張玉坤，王鈺煒，王颯，閆丹萍，陳水紅

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院a.急診搶救室；b.質(zhì)量管理辦公室，浙江 杭州 310009）

疼痛是重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive care unit，ICU）患者最常見的創(chuàng)傷性記憶之一，ICU患者疼痛的干預(yù)和管理較復(fù)雜且受到醫(yī)護(hù)人員疼痛專業(yè)知識(shí)技能、ICU的特殊環(huán)境及患者自身疾病等多種因素影響[1]。研究表明，50%～70%的ICU患者住院期間遭遇過中到重度的疼痛經(jīng)歷[2]；55%的ICU轉(zhuǎn)出患者會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）、焦慮、抑郁等癥狀；20%的ICU患者出院后3年疼痛仍沒有得到較好的控制和緩解[3]。持續(xù)的疼痛及疼痛帶來的應(yīng)激反應(yīng)不僅給患者帶來生理、心理層面的影響，例如失眠、譫妄[4]等，降低其生活質(zhì)量；還會(huì)造成其他并發(fā)癥的發(fā)生，例如非計(jì)劃性拔管、住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加等[5]，嚴(yán)重影響其預(yù)后。目前重癥患者疼痛管理的文獻(xiàn)以綜述居多，研究方法單一，缺乏關(guān)于成人ICU患者疼痛管理的專題證據(jù)匯總。本研究擬系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外關(guān)于成人ICU患者疼痛管理的文獻(xiàn)，并運(yùn)用循證方法對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)及總結(jié)，最終形成最佳證據(jù)，以期為成人ICU疼痛患者的科學(xué)、可操作性管理提供一定的參考和指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 問題的確立 本研究采用JBI循證衛(wèi)生保健中心的PIPOST構(gòu)建本次研究的循證問題[6]，即證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群P（participants）為成人ICU患者；干預(yù)方法I（intervention）為基于循證的ICU患者疼痛管理策略，常規(guī)進(jìn)行疼痛評(píng)估、冷療、音樂療法、止痛藥物等；證據(jù)應(yīng)用的專業(yè)人員P（professional）為臨床醫(yī)護(hù)人員；結(jié)局O（outcome）為患者疼痛發(fā)生率、醫(yī)護(hù)人員對(duì)ICU患者疼痛管理的知識(shí)水平、并發(fā)癥發(fā)生率（例如非計(jì)劃性拔管、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、住院時(shí)間延長(zhǎng)等）；證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所S（setting）為ICU；證據(jù)類型T（type of evidence）為指南、臨床決策、推薦實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)。

1.2 檢索策略 英文檢索詞：“pain/ache”AND“Intensive Care Units（ICU）/Cardiology Intensive Care Unit（CCU）/Neurosurgery intensive care unit（NICU）/Respiratory intensive care unit（RICU）/Emergency care unit（EICU）”NOT“child/infant/baby/pediatric”；中 文檢索詞：“疼痛”AND“重癥監(jiān)護(hù)病房/中心監(jiān)護(hù)室（ICU）/心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室（CCU）/腦科重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）/呼吸重癥監(jiān)護(hù)室（RICU）/急診監(jiān)護(hù)室（EICU）”NOT“兒童/小兒/幼兒/嬰兒”。按照證據(jù)檢索的6S模型自上而下進(jìn)行證據(jù)檢索[7]，檢索：Up To Date、Best Practice、Cochrane Library、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、Embase、美國(guó)指南網(wǎng)、美國(guó)麻醉護(hù)士學(xué)會(huì)網(wǎng)站、美國(guó)急診醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站（American Academy of Emergency Medicine，AAEM）、歐洲急診醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站（European Society of Emergency Medicine，EuSEM）、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)、新西蘭臨床實(shí)踐指南網(wǎng)、護(hù)理學(xué)全文數(shù)據(jù)庫（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫中關(guān)于成人ICU患者疼痛的相關(guān)證據(jù)。檢索時(shí)間為2010年1月1日—2020年2月29日。

