楊煥友，王斌，李瑞國，李勁松，劉志旺

（唐山市第二醫(yī)院 手一科，河北 唐山 063000）

臨床中手指中末節(jié)缺失的近節(jié)皮膚脫套傷是一種較嚴(yán)重的創(chuàng)傷。根據(jù)芮永軍等對手指脫套傷的分型[1]，中末節(jié)缺失的近節(jié)皮膚脫套傷屬于特殊的Ⅱ型損傷，對于此類損傷的治療是手外科修復(fù)的難點(diǎn)，盡管臨床中可選擇的治療方法較多，如腹部帶蒂皮瓣、游離皮瓣等，但每種方法均存在不足，表現(xiàn)為傷指外形及感覺功能恢復(fù)的不理想或造成供區(qū)組織較嚴(yán)重的損傷。針對以上修復(fù)方法的不足，根據(jù)龐水發(fā)等[2]提出的近位皮瓣移植修復(fù)的應(yīng)用原則，2016年2月-2019年2月，我院對9例中末節(jié)缺失的手指近節(jié)皮膚脫套傷患者，采用第2掌背動(dòng)脈(Second Dorsal Metacarpal Artery,SDMA)皮瓣進(jìn)行修復(fù)，取得了較滿意的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組9例9指，男7例，女2例；年齡21～55歲，平均30.2歲。致傷原因：絞傷8例，碾軋傷1例。受傷指別：示指7例，中指2例。本組患者手指中末節(jié)均缺失，近節(jié)皮膚自指根水平脫套。受傷至手術(shù)時(shí)間2h～5d，平均15h。皮膚缺損面積：4.0cm×2.2cm～4.6cm×3.2 cm，皮瓣切取面積：8.5 cm×2.6 cm～11.0 cm×4.5 cm。其中指深淺屈肌腱自前臂近端肌腹抽出2例，指伸肌腱均Ⅳ區(qū)斷裂6例，Ⅲ區(qū)斷裂3例。

1.2 手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂上氣囊止血帶。首先常規(guī)行清創(chuàng)術(shù)，結(jié)扎創(chuàng)緣指固有動(dòng)脈殘端，顯露并標(biāo)記傷指固有神經(jīng)殘端備用。

皮瓣設(shè)計(jì)：根據(jù)創(chuàng)面大小及位置在手背橈側(cè)以SDMA為軸線設(shè)計(jì)方形皮瓣，皮瓣近端至橈骨及尺骨莖突連線水平，皮瓣遠(yuǎn)端至掌指關(guān)節(jié)近側(cè)第2掌背動(dòng)脈發(fā)出的皮膚返支血管處，并以此皮膚返支血管為蒂作為皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，皮瓣寬度可達(dá)4.5cm。

皮瓣切?。貉仄ぐ杲饲虚_皮膚、皮下組織，術(shù)中解剖游離橈神經(jīng)淺支并向近端游離1.0～2.0 cm，切斷給予標(biāo)記，并將神經(jīng)支完整地帶入皮瓣內(nèi)，在伸肌腱淺層銳性由近至遠(yuǎn)分離皮瓣，分離至示中指伸肌腱聯(lián)合腱遠(yuǎn)側(cè)緣水平，保護(hù)好皮瓣蒂部皮膚返支血管皮支，皮瓣蒂部保留皮膚返支血管周圍5.0 mm筋膜組織及3.0～4.0 mm皮蒂，皮瓣切取后，將皮瓣旋轉(zhuǎn)180°覆蓋手指近節(jié)脫套創(chuàng)面，皮瓣內(nèi)攜帶的橈神經(jīng)淺支與傷指指固有神經(jīng)殘端在6倍顯微鏡下精確接合，供區(qū)取前臂內(nèi)側(cè)全厚皮片植皮打包。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗感染、換藥等對癥處理，密切觀察皮瓣血運(yùn)，術(shù)后10～12 d拆線，逐漸進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后門診隨訪復(fù)查皮瓣成活情況，并指導(dǎo)患者進(jìn)行傷指功能練習(xí)。

2 結(jié)果

本組9例皮瓣均成活，其中1例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)水皰、結(jié)痂，經(jīng)換藥治療后愈合，其余創(chuàng)面均一期愈合。供區(qū)植皮均順利成活，切口一期愈合。9例均獲隨訪，隨訪時(shí)間5～16個(gè)月，平均14個(gè)月。皮瓣外觀良好，術(shù)后10個(gè)月皮瓣兩點(diǎn)辨別覺為5.0～7.0 mm，平均6.0 mm。末次隨訪時(shí)，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定[3]：優(yōu)8指，良1指，優(yōu)良率100%。

典型病例：患者 男，52歲。因左手2-5指絞傷、3-5指清創(chuàng)殘端修整、示指近節(jié)皮膚缺損4 d入院。檢查：左示指中末節(jié)缺失，掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)皮膚缺失，肌腱及骨外露，創(chuàng)面面積：4.5 cm×3.0 cm，創(chuàng)面皮緣及皮下組織嚴(yán)重挫傷。3-5指近指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)缺失，傷口已縫合。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，以SDMA為軸線切取10.0 cm×4.0 cm SDMA皮瓣，皮瓣攜帶的橈神經(jīng)淺支分支與左示指掌側(cè)指固有神經(jīng)殘端接合。皮瓣供區(qū)游離植皮修復(fù)。術(shù)后皮瓣及供區(qū)植皮均順利成活，創(chuàng)面一期愈合。術(shù)后隨訪10個(gè)月，皮瓣外觀良好，質(zhì)地及色澤與周圍正常皮膚相近，供區(qū)瘢痕輕微，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺為5.5 mm。示指功能按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定為優(yōu)(圖 1-6)。

