劉應(yīng)良,金艷鴻,李鴻飛,余昌德,雙志仁,趙曉祥,陸俊奇,劉燕軍,夏燕,王立書,肖樺
(1.楚雄州人民醫(yī)院 骨一科,云南 楚雄 675000;2.神經(jīng)外一科;3.楚雄州中醫(yī)院 脊柱一科,云南 楚雄 675000;4.楚雄州大姚縣平安醫(yī)院 外一科,云南 大姚 675400;5.麻醉一科;6.楚雄州元謀縣人民醫(yī)院 外二科,云南 元謀 651300)
股前外側(cè)皮瓣被稱之為創(chuàng)面修復(fù)領(lǐng)域的“萬能皮瓣”[1-3],被廣泛應(yīng)用于“從頭到腳趾”各種創(chuàng)面的修復(fù)和再造,成為皮瓣外科的代表性手術(shù)和目前臨床上的主力皮瓣[4],在外科各亞專業(yè)科室、全球范圍內(nèi)獲得廣泛應(yīng)用[5-6]。但存在一個最大的缺點(diǎn)是該皮瓣的血管變異非常復(fù)雜[7],術(shù)中需要費(fèi)時耗力的解剖和復(fù)雜的切取技術(shù),切取困難并存在不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)[1],有時甚至切取失敗而不得不放棄手術(shù)[8],對于初學(xué)者而言有較高的難度要求,難以掌握,需要很長的學(xué)習(xí)曲線,臨床推廣普及受到一定限制。我們對皮瓣的解剖、手術(shù)學(xué)方法及流程、手術(shù)配合等進(jìn)行了研究、優(yōu)化,并以解剖學(xué)慣用的“詩歌”記憶法歸納出“股前外詩”,并以此方法培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)、術(shù)中配合來切取皮瓣,成功應(yīng)用于游離、帶蒂股前外側(cè)皮瓣的切取移植手術(shù)。皮瓣切取中最關(guān)鍵的步驟在于穿支血管的探查和解剖,雙穿支游離股前外側(cè)皮瓣在大面積皮瓣切取、分葉皮瓣切取、單穿支細(xì)小挽救等復(fù)雜股前外側(cè)皮瓣手術(shù)中非常重要,在各類復(fù)雜創(chuàng)面修復(fù)中非常實(shí)用,在穿支細(xì)弱時,也可采用雙穿支增加皮瓣血運(yùn)[9],降低壞死風(fēng)險(xiǎn)。但需要解剖兩個穿支,皮瓣切取難度、耗時、風(fēng)險(xiǎn)等顯著增大,對解剖切取和手術(shù)配合等提出了更高的要求。為評價“股前外詩”切取法的臨床應(yīng)用價值,本文收集了2015年10月-2020年1月采用該法切取雙穿支游離股前外側(cè)皮瓣進(jìn)行修復(fù)的7例患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié),報(bào)道如下。
本組7例,男4例,女3例;年齡26~59歲(平均42.4歲)。致傷原因:機(jī)器絞傷3例(其中剝玉米機(jī)絞傷1例),交通事故傷2例,重物砸傷1例,跌倒損傷1例。創(chuàng)面部位:手掌1例,手背1例,足底1例,足背3例,足殘端1例。創(chuàng)面缺損:7.5 cm×7.0 cm~16.0 cm×12.0 cm。
納入標(biāo)準(zhǔn):⑴皮膚軟組織缺損創(chuàng)面,骨骼、肌腱等深部組織外露,無法植皮修復(fù)者;⑵手掌、足底等創(chuàng)面不宜植皮者。
排除標(biāo)準(zhǔn):⑴一般情況差,不適宜外科手術(shù)者;⑵切取皮瓣較小,無需切取雙穿支,最終切取了單穿支者;⑶術(shù)中單穿支血管粗大,無需切取雙穿支,最終切取了單穿支者。
皮瓣設(shè)計(jì):可選擇患肢同側(cè)或?qū)?cè)肢體切取皮瓣。髂前上棘與髕骨外上緣連線形成髂髕線,髂髕線中點(diǎn)與腹股溝韌帶中點(diǎn)連線的中下2/3為旋股外側(cè)動脈降支體表投影,以髂髕線中點(diǎn)為圓心、3.0 cm半徑形成圓形區(qū)域,其外下項(xiàng)限內(nèi)為預(yù)估第一穿支定位點(diǎn),第二穿支預(yù)估定位點(diǎn)在其遠(yuǎn)側(cè)。第一穿支點(diǎn)位于皮瓣中上1/3。髂髕線上1/3段定位股外側(cè)皮神經(jīng),作為皮瓣的感覺神經(jīng)。
