劉海棠，葉錦發(fā)，謝沛軍，歐治平，曾志超，陳宜梁

（東莞黃江醫(yī)院 手足顯微外科，廣東 東莞 523750）

隨著手工業(yè)及建筑業(yè)的快速發(fā)展，各類機(jī)器的廣泛使用，使得機(jī)器軋傷、刨傷或重物壓傷導(dǎo)致的手部損傷逐步增加，其中皮膚軟組織缺損伴肌腱、骨質(zhì)外露或骨質(zhì)缺損給臨床修復(fù)帶來一定困難，但首先要解決的是皮膚覆蓋問題[1]。臨床上通常采取腹部帶蒂皮瓣、鄰指皮瓣、指動脈島狀皮瓣、指背筋膜蒂皮瓣、掌背動脈島狀皮瓣、足部游離皮瓣等方式修復(fù)，但均存在一定弊端。2016年12月-2019年8月，我院采用微型游離骨間背動脈穿支皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損19例，療果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，男13例，女6例；年齡20～58歲，平均40歲。左手8例，右手11例；致傷原因：擠軋傷6例，切削傷8例，摩擦傷2例，熱壓傷3例；缺損部位：指背側(cè)10例，指掌側(cè)5例，指側(cè)方4例；損傷指別：拇指2例，示指9例，中指5例，環(huán)指3例；合并損傷：合并骨質(zhì)損傷6例，合并肌腱損傷7例；缺損面積：1.5 cm×2.5 cm～2.5 cm×6.5 cm。本組10例新鮮創(chuàng)面，予以急診手術(shù)修復(fù)；6例傷后超過8 h，且創(chuàng)面污染嚴(yán)重，并沾有大量油污、泥沙等污物，經(jīng)清創(chuàng)、創(chuàng)面止血，行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并予以創(chuàng)面換藥3 d后，見創(chuàng)面無膿性分泌物，予以亞急診手術(shù)修復(fù)；3例熱壓傷創(chuàng)面，均為Ⅳ度燒傷創(chuàng)面，待界線清晰后，予以切痂，并確定創(chuàng)面無感染，予擇期手術(shù)修復(fù)。

1.2 手術(shù)方法

受區(qū)處理：患者仰臥位，患肢外展于手術(shù)臺，患側(cè)上臂上段上氣壓止血帶。采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后（均采取超聲引導(dǎo)下麻醉），創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，清除污染或失活皮膚軟組織，修剪不規(guī)則或殘留的軟組織，對陳舊性創(chuàng)面行擴(kuò)大清創(chuàng)，對合并有骨折的用鋼板或克氏針固定骨折，對合并有肌腱斷裂的用肌腱線修復(fù)，對有關(guān)節(jié)韌帶損傷的也一并予以修復(fù)。再游離出擬用于皮瓣吻接的指固有動脈、神經(jīng)及指背靜脈，并予以標(biāo)記。制作受區(qū)創(chuàng)面樣布，本組均采用無菌橡膠指套裁剪。松止血帶，再行創(chuàng)面徹底止血，暫用碘伏紗布包扎創(chuàng)面。

皮瓣設(shè)計(jì)：以肱骨外上髁與尺骨小頭橈側(cè)緣之間的連線為皮瓣的軸線，在皮瓣軸線上距肱骨外上髁 (9.6±3.2)cm的位置周圍用Doppler血流探測儀探測皮支穿出點(diǎn)并標(biāo)記，再以穿支點(diǎn)為中心，依樣布形狀、大小，標(biāo)記皮瓣所切取的范圍；此皮瓣適合修復(fù)長條狀創(chuàng)面，皮瓣實(shí)際切取大小應(yīng)較創(chuàng)面放大2.0～3.0 mm。

