張 君，王 寶，梁翠平，趙 偉

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東濟南250012)

隨著多層螺旋CT大型設(shè)備的廣泛應(yīng)用，CT增強掃描已成為影像檢查的重要手段之一，檢查中使用碘對比劑引起的不良反應(yīng)越來越受到重視[1-2]。對比劑給藥后1 h內(nèi)發(fā)生不良反應(yīng)稱為急性不良反應(yīng)[3]。何平根等[4]報道，94.4%的不良反應(yīng)均為急性不良反應(yīng)，臨床表現(xiàn)輕重不同，嚴重者因過敏性休克而死亡。因此，一旦發(fā)生急性不良反應(yīng)，早期識別和早期規(guī)范救治非常關(guān)鍵。ABCDE-D急救護理模式是運用中國初級創(chuàng)傷救治(PTC)初級評估模式，即A(氣道)、B(呼吸)、C(循環(huán))、D(神經(jīng)功能障礙)、E(暴露)，每項評估發(fā)生異常立即處理，優(yōu)先保證氣道、呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定；最后神經(jīng)功能障礙是指評估患者病情后，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用腎上腺素[5]。2018年1月1日～2020年12月1日，我們對非離子型碘對比劑急性不良反應(yīng)患者中應(yīng)用ABCDE-D急救護理模式，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的非離子型碘對比劑急性不良反應(yīng)患者300例作為研究對象，男142例、女158例，年齡8～86(51.39±14.56)歲。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準；接受CT增強掃描的每例患者在檢查前均由患者或法定監(jiān)護人簽署CT增強掃描知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢查事項 使用CT血管造影(CTA)檢查儀器、普通CT增強檢查儀器及歐利奇高壓注射器，選擇右側(cè)頭靜脈、貴要靜脈和肘正中靜脈，使用18～22 G套管針靜脈穿刺，通過程序法注射碘對比劑，CTA注射劑量0.5～0.9 ml/kg、注射速度4.0～5.2 ml/s；普通CT強化注射劑量0.9～1.3 ml/kg、注射速度2.5～3.5 ml/s。本組對比劑為碘普羅胺注射液300(碘濃度300 mg/ml)和碘普羅胺注射液370(碘濃度370 mg/ml)。檢查前向患者和家屬講解使用對比劑可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，綜合評估病情、詢問既往史、現(xiàn)病史和過敏史，排除禁忌證、評估風(fēng)險因素、心理疏導(dǎo)，根據(jù)病情給予不同程度的水化，將藥物加溫至37 ℃，檢查后充分水化，觀察30 min無異常方可離開。

1.2.2 急性不良反應(yīng)ABCDE-D急救護理模式 注射碘對比劑后30 min內(nèi)發(fā)生病情變化，排除患者基礎(chǔ)疾病或者其他臨床因素引起的相關(guān)癥狀后，優(yōu)先考慮發(fā)生碘對比劑急性不良反應(yīng)。按照ABCDE-D急救護理模式配合醫(yī)生給予現(xiàn)場處理，啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)，暢通急救綠色通道，病情穩(wěn)定后立即轉(zhuǎn)運至急診科或病房。見圖1。

圖1 碘對比劑急性不良反應(yīng)現(xiàn)場急救護理ABCDE-D流程圖

1.3 評價指標 分析總結(jié)人群流行病學(xué)特征、檢查項目、放射科搶救時間以及輕、中、重度不良反應(yīng)的比例，放射科搶救時間定為從患者出現(xiàn)不良反應(yīng)到患者離開放射科。救治效果包括放射科救治過程中有無其他突發(fā)不良事件；患者最終隨訪結(jié)果包括治愈、好轉(zhuǎn)、惡化和死亡。

2 結(jié)果

2.1 本組患者發(fā)生急性不良反應(yīng)情況 本組300例患者均在用藥后30 min內(nèi)發(fā)生急性不良反應(yīng)，普通CT增強201例(67.00%)，CTA 99例(33.00%)；輕度不良反應(yīng)246例(82.00%)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、散在蕁麻疹、皮膚瘙癢、頭暈、口唇/頭皮/舌根麻木、惡心、嘔吐、咽部不適、干咳、打噴嚏、鼻塞、眼瞼水腫、腹部不適、胸悶、乏力、結(jié)膜充血、耳鳴/聽力下降等；中度不良反應(yīng)25例(8.33%)，主要表現(xiàn)為劇烈嘔吐、聲音嘶啞、全身蕁麻疹、顏面部浮腫、皮膚潮紅、表情淡漠等；重度不良反應(yīng)29例(9.67%)，主要表現(xiàn)為意識喪失、大汗、血壓下降、抽搐及呼吸困難等。

2.2 本組患者救治情況 本組均按照ABCDE-D急救護理模式配合醫(yī)生，給予全面評估和現(xiàn)場救治，246例輕度不良反應(yīng)患者在CT室觀察30～60 min后，觀察期間未發(fā)生其他不良事件，安全返回病房或到門診繼續(xù)就診或離院，治愈率為100%；54例中度和重度不良反應(yīng)患者在CT室進行現(xiàn)場救治病情穩(wěn)定后，由醫(yī)院急救小組接回急診科或由主管醫(yī)生接回病房，放射科搶救時間(22.72±15.08)min，搶救期間未發(fā)生其他不良事件，患者治愈率為100%。

