范會(huì)強(qiáng)，明新廣，王明利，韓青文，明立功

（1.滑縣骨科醫(yī)院 手外顯微外科，河南 滑縣 456485；2.滑縣新區(qū)醫(yī)院 骨科，河南 滑縣 456000）

臨床上發(fā)生的各類骨折中，肱骨干骨折屬于比較常見的一種類型，引發(fā)此類骨折最為常見的因素是暴力作用，復(fù)位骨折端對(duì)日常生活及工作造成巨大影響，因此提倡及早治療[1]。針對(duì)肱骨干骨折的治療包括手術(shù)與非手術(shù)治療，非手術(shù)治療雖說亦可，然而極易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬及骨折不愈合的情況，影響患者預(yù)后[2]。目前，對(duì)肱骨干骨折多以手術(shù)治療為主，常用的方法為切開復(fù)位內(nèi)固定，雖然該手術(shù)方法具有較好的效果，但因術(shù)中需大面積剝離軟組織，易損傷橈神經(jīng)，因此近年來臨床中會(huì)選擇更有效的治療方式[3]。本院對(duì)肱骨干骨折應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2020年1月收治的83例肱骨干骨折為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組：觀察組42例，男27例，女15例；年齡24～68歲，平均（45.12±1.56）歲；AO分型：12A型 18例，12B型16例，12C型8例。對(duì)照組41例，男25例，女16例；年齡 22～68歲，平均（45.08±1.52）歲；AO分型：12A型17例，12B型17例，12C型7例。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴患者均經(jīng)X線、CT等檢查確診，存在明顯的暴力損傷史[4]；⑵均為閉合性骨折；⑶患者均有明確的手術(shù)指征；⑷患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并心、肝、腎等器質(zhì)性疾病的患者；⑵病理性骨折或凝血功能障礙者；⑶手術(shù)禁忌者或者藥物過敏反應(yīng)者。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組采用常規(guī)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的方法治療，在上臂外側(cè)入路解剖分離橈神經(jīng)，以骨折端作為中心實(shí)施逐層切口處理，充分暴露骨折斷端，根據(jù)骨折具體類型取適合的鋼板做內(nèi)固定處理。

觀察組采取微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療。全麻下手術(shù)，依據(jù)骨折位置選擇適合體位、手術(shù)入路，骨折線延伸至肱骨近端的肱骨干骨折、肱骨上段骨折，選擇外側(cè)入路方式。取半臥體位，前臂置于胸前，手法整復(fù)骨折且臨時(shí)固定。近端切口處在肩峰前外側(cè)下方，沿三角肌外側(cè)束、前束將三角肌上約5 cm部位縱行劈開，顯露肱骨大結(jié)節(jié)，骨膜表面剝離三角肌前方止點(diǎn)。遠(yuǎn)端切口為肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)，肱橈肌、肱肌間尋找橈神經(jīng)，牽開后保護(hù)，骨膜外行近端分離及同近端切口通道會(huì)師，自肱骨近端切口部位插入鋼板，骨膜外跨越骨折斷端。穿過肱骨中段外側(cè)自三角肌止點(diǎn)前半部位剝離直至肱骨的遠(yuǎn)端位置，之后借助螺釘橋分別固定遠(yuǎn)近端。自肱骨干中段與下段骨折，經(jīng)前側(cè)入路輔助患者為平臥體位，上肢外展置于手術(shù)桌，前臂旋后間斷對(duì)骨折復(fù)位及整復(fù)，做臨時(shí)的固定，近端切口處在三角肌中部前內(nèi)側(cè)、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱外側(cè)，遠(yuǎn)端切口處在肱肌、肱骨遠(yuǎn)端前肱二頭肌間，沿外側(cè)劈開肱肌纖維至骨膜外側(cè)，牽拉外側(cè)肱肌肌束、橈神經(jīng)，逆行插入鋼板，借助螺釘做固定處理，根據(jù)實(shí)際情況可適當(dāng)?shù)卦黾勇葆敂?shù)量，觀察肩肘關(guān)節(jié)情況，對(duì)無異常者可將切口閉合（1-6）。

圖1 術(shù)前正位X線片

圖2 術(shù)前側(cè)位X線片

圖3 術(shù)后正位X線片

圖4 術(shù)前側(cè)位X線片

圖5 術(shù)后正位X線片

圖6 術(shù)前側(cè)位X線片

1.3 觀察指標(biāo)

⑴觀察兩組圍術(shù)期指標(biāo)情況，具體包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間；⑵術(shù)后隨訪6個(gè)月，采取UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組肩關(guān)節(jié)功能情況進(jìn)行評(píng)價(jià).評(píng)分內(nèi)容主要包括功能、疼痛、上肢主動(dòng)前屈、上肢前屈肌力與患者滿意度5個(gè)方面的內(nèi)容，總分為35分，其中34～35分為優(yōu)，29～33分為良，小于29分為差；⑶記錄兩組骨折愈合不良、橈神經(jīng)損傷、骨折畸形愈合等不良事件的發(fā)生情況，評(píng)價(jià)預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其他指標(biāo)組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)情況比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)情況比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 住院時(shí)間（d） 骨折愈合時(shí)間（周）觀察組 42 101.25±12.15 112.23±31.15 11.25±1.62 13.36±2.48對(duì)照組 41 101.54±12.23 147.52±34.46 15.22±2.42 21.15±3.58 t值 0.154 6.378 10.633 14.104 P值 0.878 0.000 0.000 0.000