皮瓣切?。孩徘虚_內(nèi)側(cè)找間隔:切開皮瓣內(nèi)側(cè)皮膚、淺筋膜、深筋膜(亦可保留深筋膜),向外側(cè)掀起皮瓣,在股直肌與股外側(cè)肌之間探查尋找到股前外側(cè)肌間隔;⑵分開間隔見血管:由肌間隔進(jìn)入,以深部拉鉤向內(nèi)側(cè)牽開股直肌,即可見到粗大的旋股外側(cè)動脈降支及其伴行靜脈;⑶順查血管定穿進(jìn):沿股前外側(cè)動脈降支由近向遠(yuǎn)側(cè)探查,切開血管旁疏松組織膜以減少對血管的牽拉,探查旋股外側(cè)動脈發(fā)出的穿支,觀察肌間隔穿支發(fā)出情況、肌皮穿支進(jìn)入肌肉情況,初步確定目標(biāo)穿支;⑷切開上下神穿齊:適當(dāng)切開皮瓣近側(cè),并向上延長切口,探查、切取適宜長度的股外側(cè)皮神經(jīng)并標(biāo)記備用;適當(dāng)切開皮瓣遠(yuǎn)側(cè),以利繼續(xù)向外掀起皮瓣,探查并確定穿支進(jìn)入皮瓣;⑸逆解穿支連主干:肌間隔穿支很容易分離周圍組織即與主干相連;肌皮穿支則采用逆向解剖,切開部分肌肉向深部追蹤,直至穿支與旋股外側(cè)動脈降支相連;先解剖第一穿支,再解剖第二穿支;⑹切開外側(cè)取旋降:切開皮瓣外側(cè),預(yù)留適當(dāng)長度的降支遠(yuǎn)端[10-11],并將降支主干遠(yuǎn)端結(jié)扎、切斷[12],輕柔提起皮瓣,細(xì)心分離、保護(hù)股神經(jīng)肌支,切取適宜長度的旋股外側(cè)動脈降支血管蒂;⑺帶蒂順逆蒂不同:如為帶蒂順行或逆行皮瓣,則不切斷旋股外側(cè)動脈近端或遠(yuǎn)端,分離解剖血管蒂轉(zhuǎn)移即可,同樣適用以上解剖切取方法,本文不做進(jìn)一步敘述。典型切取病例見圖1-11。
圖1 全足背撕脫傷創(chuàng)面
圖2 切開內(nèi)側(cè)找間隔
圖3 分開間隔見血管
圖4 順查血管定穿進(jìn)
圖5 切開上下神穿齊
圖6 逆解穿支連主干
圖7 切開外側(cè)取旋降
圖8 術(shù)畢皮瓣血運(yùn)情況
圖9 術(shù)后6 d皮瓣完全成活
圖10 術(shù)后128 d皮瓣外觀
圖11 術(shù)后129 d穿鞋及功能情況
皮瓣修復(fù):將皮瓣移植覆蓋受區(qū),固定數(shù)針,并與受區(qū)動脈、靜脈、神經(jīng)吻接,放置引流,縫合修復(fù)創(chuàng)面,包扎。皮瓣供區(qū)直接縫合,必要時植皮修復(fù)。高分子夾板固定保護(hù),結(jié)束手術(shù)。
“股前外詩”切取法切取的7例雙穿支游離股前外側(cè)皮瓣的具體參數(shù)見表1。
表1 “股前外詩”切取法術(shù)中切取參數(shù)
術(shù)后臥床休息;常規(guī)抗凝、抗血管痙攣、抗感染治療;監(jiān)測凝血功能、貧血、低蛋白等情況并給予積極治療;2周后拆除高分子夾板,根據(jù)愈合情況拆線并逐步開始關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。
本組7例皮瓣均順利切取成功,皮瓣切取時間65~122 min(平均87.9 min),術(shù)后7例皮瓣完全成活,無水皰、邊緣壞死等表現(xiàn),創(chuàng)面一期愈合。7例獲得6~27個月隨訪(平均11.6個月),皮瓣外形滿意,無破潰,肢體功能良好,重返工作崗位,無摩擦破潰等情況。