皮瓣切?。夯颊呷⊙雠P位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，予以患肢不完全驅(qū)血，并于其上臂上段上氣壓止血帶。依據(jù)其解剖學(xué)特點(diǎn)，先在皮膚外捫及尺側(cè)腕伸肌與小指伸肌間隙，先切開皮瓣設(shè)計(jì)線尺側(cè)緣，逐層切開，直達(dá)深筋膜淺層，將皮瓣稍向橈側(cè)推移，顯露尺側(cè)腕伸肌與小指伸肌間隙，仔細(xì)探查皮穿支，多數(shù)穿支穿出肌間隙后不直接進(jìn)入皮內(nèi)，而是沿深筋膜走行一小段距離后，再發(fā)出分支逐漸進(jìn)入皮內(nèi)[2]，如實(shí)際皮穿支點(diǎn)與多普勒血流探測儀所探測的穿支點(diǎn)有出入，應(yīng)予以調(diào)整皮瓣切取的位置，逐步游離皮瓣，確保穿支進(jìn)入皮瓣后，再沿肌間隙向深部解剖至所需血管蒂長度，一般不需要切取骨間背動脈主干。術(shù)中注意保護(hù)皮穿支，操作時(shí)動作要輕柔。術(shù)中為了便于牽拉皮瓣，可在皮瓣的一角臨時(shí)縫一絲線拉起皮瓣，再切開皮瓣橈側(cè)緣，向尺側(cè)分離，逐步向血管蒂會師；術(shù)中注意保留穿入皮瓣的淺靜脈和皮神經(jīng)并游離至所需要的長度，用細(xì)絲線予以標(biāo)記。皮瓣斷蒂前，應(yīng)在松止血帶狀況下觀察其血運(yùn)。

皮瓣移植：先將皮瓣固定，并充分顯露血管、神經(jīng)吻合區(qū)術(shù)野。在10倍顯微鏡下用11/0、12/0無損尼龍縫合線分別將皮瓣的穿支動脈與拇主要動脈、指固有動脈或其分支吻合；將皮瓣穿支伴行靜脈或淺靜脈與指背靜脈或掌背靜脈吻合；將皮瓣所攜帶的皮神經(jīng)與指背神經(jīng)或指固有神經(jīng)接合。松止血帶，觀察皮瓣顏色，確認(rèn)皮瓣邊緣滲血活躍及皮瓣回流良好，再于皮瓣下放置膠片，預(yù)防皮瓣下瘀血，并縫合受區(qū)傷口。

供區(qū)處理：對供區(qū)皮瓣寬度小于3.5 cm的創(chuàng)面，可直接縫合；缺損寬度大于3.5 cm的創(chuàng)面，宜行植皮閉合創(chuàng)面。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患者絕對臥床并密切觀察皮瓣血運(yùn)1周，予以烤燈保暖，進(jìn)行健康宣教，緩解緊張情緒；術(shù)后予以第一代頭孢菌素預(yù)防感染3～5 d，抗凝血、抗血管痙攣治療1周；可行石膏托外固定制動患肢于功能位，如有肌腱或指骨斷裂，酌情固定3～4周；于術(shù)后12 d酌情拆線，4周后可行患指主、被動屈伸功能訓(xùn)練；定期隨訪。

2 結(jié)果

本組19例皮瓣全部成活，其中3例皮瓣起水皰，經(jīng)換藥后痊愈，余病例均一期愈合。術(shù)后所有患者均獲3～18個(gè)月隨訪，平均10.9個(gè)月，皮瓣顏色、質(zhì)地接近正常手指皮膚，無臃腫，外觀滿意；按手外科功能評定標(biāo)準(zhǔn)評定[3]：優(yōu)15例，良4例。皮瓣兩點(diǎn)辨別覺7～12 mm。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合，僅留線形瘢痕，對上肢功能無影響。

典型病例：患者 男，50歲。因機(jī)器摩擦傷致左中、環(huán)指尺側(cè)皮膚缺損入院。左中指缺損面積小，無肌腱、指骨外露；左環(huán)指缺損面積較大，約1.5 cm×3.5 cm，且有指骨外露。因患者從受傷至入院已超過8 h，創(chuàng)面污染嚴(yán)重，急診行傷指清創(chuàng)、換藥，3 d后予以亞急診手術(shù)。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，行左側(cè)骨間背動脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)左環(huán)指缺損創(chuàng)面，同時(shí)行全厚皮片移植修復(fù)左中指缺損創(chuàng)面。術(shù)后皮瓣順利成活，后期隨訪皮瓣顏色和質(zhì)地與受區(qū)相似，皮瓣不臃腫，前臂供區(qū)瘢痕隱蔽，患指屈伸功能無明顯異常(圖 1-5）。