2.2 肩關(guān)節(jié)功能

對(duì)比兩組術(shù)后6個(gè)月的隨訪結(jié)果，肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較，觀察組明顯較對(duì)照組高（P＜0.05，表2）。

表2 兩組肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較（n，%）

2.3 不良事件

對(duì)比兩組術(shù)后不良事件，觀察組總發(fā)生率遠(yuǎn)比對(duì)照組低（P＜0.05，表 3）。

表3 兩組不良事件發(fā)生情況比較（n，%）

3 討論

肱骨是人體上肢最為粗壯的骨組織，上端同肩胛骨構(gòu)成肩關(guān)節(jié)，下端則同橈骨、尺骨形成肘關(guān)節(jié)，該骨因?yàn)槌袚?dān)重要的功能作用，使得該部位極易發(fā)生骨折[5-8]。肱骨干骨折是指肱骨外科頸下1～2 cm至肱骨踝上2 cm間的骨折，骨折常見部位為骨干中部，多因直接暴力、間接暴力及旋轉(zhuǎn)暴力等作用所致，典型表現(xiàn)為疼痛、腫脹、畸形等，嚴(yán)重影響患者的肢體功能，不利于日后正常生活及工作[2]。因此對(duì)此類骨折需采取有效手術(shù)方式，以促進(jìn)患者康復(fù)及改善預(yù)后。

臨床上對(duì)肱骨干骨折主要選擇手術(shù)治療的方式，既往采取切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定的傳統(tǒng)方法，該方式可恢復(fù)骨折解剖關(guān)系，盡早進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)[9]。雖然切開復(fù)位能取得比較滿意的手術(shù)效果，但術(shù)中需充分顯露橈神經(jīng)，剝離骨折端軟組織，造成醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)增高，因此臨床上積極探討更為有效的治療方法[10]?，F(xiàn)階段，隨著微創(chuàng)理念的推廣以及骨折固定理念的轉(zhuǎn)變，微創(chuàng)技術(shù)在臨床得到廣泛的應(yīng)用，在對(duì)肱骨干骨折的手術(shù)治療中廣泛提倡采取微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定的方式，該方法區(qū)別于傳統(tǒng)的切開復(fù)位方式，具有固定牢固及抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用具有良好的效果。

本次研究結(jié)果顯示，在圍術(shù)期的指標(biāo)情況上，手術(shù)時(shí)間組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明微創(chuàng)手術(shù)的方法不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間；在術(shù)中出血量上，觀察組較對(duì)照組少；住院以及骨折愈合時(shí)間上觀察組也均較對(duì)照組更短。表明微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)方式具有手術(shù)創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。分析原因主要是微創(chuàng)術(shù)式僅需作出比較小的切口，較小的暴露骨折端、軟組織，這能最大限度地減少對(duì)骨折端血供的破壞，減少術(shù)中出血量。且微創(chuàng)術(shù)式也能避免肘關(guān)節(jié)功能障礙，這樣能促進(jìn)患者術(shù)后骨折的早期愈合，改善患者預(yù)后[11]。在術(shù)后6個(gè)月的肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率上，觀察組顯著高于對(duì)照組，提示微創(chuàng)術(shù)式也更好地促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)及改善功能。分析原因主要是微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)操作，區(qū)別于傳統(tǒng)的切口方式，入路選擇人體肱骨干中下段前方比較平整的位置，該位置并無重要的血管神經(jīng)，屬于放置鋼板最為理想的位置，同時(shí)人體肱骨外側(cè)形態(tài)也近乎一條直線，可置入長(zhǎng)的鋼板，因此選擇肱骨下三分之一的位置，在肱骨外踝位置做遠(yuǎn)端切口及肱肌間顯露，便于保護(hù)橈神經(jīng)[12]。在內(nèi)固定的操作上，使用的鎖定鋼板屬于內(nèi)支架，這使得鋼板與骨間存在一定縫隙，保護(hù)骨折愈合生物學(xué)環(huán)境，促進(jìn)術(shù)后骨折的愈合[13-14]。此外研究結(jié)果還顯示，在術(shù)后不良事件的發(fā)生上，觀察組總的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)的方式安全性更高，術(shù)中盡可能以最小的面積同骨面接觸，同時(shí)也無需暴露橈神經(jīng)，減輕橈神經(jīng)損傷，避免術(shù)后出現(xiàn)骨折不愈合及橈神經(jīng)損傷發(fā)生，改善預(yù)后。

綜上所述，肱骨干骨折采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)方式，可有效減少骨折部位的干擾，并為軟組織修復(fù)以及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供良好的生物環(huán)境，改善預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。