圖1 示指術(shù)前創(chuàng)面外觀

圖2 術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 術(shù)中皮瓣切取

圖4 修復(fù)術(shù)后即刻

圖5 術(shù)后10個(gè)月外觀

圖6 術(shù)后10個(gè)月手指對指功能

3 討論

臨床中全指自指根部脫套傷較少見，而單指中末節(jié)脫套傷常見[4]。手指脫套傷的治療是手外科修復(fù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。修復(fù)的目的應(yīng)盡量滿足恢復(fù)手指的長度和外形，重建手指的功能，并盡可能減少對供區(qū)的損傷。全指脫套傷及單指中末節(jié)脫套傷的治療方法較多，包括截指術(shù)、胸部或腹部帶蒂皮瓣、手部的各種瓦合皮瓣、前臂的游離皮瓣、廢棄手指游離指甲皮瓣、足部各種微型皮瓣及趾甲皮瓣等[5-13]。以上方法存在皮瓣感覺差、臃腫、皮瓣修復(fù)面積有限、對供區(qū)損傷大、技術(shù)要求高等缺點(diǎn)。對于中末節(jié)缺失的近節(jié)皮膚脫套傷治療方法報(bào)道的較少。根據(jù)皮瓣移植應(yīng)用原則，鄰近組織瓣組織結(jié)構(gòu)與皮膚缺損區(qū)組織相近，具有良好的外觀和耐磨性，因此近位皮瓣是修復(fù)手指脫套傷較好的方法。近年來，許多學(xué)者對SDMA皮瓣進(jìn)行了解剖及臨床應(yīng)用的深入研究[14-16]，我們在此基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)以SDMA血管束遠(yuǎn)側(cè)1/3處發(fā)出的返支動(dòng)脈為血管蒂的島狀皮瓣，修復(fù)手指近節(jié)皮膚脫套傷。由于示中指占手功能的比重較大，即使手指中、末節(jié)缺失，行有感覺的近位帶蒂皮瓣修復(fù)，保留手指近節(jié)的長度，對手的捏持抓握功能的恢復(fù)有很大幫助。本組SDMA皮瓣由于血管蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的位置及皮瓣修復(fù)的范圍對于修復(fù)環(huán)小指近節(jié)缺損受到限制，因此本術(shù)式對于修復(fù)示、中指近節(jié)脫套傷具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

3.1 本手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證

優(yōu)點(diǎn)：⑴皮瓣解剖恒定，血供可靠，操作簡便，皮瓣質(zhì)地、顏色與受區(qū)相近，皮瓣厚度及外觀滿意；⑵皮瓣設(shè)計(jì)成長方形，皮瓣近端可切至橈骨莖突及尺骨莖突連線水平，皮瓣寬度可達(dá)到4.0～5.0 cm；⑶皮瓣蒂部為球拍柄狀，縮短了皮蒂的寬度，有利于皮瓣旋轉(zhuǎn)移位及避免了皮瓣血管蒂部受壓；⑷皮瓣內(nèi)攜帶橈神經(jīng)淺支的分支，與受區(qū)創(chuàng)面指固有神經(jīng)接合，可重建皮瓣良好的感覺。缺點(diǎn)：⑴手背橈側(cè)遺留較大的手術(shù)瘢痕，影響手部美觀；⑵本術(shù)式需接合神經(jīng)，要求術(shù)者有一定的顯微外科基礎(chǔ)。

手術(shù)適應(yīng)證：本術(shù)式適用于示中指創(chuàng)面的修復(fù)。

3.2 本手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴皮瓣長度、寬度比清創(chuàng)后創(chuàng)面應(yīng)放大20%；⑵術(shù)前常規(guī)應(yīng)用多普勒在掌指關(guān)節(jié)近側(cè)1.0 cm處探測SDMA血管束遠(yuǎn)側(cè)1/3處發(fā)出的皮膚返支動(dòng)脈的部位；⑶術(shù)中顯露皮膚返支血管時(shí)，皮支動(dòng)脈周圍應(yīng)攜帶5.0 mm筋膜組織及3.0 mm皮蒂，防止動(dòng)脈痙攣及促進(jìn)皮瓣靜脈回流；⑷術(shù)中先探查傷指指固有神經(jīng)殘端長度，以確定皮瓣攜帶橈神經(jīng)淺支的長度；⑸皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)，蒂部做開放隧道，防止血管蒂受壓；⑹縫合皮瓣傷口時(shí)，勿在張力下縫合。術(shù)后傷指行中立位石膏或支具固定。

綜上所述，本術(shù)式手術(shù)操作簡單，皮瓣解剖恒定，成活率高，皮瓣切取的面積較大，術(shù)后皮瓣外觀及感覺功能較好。但由于本組病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短需在以后的工作中增加臨床病例資料及隨訪時(shí)間，為臨床提供更加豐富和準(zhǔn)確的參考依據(jù)。