圖1 清創(chuàng)術(shù)后

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 皮瓣切取

圖4 皮瓣縫合術(shù)后

圖5 術(shù)后1個(gè)月隨訪

3 討論

3.1 皮瓣設(shè)計(jì)的解剖學(xué)基礎(chǔ)

前臂骨間背動脈在前臂上段發(fā)自骨間總動脈或尺動脈，穿過前臂骨間膜上緣至前臂背側(cè)，經(jīng)旋后肌和拇長展肌之間，在前臂深、淺兩層伸肌之間下行，其體表投影為肱骨外上髁至尺骨小頭橈側(cè)緣連線的中下2/3處[4]。據(jù)Penteado等[5]和Costa等[6]報(bào)道，該動脈的皮穿支出現(xiàn)率均為100%。骨間背動脈在前臂背側(cè)下行過程中，從小指伸肌與尺側(cè)腕伸肌的肌間隙發(fā)出5～13條皮穿支營養(yǎng)前臂背側(cè)皮膚；其穿支以上段較多、且長而粗，有3～9條，平均5.2條，其中最粗的骨間背動脈穿支距肱骨外上髁 (9.6±3.2)cm，外徑為(O.6±0.1)mm；皮瓣的靜脈為穿支或主干的伴行靜脈(1～2條)，外徑略大于動脈，還有前臂頭靜脈和貴要靜脈的屬支等淺靜脈；皮瓣的神經(jīng)為前臂背側(cè)皮神經(jīng)[2，7-9]。

3.2 修復(fù)方法的選擇

手指皮膚軟組織缺損的修復(fù)方式多樣，其原則是：能選用游離植皮的不用皮瓣，能選用局部皮瓣的不用遠(yuǎn)位皮瓣，能選用帶蒂皮瓣的不用游離皮瓣。對于手部創(chuàng)面的修復(fù)，是否選擇游離皮瓣，主要取決于手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)及醫(yī)院的條件[10]。隨著顯微外科超細(xì)血管吻合技術(shù)日趨成熟，使得0.5～1.0 mm的細(xì)小血管吻合后的通暢率達(dá)90%～100%，從而使微型穿支皮瓣在手外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[11]。常用方法：⑴游離植皮：雖然手術(shù)簡單，如缺損在功能區(qū)，不耐磨，易出現(xiàn)瘢痕攣縮，影響手指功能，如有肌腱或骨質(zhì)外露，會造成植皮失?。虎聘共繋У倨ぐ?、交臂皮瓣：手術(shù)簡單，易成活，但術(shù)后患肢長時(shí)間制動易引起腕、肘、肩關(guān)節(jié)僵硬等不適，且需行二次斷蒂手術(shù)，皮瓣無神經(jīng)支配，感覺功能差，如患指皮膚缺損合并骨關(guān)節(jié)、肌腱損傷時(shí)，因長時(shí)間固定，影響患指功能；⑶指背筋膜蒂皮瓣：易切取，也不損傷主干動脈，但血供不恒定，有皮瓣部分壞死風(fēng)險(xiǎn)，而且會增加指背的瘢痕[12-13]；⑷掌背動脈島狀皮瓣：其解剖層次表淺，皮瓣切取難度不大，也不損傷主干動脈，血供穩(wěn)定，但因其旋轉(zhuǎn)點(diǎn)固定，有效供區(qū)受到一定限制，難以修復(fù)手指末節(jié)創(chuàng)面，而且會增加手背的瘢痕，供區(qū)不隱蔽，部分患者不愿接受；⑸游離尺動脈腕上支皮瓣，切取容易，但供區(qū)不夠隱蔽[14]；⑹游離趾腓側(cè)皮瓣：其為同源皮瓣，外觀一致，有逼真的螺紋，并可攜帶神經(jīng)、血管、骨骼及趾甲，可修復(fù)手指復(fù)雜缺損創(chuàng)面，但皮瓣供受區(qū)不在同一肢體，且對供區(qū)損傷較大，供區(qū)創(chuàng)面難以直接縫合，供區(qū)所提供皮瓣的面積偏小，對較大面積的皮膚缺損不宜選擇此術(shù)式，有時(shí)足部供區(qū)植皮難以成活，此術(shù)式會增加足部創(chuàng)傷，有時(shí)難以被患者接受，另外還會增加麻醉部位及麻醉風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)增加住院費(fèi)用[15]；⑺游離骨間背動脈穿支皮瓣：解剖位置淺，設(shè)計(jì)簡單，易于解剖，切取靈活，與手部皮膚質(zhì)地、顏色相近，還可以攜帶皮神經(jīng)，恢復(fù)皮瓣感覺，目前應(yīng)用廣泛[16-21]。