1.3 文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為成人ICU疼痛患者；涉及ICU患者疼痛的預(yù)防、疼痛的評(píng)估、疼痛的干預(yù)、疼痛的物理療法及疼痛的藥物治療相關(guān)的明確的推薦建議；研究類型為指南、臨床決策、推薦實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)，且同類型同主題的研究只納入最新版本研究結(jié)果；語言類型為中文和英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為計(jì)劃書、摘要及草案等；無法獲取全文者；文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)較低的研究。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREEⅡ）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[8]，共包括6個(gè)維度，23個(gè)條目，附加2個(gè)總體評(píng)價(jià)條目，根據(jù)具體評(píng)分情況確定評(píng)價(jià)級(jí)別；最佳臨床實(shí)踐信息冊(cè)、證據(jù)總結(jié)和推薦實(shí)踐的質(zhì)量評(píng)價(jià)均視為高質(zhì)量，予以納入；系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)工具（Assessment of Multiple Systematic Reviews,AMSTAR）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[9]；專家共識(shí)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016版）進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程 為確保證據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果的正確性及規(guī)范性，循證小組共8名成員參與了證據(jù)總結(jié)的編寫，其中6名成員接受過復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心系統(tǒng)培訓(xùn)，在文獻(xiàn)檢索、質(zhì)量評(píng)價(jià)匯總方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。本研究由2名研究員分別進(jìn)行中英文的檢索，然后由2名研究者分別獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)于爭(zhēng)議內(nèi)容經(jīng)小組討論，由本院循證小組進(jìn)行裁決。當(dāng)不同來源證據(jù)沖突時(shí)，本課題組以循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先的原則進(jìn)行納入。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入情況 通過上述數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，排除不符合條件的文獻(xiàn)后，經(jīng)過篩選最終納入文獻(xiàn)19篇，其中臨床決策1篇[11]，指南5篇[12-16]，證據(jù)總結(jié)4篇[17-20]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)6篇[21-26]，專家共識(shí)3篇[27-29]。 納入文獻(xiàn)的一般情況見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般情況

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入5篇指南，2篇[12，13]由美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)制定，其中1篇[12]關(guān)于重癥監(jiān)護(hù)病房成人患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄的臨床實(shí)踐指南，另外1篇[13]關(guān)于ICU成年患者疼痛、激動(dòng)/鎮(zhèn)靜、譫妄、靜止和睡眠障礙的預(yù)防和管理的臨床實(shí)踐指南，且與Up To Date數(shù)據(jù)庫中證據(jù)對(duì)應(yīng)原始文獻(xiàn)相重疊[11]；1篇[14]由德國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)制定，關(guān)于在指南的基礎(chǔ)上制定關(guān)于譫妄、鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜的管理；1篇[15]由歐洲麻醉學(xué)會(huì)制定，關(guān)于成人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的程序性指南；1篇[16]由中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥分會(huì)制定，關(guān)于成人ICU患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南。均由2名研究員分別獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)的平均分，見表2。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入6篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，2篇來自Cochrane Library[21-22]；2篇來自Pubmed數(shù)據(jù)庫[23-24]；1篇來自護(hù)理學(xué)全文數(shù)據(jù)庫（CINAHL）[25]；1篇來自美國(guó)急診醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站（AAEM）[26]。Patanwala等[24]的研究除了條目9“合成納入研究結(jié)果的方法是否恰當(dāng)？”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”外，其他條目均為“是”；Durán-Crane等[23]和Zhao等[26]的研究除了條目4“納入標(biāo)準(zhǔn)是否包括文獻(xiàn)的發(fā)表狀態(tài)，如灰色文獻(xiàn)？”為“不清楚”外，其他條目均為“是”；Smart等[21]和Wyler等[22]、Richard-Lalonde等[25]的研究各個(gè)條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的整體質(zhì)量較高，均予以納入。

2.2.3 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入3篇專家共識(shí)[27-29]，3篇專家共識(shí)所有評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究主題明確，整體質(zhì)量較好，予以納入。

