王禮寧，張翀，王寧，王宇

（沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院 檢驗科，遼寧 沈陽 110024）

手外科是我院特色科室，由于手足部位的菌群分布和定植不同于其他外科，因此了解和監(jiān)測手外科患者傷口和膿腫感染的病原菌分布和耐藥性，可以了解耐藥菌變遷，為手外科抗感染治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 細菌來源

我院六個手外科患者2020年傷口及膿液標本來源分離的菌株，剔除重復(fù)菌株。

1.2 細菌鑒定

采用自動化鑒定系統(tǒng)，細菌鑒定到具體種。

1.3 藥敏試驗

采用紙片擴散法、MIC法，按照2019年美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)標準。

1.4 標準菌株

大腸埃希菌ATCC 25922、ATCC 35218；金黃色葡萄球菌ATCC 25923、ATCC 29213；銅綠假單胞菌ATCC 27853；霍氏腸桿菌ATCC 700323；鉛黃腸球菌ATCC 700327；流感嗜血桿菌ATCC 49247；肺炎鏈球菌ATCC 49619；糞腸球菌ATCC 29212。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

WHONET 5.6統(tǒng)計學(xué)軟件。

2 結(jié)果

2.1 分離菌菌種分布

2020年我院六個手外科共分離傷口及膿液來源細菌811株，分離前5位的細菌依次為金黃色葡萄球菌 (143株，17.6%)、銅綠假單胞菌 (89株，11.0%)、鮑曼不動桿菌(81株，10.0%)、奇異變形桿菌(71株，8.8%)、陰溝腸桿菌(59株，7.3%)。具體菌種分布見表1。

表1 2020年我院手外科傷口及膿液分離細菌分布

2.2 主要分離菌的藥敏結(jié)果

2.2.1 葡萄球菌屬

葡萄球菌中，金黃色葡萄球菌檢出最多，為143株，其中耐甲氧西林金黃色葡萄菌(MRSA)檢出率為12.6%(18/143)；凝固酶陰性葡萄球菌54株；耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)檢出率為77.8%(42/54)。未發(fā)現(xiàn)對替考拉寧、利奈唑胺和萬古霉素耐藥株（表2）。

表2 2020年我院手外科傷口及膿液葡萄球菌屬細菌藥敏結(jié)果

2.2.2 腸球菌屬

糞腸球菌分離株數(shù)為12株，屎腸球菌分離株數(shù)為3株。均為對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺的敏感株。

2.2.3 腸桿菌目細菌屬

腸桿菌目細菌中，分離前兩位的是奇異變形桿菌和陰溝腸桿菌，對四代頭孢較三代頭孢耐藥率低，對酶抑制劑抗生素耐藥性更低，對亞胺培南和厄他培南的耐藥率均＜3.0%。大腸埃希菌僅占第三位，對一代、二代、三代頭孢的耐藥率＞70%，對四代頭孢的耐藥率＞58%，對喹諾酮類的耐藥率＞85%，對復(fù)方新諾明的耐藥率＞75%。對亞胺培南和厄他培南的敏感性最高，均為 100%（表 3）。

表3 2020年我院手外科傷口及膿液分離腸桿菌目細菌對抗菌藥物的藥敏情況

2.2.4 非發(fā)酵革蘭陰性桿菌

以銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌最常見，銅綠假單胞菌除對替加環(huán)素耐藥率＞80%、對慶大霉素的耐藥率42.5%外，對其他各種抗生素的耐藥率均＜30%；而鮑曼不動桿菌的總體耐藥率要高于銅綠假單胞菌，僅對米諾環(huán)素和替加環(huán)素的耐藥率＜25%，對其他各類抗生素的耐藥率均在40～70%；分離的17株嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星、復(fù)方新諾明和米諾環(huán)素的耐藥率均較低(＜20%）。

