，患者主要通過表情來反映自身疼痛程度。有研究認(rèn)為，胸痛程度與冠狀動脈管腔狹窄程度密切相關(guān)[14]。推測胸痛嚴(yán)重程度NRS評分升高可反映冠脈管腔狹窄程度，從而成為CCP的危險因素之一。

3.2 CCP的分診模型構(gòu)建價值 預(yù)檢分診作為急診室搶救危急重癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，有效快速識別胸痛原因，是急診分診的工作難點(diǎn)。雖然，既往可依據(jù)患者的臨床資料加以分診，但受年齡、合并癥等多種因素影響，會增加CCP、NCCP的分診差錯風(fēng)險[15]。尤其是CCP較NCCP的死亡風(fēng)險更高，一旦分診差錯事件發(fā)生，直接導(dǎo)致患者死亡風(fēng)險驟增。既往的研究中針對CCP的分診，多以單一的評分系統(tǒng)作為診斷依據(jù)，尤其是NEWS評分系統(tǒng)應(yīng)用較為廣泛。而缺乏全面系統(tǒng)的分診方案。參照沈紅五等[8]的研究路線，構(gòu)建CCP的分診模型。采用相對風(fēng)險比賦值方式，對所納入的危險因素加以匯總，獲得CCP的一個項(xiàng)全新的分診模型。同時，將該模型應(yīng)用于急診室分診中，確定診斷界值為5，經(jīng)信效度檢驗(yàn)符合臨床需求。即當(dāng)急性胸痛患者的分診模型評分≥5分時，應(yīng)啟動CCP急診急救臨床路徑，開展CCP相關(guān)護(hù)理干預(yù)。比較分診準(zhǔn)確率結(jié)果顯示，以構(gòu)建的分診模型能夠有效改善分診準(zhǔn)確率。本研究所構(gòu)建的分診模型工具與常規(guī)分診比較，處于較高水平。

綜上所述，本研究通過對急性CCP的量化影響因素加以分析，確定老年、男性、糖尿病、既往心臟病住院、胸痛程度(NRS>7分)、NEWS評分、HEART評分、SpO2下降是急性CCP的危險因素，進(jìn)一步應(yīng)用OR值賦值，構(gòu)建出具有良好的信效度的急性CCP的分診模型，有助于改善分診準(zhǔn)確率，適用于急診胸痛患者分診過程。