2.3 證據(jù)匯總 本研究采用澳大利亞JBI證據(jù)分級(jí)及推薦系統(tǒng)（2014版）[30]對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行等級(jí)劃分，根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型，將證據(jù)等級(jí)劃分為1～5級(jí)，并根據(jù)證據(jù)的FAME原則，對(duì)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義以及有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，將證據(jù)等級(jí)分為A級(jí)推薦（強(qiáng)推薦）和B級(jí)推薦（弱推薦）。通過對(duì)成人ICU患者疼痛管理的證據(jù)進(jìn)行匯總，最終從疼痛管理的基本原則、評(píng)估工具、干預(yù)時(shí)機(jī)、藥物干預(yù)、非藥物干預(yù)及動(dòng)態(tài)評(píng)估6個(gè)主題進(jìn)行證據(jù)匯總，形成23條最佳證據(jù)，見表3。

表3 成人ICU患者疼痛管理最佳證據(jù)總結(jié)

續(xù)表3

3 最佳證據(jù)總結(jié)及分析

第1～第3條證據(jù)總結(jié)了成人ICU患者疼痛管理的基本原則，雖納入研究評(píng)價(jià)等級(jí)不一，但推薦級(jí)別均為A級(jí)。研究表明[12]，對(duì)ICU患者常規(guī)進(jìn)行疼痛評(píng)估，能夠改善患者的預(yù)后，有助于縮短ICU患者住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間，降低其死亡率。此外，多模式個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案能夠改善鎮(zhèn)痛效果，減少有效鎮(zhèn)痛所需阿片類藥物劑量，以及降低阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)[11]。因此，應(yīng)對(duì)成人ICU患者疼痛進(jìn)行常規(guī)評(píng)估，并將多模式個(gè)體化的規(guī)范化鎮(zhèn)痛方式納入醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)教育內(nèi)容。

第4～第5條證據(jù)總結(jié)了成人ICU患者的疼痛評(píng)估工具，常用的疼痛評(píng)估工具包括數(shù)字評(píng)分表、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具等。疼痛的評(píng)估是對(duì)其進(jìn)行干預(yù)的基礎(chǔ)，對(duì)于可以交流能自主表達(dá)的患者使用連續(xù)視覺模擬評(píng)分法或數(shù)字評(píng)定量表評(píng)分[19]；在不能表達(dá)，具有軀體運(yùn)動(dòng)功能，行為可以觀察的患者使用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具或疼痛行為量表，這2個(gè)量表對(duì)危重患者疼痛的評(píng)估具有較高的可信度和一致性；但對(duì)于一些特殊人群例如心臟外科重癥患者、創(chuàng)傷患者及未昏迷譫妄患者等，重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具被證明是一種更為有效的疼痛評(píng)估工具[16]。

第6～第7條證據(jù)總結(jié)了成人ICU患者疼痛管理的干預(yù)時(shí)機(jī)，包括在氣管插管/氣管切開前后、留置胸管前后、搬運(yùn)、翻身等導(dǎo)致疼痛的操作前，為患者鎮(zhèn)靜前應(yīng)進(jìn)行鎮(zhèn)痛的處理，證據(jù)推薦級(jí)別均為B級(jí)。證據(jù)表明[16]，在為患者翻身前給予鎮(zhèn)痛藥物能將翻身前后嚴(yán)重疼痛發(fā)生率從16%降到6%，不良事件發(fā)生率由37%下降到17%。因此，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行可能導(dǎo)致患者疼痛的操作前（例如傷口換藥、氣管插管等）給予鎮(zhèn)痛治療，能夠減輕患者的疼痛。Brophy等[31]的研究結(jié)果顯示，大部分患者煩躁的原因是由于身體的疼痛和不適感，因此重癥患者應(yīng)首先考慮鎮(zhèn)痛干預(yù)，并將鎮(zhèn)痛治療作為鎮(zhèn)靜的前提和基礎(chǔ)。