3 討論

通過對我院手外科患者傷口及膿液標本細菌進行分析，前5位分別為金黃色葡萄球（17.6%）、銅綠假單胞菌（11.0%）、鮑曼不動桿菌（10.0%）、奇異變形桿菌（8.8%）、陰溝腸桿菌（7.3%），與近年來全國細菌耐藥網(wǎng)監(jiān)測結(jié)果有所不同[1-4]。2020年全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)中排名第一的大腸埃希菌在這里僅排在第六位，而奇異變形桿菌和陰溝腸桿菌卻分別位于第四、第五位。這可能與標本采集部位不同有關(guān)。同為傷口及膿液，我們的標本來自于手足，而耐藥監(jiān)測網(wǎng)的標本大部分來自于身體其他部位，這更加說明了標本的采集部位與定植部位的生理因素相關(guān)。

我院檢出率最高的金黃色葡萄球菌確實是引起外科手術(shù)部位感染及膿腫的重要病原菌，的確應(yīng)該引起手術(shù)科室醫(yī)護人員的重視，這還與金黃色葡萄球菌的較強的致病性有關(guān)。本次研究中，雖然金黃色葡萄球菌數(shù)量最多，但是MRSA的檢出率還可以，僅為12.6%，遠遠低于近幾年全國監(jiān)測網(wǎng)中各數(shù)據(jù)，而且未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥或中介的金黃色葡萄球菌。但是較為奇怪和不太樂觀的地方是，雖然普遍認為凝固酶陰性葡萄球菌是皮膚等部位的正常菌群，但是此次結(jié)果中，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）檢出率卻很高，達到77.8%，因此加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生和對患者的術(shù)前教育十分重要。本次結(jié)果的糞腸球菌和屎腸球菌數(shù)量不多，僅15株，可能與標本來源于手足部位有關(guān)。

革蘭陰性菌中，本研究的非發(fā)酵革蘭陰性桿菌數(shù)量明顯高于引起傷口及膿腫感染的最主要病原菌大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，結(jié)果確實是令人沒有想到的。腸桿菌目細菌中，分離前兩位的奇異變形桿菌和陰溝腸桿菌對四代頭孢較三代頭孢耐藥率低，對酶抑制劑抗生素耐藥性更低，對亞胺培南和厄他培南的耐藥率均＜3.0%。大腸埃希菌僅占第三位，對一代、二代、三代頭孢的耐藥率＞70%，對四代頭孢的耐藥率＞58%，對喹諾酮類的耐藥率＞85%，對復(fù)方新諾明的耐藥率＞75%，對亞胺培南和厄他培南的敏感性最高，均為100%。這種情況說明頭孢類藥物的應(yīng)用，無論是口服還是注射，已經(jīng)使大部分的大腸埃希菌產(chǎn)生了耐藥，應(yīng)該引起我院手外科患者和醫(yī)生的重視，尋找耐藥率高的主要原因，從而有效控制。

本次研究的非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌最常見，與2020年全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)相符[5]，在我院手外科患者傷口及膿液分離細菌中排名位于第二、第三位，僅低于金黃色葡萄球菌。銅綠假單胞菌的藥敏結(jié)果較好，僅對替加環(huán)素的（81.0%）和慶大霉素（42.5%）耐藥率較高，對其他各種抗生素的耐藥率均＜30%。而鮑曼不動桿菌的總體耐藥率要高于銅綠假單胞菌，僅米諾環(huán)素和替加環(huán)素的耐藥率＜25%，對其他各類抗生素的耐藥率均在40～70%。分離的17株嗜麥芽窄食單胞菌，對左氧氟沙星、復(fù)方新諾明和米諾環(huán)素的耐藥率均較低(＜20%)。

綜上所述，我院手外科患者傷口及膿腫感染病原菌以金黃色葡萄球、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、奇異變形桿菌、陰溝腸桿菌為主，且存在一定耐藥性，因此作為醫(yī)院的特色?？?，手外科應(yīng)需密切關(guān)注患者傷口及膿液標本的細菌譜和耐藥趨勢變化，積極送檢相關(guān)部位的合格標本進行細菌培養(yǎng)，為合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)，最終達到遏制或延緩細菌耐藥的目的。