項國葉，潘雯燕

(武義縣第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內科，浙江 武義 321200)

2008年全國第三次死因回顧調查報告[1]顯示，腦血管疾病是我國國民第一死亡原因。急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是老年患者的常見病之一，患者常遺留不同程度神經(jīng)功能障礙，影響患者生活質量并給患者家庭及社會造成經(jīng)濟負擔。維生素B12及葉酸參與同型半胱氨酸(Hcy)代謝過程，當維生素B12及葉酸含量不足時可造成Hcy聚集。既往研究[2]表明，Hcy異常升高是ACI的獨立危險因素，但Hcy、葉酸及維生素B12水平是否與ACI預后相關尚無明確定論。本文通過回顧性分析ACI 患者的臨床資料，旨在研究不同程度ACI 患者Hcy、葉酸及維生素B12水平，并探討3者與ACI患者預后的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2019年6月武義縣第一人民醫(yī)院收治的180例腦梗死患者的臨床資料進行回顧性研究。按照Adama法，根據(jù)梗死灶大小，將ACI患者分為腔隙性ACI組65例，小面積ACI組58例及大面積ACI組57例。腦梗死患者納入標準：均符合全國第四屆腦血管病學術會議中對ACI的修訂后診斷標準[3]，經(jīng)腦部CT或MRI證實。排除標準：①骨折、外傷、阿爾茨海默病(AD)等其他原因導致的運動、感覺、認知等神經(jīng)功能障礙；②近期服用維生素B12或葉酸等影響Hcy水平的藥物或制劑；③死亡及其他原因失訪。各組研究對象年齡、性別、文化程度等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of each

1.2 檢測指標 分別于入院時、治療2周后，采集ACI患者清晨空腹外周血5 mL，靜置后離心取上層血清。采用熒光偏振免疫分析法檢測Hcy水平，采用化學發(fā)光免疫酶分析法檢測維生素B12及葉酸水平，試劑盒購自Roche公司，操作嚴格按照說明書步驟進行。

1.3 治療方法 ACI患者入院后按照ACI診療指南調節(jié)血壓、血糖、血脂，改善循環(huán)、抗血小板、營養(yǎng)腦細胞，對顱內高壓患者進行脫水降顱壓等常規(guī)對癥支持治療，并在常規(guī)治療的基礎上給予葉酸5 mg/d、維生素B620 mg/d和甲鈷胺0.5 mg/d口服治療。

1.4 預后評估 于患者發(fā)病后30天進行神經(jīng)損傷及生活水平等預后相關評估。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中(NIHSS)量表對患者意識狀態(tài)、感覺、運動及認知水平等神經(jīng)功能進行評估，評分越高表示神經(jīng)功能損害程度越重。NIHSS<4分為輕度神經(jīng)功能障礙，4～15分為中度神經(jīng)功能障礙，>15分為重度神經(jīng)功能障礙。采用改良Rankin量表(modified Rankin scale，MRS)評分評估急性腦梗死患者日常生活能力水平，分值為0～5分，分值越高表示生活能力損害越嚴重。0分代表無癥狀；1分代表有癥狀但能獨立工作、生活；2分代表輕度殘疾，但不需要他人照料日常起居；3分代表中度殘疾，需要幫助，但能獨立行走；4分代表中重度殘疾，不能獨立行走，日常生活需要他人幫助；5分代表重度殘疾、臥床、日常生活完全依賴他人。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；采用Spearman進行相關性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血清Hcy、維生素B12及葉酸水平 治療前，各組腦梗死患者Hcy、葉酸、維生素B12水平組間差異有統(tǒng)計學意義(F=15.83、56.64、7.75，P<0.05)。大面積ACI組患者Hcy水平高于小面積ACI組和腔隙性ACI組，葉酸、維生素B12水平低于小面積ACI組和腔隙性ACI組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療2周后，各組腦梗死患者Hcy水平均低于治療前，葉酸及維生素B12水平均高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后各組腦梗死患者血清 Hcy、維生素B12及葉酸水平Table 2 Serum levels of Hcy, vitamin B12 and folic acid in patients with cerebral infarction in each

2.2 NIHSS及MRS評分水平 發(fā)病后30天，各組ACI患者NIHSS評分及MRS評分差異存在統(tǒng)計學意義(F=171.09、146.78，P<0.05)，其中大面積ACI組患者NIHSS評分及MRS評分均高于小面積ACI組和腔隙性ACI組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 各組腦梗死患者NIHSS及MRS評分比較Table 3 NIHSS and MRS scores in patients with cerebral infarction in each

2.3 血清Hcy、維生素B12及葉酸水平與NIHSS、MRS評分相關性分析 采用Spearman進行相關性分析，結果顯示，ACI患者Hcy水平與NIHSS及MRS評分呈正相關(r=0.76、0.74，P<0.05)；葉酸水平與NIHSS及MRS評分呈負相關(r=-0.49、-0.41，P<0.05)。

3 討論

腦梗死患者發(fā)病后可導致不同程度的意識、感覺等功能障礙，15%～30%的ACI患者遺留永久性殘疾，50%左右ACI患者存在不同程度的認知障礙[4-5]。Hcy是甲硫氨酸代謝過程中產生的一種代謝產物，是一種含硫氨基酸，在人體內的轉化與代謝過程需要葉酸及維生素B12的共同參與[6-7]。維生素B12及葉酸不足、外源性蛋氨酸攝入過多、N5，N10-亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)和黃硫脒合成酶(CBS)等蛋白功能缺陷可導致Hcy代謝轉化過程受阻，引起Hcy在人體內聚集，形成高Hcy血癥[7]。調查研究顯示，Hcy是ACI的危險因素之一[8]。高Hcy血癥引起ACI的機制主要有：Hcy通過修飾低密度脂蛋白等方式參與脂質代謝，影響血脂水平；Hcy通過產生氧化基團對血管內皮細胞產生損傷，導致血管的收縮能力及彈性下降，引起動脈內炎癥反應從而促進動脈粥樣硬化[9]。動脈粥樣硬化導致血管壁增厚、彈性減弱及血栓形成是ACI的最基本和最主要的病因。既往研究發(fā)現(xiàn)，Hcy水平與動脈粥樣硬化程度呈正相關[10-11]。本研究結果顯示，不同梗死面積ACI患者Hcy水平組間差異顯著，大面積ACI組患者Hcy水平高于小面積ACI組和腔隙性ACI組。ACI患者Hcy水平與NIHSS及MRS評分呈正相關，進一步表明了Hcy參與ACI大腦損傷的過程，與患者預后相關，該結果與既往研究一致。

既往研究發(fā)現(xiàn)，葉酸及維生素B12水平與血清Hcy水平呈負相關[12-13]。本研究結果顯示，不同梗死面積ACI患者葉酸及維生素B12水平組間差異顯著，大面積ACI組患者葉酸及維生素B12水平低于小面積ACI組和腔隙性ACI組，葉酸水平與NIHSS及MRS評分呈負相關。徐艷紅等[14]對高Hcy血癥ACI患者進行維生素B12及葉酸補充治療發(fā)現(xiàn)，改善ACI患者葉酸及維生素B12水平可顯著降低患者Hcy水平，但不能改變ACI患者預后。

綜上所述，ACI患者血清Hcy水平增高，維生素B12及葉酸水平減低，不同梗死面積ACI患者的Hcy、葉酸及維生素B12水平具有差異。ACI患者Hcy及葉酸水平與NIHSS及MRS預后指標顯著相關。