第8～第11條證據(jù)總結(jié)了成人ICU患者疼痛管理的非藥物干預(yù)策略。在疼痛的非藥物管理方面，除了為成人ICU患者提供音樂療法及按摩外，其余證據(jù)的推薦級(jí)別均為A級(jí)。Smart等[21]對(duì)18篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示物理干預(yù)能夠改善成人ICU疼痛患者的軀體疼痛及功能。Hermes等[27]的研究指出，應(yīng)盡可能去除ICU中導(dǎo)致患者疼痛及躁動(dòng)的誘因，集中進(jìn)行醫(yī)療及護(hù)理操作，以改善患者的睡眠，減少患者疼痛及譫妄的發(fā)生率等。研究顯示，每天為患者提供20～30 min的音樂療法可減輕ICU患者疼痛[25，32]。胸管拔除前提前使用冰袋給予冰敷可以有效緩解患者拔除引流管的疼痛，拔出后的連續(xù)視覺模擬評(píng)分明顯降低[32]。

第12～第22條總結(jié)了成人ICU患者疼痛管理的藥物治療策略。指南認(rèn)為阿片類藥物為強(qiáng)效中樞鎮(zhèn)痛劑之一[14]，是ICU患者疼痛管理的基本藥物，對(duì)于包括機(jī)械通氣患者在內(nèi)的大多數(shù)ICU患者，靜脈給予阿片類藥物是非神經(jīng)性疼痛的一線治療；對(duì)于可以交流的中重度疼痛患者，非阿片類藥物已經(jīng)足夠。Stephens等[18]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物能降低阿片類藥物的用量；中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)對(duì)納入的5項(xiàng)RCT研究進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，非阿片類藥物顯著降低ICU患者惡心、嘔吐等阿片類不良反應(yīng)的發(fā)生[OR=0.42，95%CI：0.26～0.67，P=0.0004][16]。定期對(duì)心臟重癥患者進(jìn)行疼痛及煩躁評(píng)估，適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可以減少手術(shù)的應(yīng)激以及血流動(dòng)力學(xué)的相關(guān)并發(fā)癥，改善患者預(yù)后[28]。Patanwala等[24]對(duì)納入的14項(xiàng)RCT進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，氯胺酮的使用可減少ICU患者阿片類藥物的使用。

第23條證據(jù)總結(jié)了針對(duì)成人ICU患者疼痛管理進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估的相關(guān)證據(jù)，證據(jù)推薦級(jí)別為A級(jí)。疼痛的評(píng)估包括疼痛的部分、性質(zhì)、特點(diǎn)及強(qiáng)度等[19]，鎮(zhèn)痛前要對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，選擇合適的鎮(zhèn)痛方案。在患者實(shí)施鎮(zhèn)痛后，需密切觀察患者鎮(zhèn)痛的效果，不斷監(jiān)測(cè)患者生命體征的變化，根據(jù)鎮(zhèn)痛的效果實(shí)時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛的劑量，以免鎮(zhèn)痛過度造成患者呼吸抑制、胃腸道反應(yīng)等并發(fā)癥的發(fā)生[29，33]。

4 結(jié)論

本研究總結(jié)了目前成人ICU患者疼痛管理的最佳證據(jù)，從疼痛管理的基本原則、評(píng)估工具、干預(yù)時(shí)機(jī)、藥物干預(yù)、非藥物干預(yù)及動(dòng)態(tài)評(píng)估6個(gè)方面進(jìn)行總結(jié)，并形成具體的推薦意見，為臨床醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療決策者進(jìn)行重癥患者疼痛的評(píng)估和干預(yù)提供循證依據(jù)。由于本研究疼痛管理策略主要參考國(guó)外文獻(xiàn)，納入人群對(duì)疼痛的態(tài)度、耐受程度及價(jià)值觀不同，以及國(guó)內(nèi)外醫(yī)療系統(tǒng)的地域和文化也存在差異。因此，在ICU患者應(yīng)用證據(jù)時(shí)應(yīng)將我國(guó)的國(guó)情、患者的文化及臨床實(shí)際情況結(jié)合起來。此外，對(duì)成人重癥患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛是一個(gè)復(fù)雜的過程，應(yīng)強(qiáng)化疼痛?？婆嘤?xùn)，不斷提高ICU護(hù)士的疼痛護(hù)理能力[34]，制定個(gè)性化的疼痛干預(yù)和管理措施，最終應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，改善患者結(jié)局。