朱佩，閆莉

（徐州仁慈醫(yī)院 手外科，江蘇 徐州 221000）

2014年1月-2017年12月，我院采用游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣移植修復拇指再造供區(qū)創(chuàng)面12例。本組病例術后需同時對再造拇指及足部皮瓣進行護理，給護理工作增加了難度，對護理質(zhì)量提出了更高的要求?；仡櫜捎么诵g式修復拇指再造供區(qū)創(chuàng)面的圍術期護理，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共12例，男8例，女4例；年齡18～56歲，平均37歲。致傷原因：擠壓傷5例，絞傷7例。左拇指4例，右拇指8例。9例拇指離斷缺損，3例拇指毀損，均無法嘗試再植，一期手術均予以清創(chuàng)，術后7～10 d行拇指再造手術。二期行拇指再造手術的同時采用游離同側(cè)腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣移植修復拇指再造供區(qū)缺損創(chuàng)面。

1.2 護理方法

1.2.1 術前護理

⑴術前心理干預：患者術前均較為緊張，思想顧慮較多，既擔心肢體殘缺影響以后的工作生活，又擔心手術失敗造成雙重損傷。護士應熱情接待患者，與其建立良好的護患關系，根據(jù)ERAS理念采用口頭講解加書面介紹、配合視頻觀看的方法[1]，針對不同患者的心理特點，充分做好術前的解釋工作，使患者了解手術方案、認識手術的優(yōu)點及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓患者有心理準備，消除各種抑郁、焦慮等不良情緒的產(chǎn)生，更好地配合手術和護理。

⑵術前準備：協(xié)助患者完善各項術前常規(guī)檢查，如血常規(guī)、凝血常規(guī)、心電圖、X線攝片等。常規(guī)使用超聲多普勒探查橈動脈、頭靜脈、足背動脈、腓腸內(nèi)側(cè)動脈及其皮穿支，必要時可行CT動脈造影。指導患者術后肢體擺放的方法，訓練床上大小便等。皮膚清潔，保護供受區(qū)皮膚血管完整，避免在供區(qū)和受區(qū)的肢體抽血或輸液，以免引起靜脈損傷和炎癥。了解患者情況，女性避開月經(jīng)期。

1.2.2 術后護理

⑴了解術中情況：向醫(yī)師了解患者術中麻醉及手術情況，包括術中再造拇指、皮瓣、血管等的吻合情況，術區(qū)出血情況等[2]?？山ㄗh醫(yī)師術中拍攝相關照片，以便護士更全面地了解患者的手術過程。

⑵病房環(huán)境：術后應將患者安置在安靜、舒適的病房，最好安置在空調(diào)病室，溫度控制在22℃～26℃，濕度在 50%～60%[3-4]。患肢烤燈照射保暖，燈罩宜選擇深藍色棉布燈罩，遮光效果較好，不會影響患者夜間睡眠，調(diào)整燈距30～40 cm，并懸掛警示標識牌，防止灼傷。

⑶疼痛護理：術后患者以手部傷口疼痛最重，足部次之，小腿處傷口疼痛最輕。疼痛可引起機體一系列生理、心理反應，激發(fā)交感神經(jīng)Ⅱ腎上腺系統(tǒng)引起血管收縮導致血管痙攣或血栓形成[5]，影響再造拇指及足部皮瓣的成活。因此術后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵預防疼痛，必要時預防性使用止痛藥或止痛針，能夠及時有效緩解患者疼痛。此外，指導患者舒適臥位、分散注意力、減少刺激等亦能緩解患者疼痛，必要時睡前可加用鎮(zhèn)靜催眠藥，改善患者睡眠。

⑷體位的護理：向患者解釋術后體位的重要性，應絕對臥床休息7～10 d，再造拇指的肢體和足部均應抬高墊抬高15°～30°，這樣既利于靜脈回流及淋巴回流，又可防止皮瓣動脈供血不足或發(fā)生腫脹[5]，注意避免再造拇指的血管及足部皮瓣蒂部受壓，影響血供及回流。指導患者用健足踩壓床面抬臀，預防壓瘡發(fā)生。適當?shù)叵拗苹紓?cè)足趾的活動，避免活動對皮瓣血運造成不利影響。

