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        應用游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣移植修復拇指再造供區(qū)的圍手術期護理

        2021-07-08 00:04:34朱佩閆莉
        實用手外科雜志 2021年2期
        關鍵詞:腓腸供區(qū)拇指

        朱佩,閆莉

        (徐州仁慈醫(yī)院 手外科,江蘇 徐州 221000)

        2014年1月-2017年12月,我院采用游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣移植修復拇指再造供區(qū)創(chuàng)面12例。本組病例術后需同時對再造拇指及足部皮瓣進行護理,給護理工作增加了難度,對護理質(zhì)量提出了更高的要求?;仡櫜捎么诵g式修復拇指再造供區(qū)創(chuàng)面的圍術期護理,現(xiàn)將體會報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本組共12例,男8例,女4例;年齡18~56歲,平均37歲。致傷原因:擠壓傷5例,絞傷7例。左拇指4例,右拇指8例。9例拇指離斷缺損,3例拇指毀損,均無法嘗試再植,一期手術均予以清創(chuàng),術后7~10 d行拇指再造手術。二期行拇指再造手術的同時采用游離同側(cè)腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣移植修復拇指再造供區(qū)缺損創(chuàng)面。

        1.2 護理方法

        1.2.1 術前護理

        ⑴術前心理干預:患者術前均較為緊張,思想顧慮較多,既擔心肢體殘缺影響以后的工作生活,又擔心手術失敗造成雙重損傷。護士應熱情接待患者,與其建立良好的護患關系,根據(jù)ERAS理念采用口頭講解加書面介紹、配合視頻觀看的方法[1],針對不同患者的心理特點,充分做好術前的解釋工作,使患者了解手術方案、認識手術的優(yōu)點及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,讓患者有心理準備,消除各種抑郁、焦慮等不良情緒的產(chǎn)生,更好地配合手術和護理。

        ⑵術前準備:協(xié)助患者完善各項術前常規(guī)檢查,如血常規(guī)、凝血常規(guī)、心電圖、X線攝片等。常規(guī)使用超聲多普勒探查橈動脈、頭靜脈、足背動脈、腓腸內(nèi)側(cè)動脈及其皮穿支,必要時可行CT動脈造影。指導患者術后肢體擺放的方法,訓練床上大小便等。皮膚清潔,保護供受區(qū)皮膚血管完整,避免在供區(qū)和受區(qū)的肢體抽血或輸液,以免引起靜脈損傷和炎癥。了解患者情況,女性避開月經(jīng)期。

        1.2.2 術后護理

        ⑴了解術中情況:向醫(yī)師了解患者術中麻醉及手術情況,包括術中再造拇指、皮瓣、血管等的吻合情況,術區(qū)出血情況等[2]??山ㄗh醫(yī)師術中拍攝相關照片,以便護士更全面地了解患者的手術過程。

        ⑵病房環(huán)境:術后應將患者安置在安靜、舒適的病房,最好安置在空調(diào)病室,溫度控制在22℃~26℃,濕度在 50%~60%[3-4]。患肢烤燈照射保暖,燈罩宜選擇深藍色棉布燈罩,遮光效果較好,不會影響患者夜間睡眠,調(diào)整燈距30~40 cm,并懸掛警示標識牌,防止灼傷。

        ⑶疼痛護理:術后患者以手部傷口疼痛最重,足部次之,小腿處傷口疼痛最輕。疼痛可引起機體一系列生理、心理反應,激發(fā)交感神經(jīng)Ⅱ腎上腺系統(tǒng)引起血管收縮導致血管痙攣或血栓形成[5],影響再造拇指及足部皮瓣的成活。因此術后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵預防疼痛,必要時預防性使用止痛藥或止痛針,能夠及時有效緩解患者疼痛。此外,指導患者舒適臥位、分散注意力、減少刺激等亦能緩解患者疼痛,必要時睡前可加用鎮(zhèn)靜催眠藥,改善患者睡眠。

        ⑷體位的護理:向患者解釋術后體位的重要性,應絕對臥床休息7~10 d,再造拇指的肢體和足部均應抬高墊抬高15°~30°,這樣既利于靜脈回流及淋巴回流,又可防止皮瓣動脈供血不足或發(fā)生腫脹[5],注意避免再造拇指的血管及足部皮瓣蒂部受壓,影響血供及回流。指導患者用健足踩壓床面抬臀,預防壓瘡發(fā)生。適當?shù)叵拗苹紓?cè)足趾的活動,避免活動對皮瓣血運造成不利影響。