3.3 該皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴骨間背動脈走行穩(wěn)定，穿支位置恒定，動脈血管變異少，一般為肌間隙穿支，位置表淺，易于解剖、切?。虎乒﹨^(qū)和受區(qū)在同一肢體，方便麻醉，方便切取；⑶皮瓣穿支血管口徑與手指血管口徑比較匹配，方便端端吻合；⑷不損傷前臂主干血管，血管蒂較長，皮瓣設(shè)計(jì)靈活，無需分離骨間背神經(jīng)，對供區(qū)損傷??；⑸切取皮瓣時(shí)可攜帶皮神經(jīng)與指神經(jīng)接合，可恢復(fù)皮瓣感覺；⑹患指有血管、神經(jīng)缺損時(shí)，可在皮瓣供區(qū)切取淺靜脈及前臂背側(cè)皮神經(jīng)進(jìn)行移植橋接，可減少供區(qū)切口；⑺皮瓣相對較薄，膚色、質(zhì)地與手指皮膚接近，外觀滿意，無需二次整形；⑻皮瓣供區(qū)可直接拉攏縫合，對供區(qū)影響不大，患者容易接受。

缺點(diǎn)：⑴皮瓣穿支血管較細(xì)，對顯微外科技術(shù)要求高；⑵皮瓣的切取范圍仍然有限，只適合小面積及長條形缺損；⑶穿入皮瓣內(nèi)的皮神經(jīng)不恒定；⑷術(shù)后需臥床7 d，給患者生活帶來不便，體質(zhì)較弱的患者易出現(xiàn)壓瘡。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴皮瓣切取大小應(yīng)較創(chuàng)面放大2.0～3.0 mm，避免因皮瓣張力過大而出現(xiàn)邊緣壞死，或者根本不能覆蓋創(chuàng)面；⑵Doppler血流探測儀所定位的皮穿支點(diǎn)，只能作為參考，設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)應(yīng)捫清尺側(cè)腕伸肌與小指伸肌間隙，先切開皮瓣尺側(cè)緣，仔細(xì)探查穿支血管皮支，多數(shù)穿支穿出肌間隙后不直接進(jìn)入皮內(nèi)；應(yīng)根據(jù)穿支點(diǎn)調(diào)整皮瓣設(shè)計(jì)部位；⑶術(shù)中操作要輕柔，盡量避免對血管蒂部的牽拉和扭轉(zhuǎn)，以免引起血管痙攣等，導(dǎo)致手術(shù)失??；⑷吻合血管時(shí)要注意血管蒂方向及血管張力，避免扭曲、打折或血管張力過小而引起的動脈痙攣，影響皮瓣血供；⑸術(shù)中要對創(chuàng)面徹底止血，皮瓣下常規(guī)放置引流片。

總之，骨間背動脈穿支皮瓣顏色、質(zhì)地與手指皮膚相似，切取皮瓣不會影響上肢主干血管。皮瓣穿支解剖恒定，位置表淺，易于操作，對供區(qū)損傷較小，并可在同一個(gè)手術(shù)視野完成復(fù)合組織修復(fù)。麻醉和手術(shù)操作方便，易被患者接受。皮瓣設(shè)計(jì)靈活，可根據(jù)損傷情況選擇單葉或多葉皮瓣，是修復(fù)手指皮膚軟組織缺損的一種理想方式。