⑸嚴密觀察血運：術后應嚴密觀察皮瓣的顏色、皮溫、皮膚張力及毛細血管反應時間。顏色：術后觀察皮瓣顏色時應在自然光下進行，皮瓣應呈現(xiàn)一種粉紅色并且與小腿供區(qū)周圍的皮膚顏色相近；皮溫：手術結(jié)束時皮瓣的皮溫一般較健側(cè)低1℃～2℃，3 h內(nèi)可恢復正常。在病房測量皮溫時應注意把烤燈關閉數(shù)分鐘后測量，以免影響測量結(jié)果[6]；皮膚張力：正常情況下，術后48～72 h皮瓣會出現(xiàn)輕微腫脹，張力稍高，之后腫脹逐漸消退，與周圍組織相仿；毛細血管反應：用棉簽輕壓皮瓣皮膚，使皮膚顏色變白后移去棉簽，皮膚顏色即轉(zhuǎn)為紅色，這段時間為毛細血管反應時間，正常為1～2 s。術后動脈危象較靜脈危象常見，動脈危象為皮膚顏色呈蒼白色或灰白色，皮溫明顯下降，張力低，毛細血管反應時間延長或消失，針刺無血滲出或僅有少許滲血，原因大多由血管痙攣所致，也可因血栓形成而引起。靜脈危象發(fā)生時皮膚顏色呈暗紅或暗紫色，張力高，嚴重者出現(xiàn)張力性水皰，皮溫降低，毛細血管反應時間小于1 s，針刺有暗紅色滲血。

⑹皮瓣供區(qū)的觀察與護理：本組病例皮瓣供區(qū)均直接縫合，僅存留長度不等的線形傷口，要注意觀察傷口敷料包扎有無松動，傷口敷料有無滲血、滲液及有無異味等情況。

⑺病情監(jiān)測護理：一般血管危象夜間出現(xiàn)的幾率較大，而且夜間護理人員常配備不足，所以護理人員要強化夜間病情監(jiān)測巡查工作，每間隔30 min進行1次巡視，并在巡視中糾正患者不佳體位，查看患者身體保暖情況。

⑻功能訓練：一般主張術后24 h在醫(yī)師指導下開始功能訓練，早期適量的功能訓練可預防下肢深靜脈血栓的形成，防止關節(jié)僵硬和肌肉萎縮。因患者手術部位累及一側(cè)上肢及一側(cè)下肢，患側(cè)肢體主動功能訓練較為困難，需護理人員協(xié)助按摩患肢，進行關節(jié)被動活動，4～5次/d，5～10 min//次，或使用下肢關節(jié)康復器（CPM），1次 /d，1h/次，促進皮瓣區(qū)血液循環(huán)，減輕腫脹[7]。

典型病例：患者 男，34歲，右拇指自指間關節(jié)平面離斷缺損，予游離右趾移植再造拇指，同時游離同側(cè)腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣移植修復拇指再造供區(qū)缺損創(chuàng)面（圖1-8）。

圖1 拇指缺損情況

圖2 游離指皮瓣切取

圖3 拇指再造術后

圖4 腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣

圖5 修復指供區(qū)

圖6 皮瓣供區(qū)直接縫合

圖7 供區(qū)術后6個月隨訪

圖8 拇指術后6個月隨訪

2 結(jié)果

本組12例再造拇指及足部皮瓣均成活，其中1例皮瓣術后12 h出現(xiàn)靜脈危象，及時通知醫(yī)生，經(jīng)手術探查并移植血管后皮瓣成活；1例皮瓣出現(xiàn)皮緣部分壞死，協(xié)助醫(yī)生予以加強換藥等處理后傷口愈合。術后隨訪6～24個月，再造拇指及足部皮瓣外形滿意，功能良好。

3 討論

游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣具有血管相對恒定、血運可靠、切取簡便、修復后外形較好、不損傷供區(qū)肢體主要血管等優(yōu)點，是解決拇指再造供區(qū)缺損創(chuàng)面修復較理想的皮瓣之一[8]。但是此術式需同時對足部皮瓣及再造拇指進行護理，給護理工作增加了難度，對護理質(zhì)量提高了要求。在護理過程中實施預見性、個性化的護理，去除誘發(fā)血管痙攣的危險因素，對于皮瓣及再造拇指的成活有著更重要的意義[9]。

對此類患者在臨床護理中應注意：⑴術前積極予以心理干預，完善各項檢查、供受區(qū)的皮膚準備、強迫體位及床上大小便的訓練等對手術的成功均起到重要作用；⑵應注重醫(yī)護溝通，向醫(yī)師詢問手術過程及術中情況，結(jié)合術中相關照片全面了解患者情況；⑶重視術后環(huán)境的管理、體位的合理安置、預防性使用鎮(zhèn)痛藥物、嚴密觀察血運等。其中觀察血運是本組患者術后護理的重中之重，也是較為困難的地方。由于再造拇指及足部皮瓣的顏色、張力等客觀觀察指標存在一定的差異，故在觀察過程中要注意區(qū)別，不能一概而論。術后再造拇指一般為潮紅色，足部皮瓣應呈現(xiàn)一種粉紅色并且與小腿供區(qū)周圍的皮膚顏色相近；⑷術后的功能訓練、健康指導能有效預防壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，能夠防止關節(jié)僵硬和肌肉萎縮，促進肢體的功能恢復。

因此，術前及時有效的心理干預及常規(guī)準備，術后有針對性地對再造拇指及足部皮瓣同時護理，可有效減少術后并發(fā)癥，提高再造拇指及足部皮瓣的成活率，促進肢體的功能恢復。