        ⑸嚴密觀察血運:術后應嚴密觀察皮瓣的顏色、皮溫、皮膚張力及毛細血管反應時間。顏色:術后觀察皮瓣顏色時應在自然光下進行,皮瓣應呈現(xiàn)一種粉紅色并且與小腿供區(qū)周圍的皮膚顏色相近;皮溫:手術結(jié)束時皮瓣的皮溫一般較健側(cè)低1℃~2℃,3 h內(nèi)可恢復正常。在病房測量皮溫時應注意把烤燈關閉數(shù)分鐘后測量,以免影響測量結(jié)果[6];皮膚張力:正常情況下,術后48~72 h皮瓣會出現(xiàn)輕微腫脹,張力稍高,之后腫脹逐漸消退,與周圍組織相仿;毛細血管反應:用棉簽輕壓皮瓣皮膚,使皮膚顏色變白后移去棉簽,皮膚顏色即轉(zhuǎn)為紅色,這段時間為毛細血管反應時間,正常為1~2 s。術后動脈危象較靜脈危象常見,動脈危象為皮膚顏色呈蒼白色或灰白色,皮溫明顯下降,張力低,毛細血管反應時間延長或消失,針刺無血滲出或僅有少許滲血,原因大多由血管痙攣所致,也可因血栓形成而引起。靜脈危象發(fā)生時皮膚顏色呈暗紅或暗紫色,張力高,嚴重者出現(xiàn)張力性水皰,皮溫降低,毛細血管反應時間小于1 s,針刺有暗紅色滲血。

        ⑹皮瓣供區(qū)的觀察與護理:本組病例皮瓣供區(qū)均直接縫合,僅存留長度不等的線形傷口,要注意觀察傷口敷料包扎有無松動,傷口敷料有無滲血、滲液及有無異味等情況。

        ⑺病情監(jiān)測護理:一般血管危象夜間出現(xiàn)的幾率較大,而且夜間護理人員常配備不足,所以護理人員要強化夜間病情監(jiān)測巡查工作,每間隔30 min進行1次巡視,并在巡視中糾正患者不佳體位,查看患者身體保暖情況。

        ⑻功能訓練:一般主張術后24 h在醫(yī)師指導下開始功能訓練,早期適量的功能訓練可預防下肢深靜脈血栓的形成,防止關節(jié)僵硬和肌肉萎縮。因患者手術部位累及一側(cè)上肢及一側(cè)下肢,患側(cè)肢體主動功能訓練較為困難,需護理人員協(xié)助按摩患肢,進行關節(jié)被動活動,4~5次/d,5~10 min//次,或使用下肢關節(jié)康復器(CPM),1次 /d,1h/次,促進皮瓣區(qū)血液循環(huán),減輕腫脹[7]。

        典型病例:患者 男,34歲,右拇指自指間關節(jié)平面離斷缺損,予游離右趾移植再造拇指,同時游離同側(cè)腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣移植修復拇指再造供區(qū)缺損創(chuàng)面(圖1-8)。

        圖1 拇指缺損情況

        圖2 游離指皮瓣切取

        圖3 拇指再造術后

        圖4 腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣

        圖5 修復指供區(qū)

        圖6 皮瓣供區(qū)直接縫合

        圖7 供區(qū)術后6個月隨訪

        圖8 拇指術后6個月隨訪

        2 結(jié)果

        本組12例再造拇指及足部皮瓣均成活,其中1例皮瓣術后12 h出現(xiàn)靜脈危象,及時通知醫(yī)生,經(jīng)手術探查并移植血管后皮瓣成活;1例皮瓣出現(xiàn)皮緣部分壞死,協(xié)助醫(yī)生予以加強換藥等處理后傷口愈合。術后隨訪6~24個月,再造拇指及足部皮瓣外形滿意,功能良好。

        3 討論

        游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣具有血管相對恒定、血運可靠、切取簡便、修復后外形較好、不損傷供區(qū)肢體主要血管等優(yōu)點,是解決拇指再造供區(qū)缺損創(chuàng)面修復較理想的皮瓣之一[8]。但是此術式需同時對足部皮瓣及再造拇指進行護理,給護理工作增加了難度,對護理質(zhì)量提高了要求。在護理過程中實施預見性、個性化的護理,去除誘發(fā)血管痙攣的危險因素,對于皮瓣及再造拇指的成活有著更重要的意義[9]。

        對此類患者在臨床護理中應注意:⑴術前積極予以心理干預,完善各項檢查、供受區(qū)的皮膚準備、強迫體位及床上大小便的訓練等對手術的成功均起到重要作用;⑵應注重醫(yī)護溝通,向醫(yī)師詢問手術過程及術中情況,結(jié)合術中相關照片全面了解患者情況;⑶重視術后環(huán)境的管理、體位的合理安置、預防性使用鎮(zhèn)痛藥物、嚴密觀察血運等。其中觀察血運是本組患者術后護理的重中之重,也是較為困難的地方。由于再造拇指及足部皮瓣的顏色、張力等客觀觀察指標存在一定的差異,故在觀察過程中要注意區(qū)別,不能一概而論。術后再造拇指一般為潮紅色,足部皮瓣應呈現(xiàn)一種粉紅色并且與小腿供區(qū)周圍的皮膚顏色相近;⑷術后的功能訓練、健康指導能有效預防壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生,能夠防止關節(jié)僵硬和肌肉萎縮,促進肢體的功能恢復。

        因此,術前及時有效的心理干預及常規(guī)準備,術后有針對性地對再造拇指及足部皮瓣同時護理,可有效減少術后并發(fā)癥,提高再造拇指及足部皮瓣的成活率,促進肢體的功能恢復。

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