股前外側(cè)皮瓣因其超強(qiáng)的優(yōu)越性和實(shí)用性,可修復(fù)各種各樣的創(chuàng)面或應(yīng)用于整形、再造,成為應(yīng)用最廣泛的“萬能皮瓣”,幾乎被所有外科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。由于股前外側(cè)皮瓣的血供為多源性血供、三維血供,股前外側(cè)皮瓣的切取多樣化,不同組織聯(lián)合切取形成復(fù)合組織瓣、超大面積皮瓣、分葉皮瓣、多穿支修薄皮瓣、雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣、股前外側(cè)皮瓣與其他皮瓣聯(lián)合等多種設(shè)計(jì)被臨床醫(yī)師廣泛采用[13-14]。切取超大面積的皮瓣具有較大的血運(yùn)負(fù)擔(dān),切取攜帶雙穿支則可以使皮瓣獲得充足的血運(yùn),保障皮瓣成活,皮瓣血運(yùn)及成活質(zhì)量也更好。四肢的創(chuàng)面類型復(fù)雜多樣,切取攜帶雙穿支的皮瓣,亦可以支持對皮瓣進(jìn)行巧妙設(shè)計(jì)形成多種類型的雙葉皮瓣,來修復(fù)貫通傷等復(fù)雜創(chuàng)面,亦可以將長的皮瓣分葉后再組合,形成寬皮瓣修復(fù)相應(yīng)的寬大創(chuàng)面,同時長形供區(qū)可直接縫合,無需植皮,減少供區(qū)創(chuàng)傷,遺留線形瘢痕,符合美觀、損傷最小的整形外科原則。股前外側(cè)皮瓣的穿支血管變異較大,有時難以在預(yù)估定位區(qū)域找到第一穿支。掌握雙穿支切取技術(shù),當(dāng)一個穿支探查失敗的時候,可以游刃有余地選擇任意部位解剖到的穿支作為第二穿支。同時遇到一個細(xì)弱的穿支或出現(xiàn)解剖損傷意外時,另外一個穿支也可以作為雙重安全保障。
雙穿支股前外側(cè)皮瓣具有諸多優(yōu)勢,并可為復(fù)雜游離股前外側(cè)皮瓣的切取設(shè)計(jì)和修復(fù)提供有力支持。但該皮瓣的缺點(diǎn)是血管變異大、穿支細(xì)弱,解剖難度大,皮瓣切取失敗并不罕見,有較高的技術(shù)水平要求,這曾一度成為該皮瓣的一道門坎,尤其對在廣大基層醫(yī)院的開展普及帶來了較大的困難和瓶頸限制。切取雙穿支皮瓣,無疑進(jìn)一步增加了手術(shù)難度、手術(shù)耗時。對該皮瓣的切取方法,一直是臨床醫(yī)師和解剖學(xué)家在研究和探討的難題[1,11]。采用詩歌的方法來幫助記憶、進(jìn)行解剖,是解剖學(xué)慣用經(jīng)典方法[15],我們則將該方法應(yīng)用到手術(shù)學(xué)領(lǐng)域,通過對股前外側(cè)皮瓣解剖和切取方法進(jìn)行分析,對手術(shù)操作、流程進(jìn)行了反復(fù)研究及實(shí)踐,動員了麻醉師、器械護(hù)士、巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師、助手、攝影師等全員參與,總結(jié)了最優(yōu)的手術(shù)方法,編寫了《股前外詩》,并在實(shí)踐中反復(fù)探討、修改和完成,最終完成詩的全文,“切開內(nèi)側(cè)找間隔,分開間隔見血管,順查血管定穿進(jìn),切開上下神穿齊,逆解穿支連主干,切開外側(cè)取旋降,帶蒂順逆蒂不同”。該詩非常容易記憶和理解,便于術(shù)者、助手、器械護(hù)士、巡回護(hù)士、麻醉師、甚至拍照人員等輕松理解、快速記憶,并在手術(shù)中形成統(tǒng)一思想、步調(diào)及最佳配合,做到術(shù)中的每一個人都知道“現(xiàn)在要做什么、下一步要做什么、我們需要提前準(zhǔn)備什么”,達(dá)到把控全局、精準(zhǔn)操作、精準(zhǔn)配合,一首詩完了,皮瓣也就切取完成。該詩歌有利于初學(xué)者的理解、記憶和掌握,能最大限度地節(jié)約皮瓣切取時間,提高手術(shù)效率,保障醫(yī)務(wù)人員體能以在各種情況下完成龐大的手術(shù)工程,也提高了手術(shù)成功率,并取得了良好的效果。
綜上所述,“股前外詩”切取法是一種良好的手術(shù)方法,可以優(yōu)化股前外側(cè)皮瓣的切取程序,節(jié)約手術(shù)時間,有助于提高手術(shù)效率和安全性,尤其在各類復(fù)雜創(chuàng)面修復(fù)中切取雙穿支股前外側(cè)皮瓣有廣泛的應(yīng)用價值,值得臨床推廣。