3 討論

3.1 提高碘對比劑急性不良反應(yīng)的認識 碘對比劑主要分為離子型和非離子型兩大類，其中每類又包含單體和二聚體，其中非離子型低滲對比劑被廣泛應(yīng)用于臨床中[6]。盡管非離子型碘對比劑已取代以往的離子型碘對比劑，使相關(guān)的不良反應(yīng)明顯減少，但若處理不及時會引起嚴重后果，甚至危及患者生命[7]。不良反應(yīng)按照注射后的發(fā)生時間分為急性反應(yīng)、遲發(fā)性反應(yīng)和極遲發(fā)性反應(yīng)，最常見是急性不良反應(yīng)，88.9%的急性不良反應(yīng)發(fā)生在注射后15 min內(nèi)[8-10]。因此，注射碘對比劑后應(yīng)嚴密觀察30 min，一旦出現(xiàn)急性不良反應(yīng)，應(yīng)立即處理，強調(diào)早期識別和影像科現(xiàn)場救治的重要性。

3.2 培養(yǎng)護理人員急救意識和降階梯思維 碘對比劑急性不良反應(yīng)尤其是重度不良反應(yīng)，早期救治應(yīng)強調(diào)時效性，培養(yǎng)護理人員急救意識，一旦患者出現(xiàn)不適癥狀，立即應(yīng)用降階梯思維模式，評估是否嚴重過敏反應(yīng)所致，做好現(xiàn)場搶救的一切準備，并立即啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)。

3.3 應(yīng)用PTC培訓(xùn)模式規(guī)范培訓(xùn) PTC主要培訓(xùn)對象是急診和院前急救人員，以規(guī)范化、標準化、實用化程序和措施，處置各類創(chuàng)傷患者為主要培訓(xùn)內(nèi)容，提高臨床醫(yī)生應(yīng)對創(chuàng)傷患者的緊急處置能力[11]。PTC模式強調(diào)以第一時間解除生命威脅和提供生命支持為目標，強調(diào)時效理念，要求參與搶救的醫(yī)護人員應(yīng)在最短時間內(nèi)，對患者全身狀況進行迅速而準確的判斷，及時發(fā)現(xiàn)并處理危及生命的異常情況，為轉(zhuǎn)運和后續(xù)治療贏得寶貴的時間[12]。PTC以A(氣道)、B(呼吸)、C(循環(huán))、D(神經(jīng)功能障礙)、E(顯露)為主線，進行評估和緊急處置，要求2 min內(nèi)完成初步檢查，在現(xiàn)場以最短時間挽救患者生命。我們應(yīng)用此模式培訓(xùn)影像科護理人員，提高其急救意識和現(xiàn)場處置的能力。

3.4 備好急救物品和藥品 在影像科使用碘對比劑的護理單元均配備急救車和監(jiān)測設(shè)備，急救車內(nèi)物品和藥品均與臨床科室相同，滿足患者出現(xiàn)嚴重過敏反應(yīng)和呼吸、心搏驟停時搶救的需要，按照護理部的要求規(guī)范管理，護士長定期檢查，保證急救物品完好率為100%。

3.5 定期應(yīng)急演練 相對于臨床科室而言，影像科意外事件發(fā)生率低，護理人員參與搶救機會少，容易遺忘培訓(xùn)的急救知識和急救技術(shù)。為了保證護理人員遇到意外事件時能夠正確處理、及時搶救，定期進行模擬情景演練，每季度進行ABCDE綜合評估、腎上腺素、緊急處置相關(guān)知識和技能培訓(xùn)，提高護理人員對碘對比劑急性不良反應(yīng)的應(yīng)急處理能力，為患者的后續(xù)治療贏得寶貴時間。

3.6 暢通急救綠色通道 急性不良反應(yīng)的救治需要影像科的現(xiàn)場搶救、急診或病房的后續(xù)治療，當(dāng)患者發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)時，在積極現(xiàn)場救治的同時，早期啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)，如撥打院內(nèi)急救電話或住院科室的電話，邊搶救患者邊迅速轉(zhuǎn)運，縮短患者獲得更專業(yè)救治的時間，穩(wěn)定生命體征，促進早期康復(fù)。

綜上所述，影像科工作人員應(yīng)高度重視碘對比劑的急性不良反應(yīng)，嚴格管理對比劑的使用，熟悉急性不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，培訓(xùn)急救知識和急救技能，培養(yǎng)急救意識和降階梯思維，做好碘對比劑使用前綜合評估，重視高危因素，做好心理疏導(dǎo)，合理掌控對比劑用量和注射速度，嚴密觀察、早期識別，一旦發(fā)生急性不良反應(yīng)，按照ABCDE-D的急救護理模式立即參與搶救，暢通急救綠色通道，保證患者安全。