沈銀萍，陳海勤，劉敏，邵磊，沈春麗，王飛，徐春蕓

（湖州市第三人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000）

癡呆癥目前尚無法徹底治愈的方法，但通過早期干預(yù)和積極治療可改善癡呆癥狀和延緩病情發(fā)展[1]。其早期核心特征是情感和情緒癥狀[2]，情感和情緒失調(diào)常預(yù)示著神經(jīng)退行性改變和進(jìn)行性認(rèn)知能力下降。最新研究強(qiáng)調(diào)，在情緒癥狀發(fā)作、認(rèn)知衰退之間的時間框架的重要性[3]。輕度認(rèn)知障礙處于實施干預(yù)和預(yù)防癡呆的最佳時期[4]。述情障礙是一種在認(rèn)識、表達(dá)和調(diào)節(jié)情緒方面的缺陷，它具有以下特點：難以識別或描述情感、難以區(qū)分感覺和身體感覺、缺乏幻想和實用主義思維[5]。有研究表明癡呆患者述情障礙特征明顯，言語記憶的衰退導(dǎo)致識別感覺的困難，不善于辨別情緒狀態(tài)和軀體感受，對心理健康和身體健康有較大負(fù)面影響[6－8]。

創(chuàng)造性故事療法是一項“以人為本”為理念，活動引導(dǎo)者利用圖片激發(fā)老年癡呆癥患者創(chuàng)造性思維，并一起分享患者所講述的故事的活動。作為一種非藥物認(rèn)知干預(yù)方法，它以鼓勵想象、發(fā)揮創(chuàng)造性潛力來取代回憶的壓力[9]，鼓勵患者進(jìn)行自我表達(dá)以及情感的抒發(fā)，通過改善負(fù)面情緒，引發(fā)積極體驗。因其簡單易行、實用有效，多國老年癡呆癥機(jī)構(gòu)作為老年癡呆癥護(hù)理的一項干預(yù)手段[10]。國內(nèi)對老年癡呆癥護(hù)理干預(yù)起步較晚，該療法的應(yīng)用較少。因此，本研究旨在探討創(chuàng)造性故事療法對輕度老年癡呆癥患者述情障礙進(jìn)行干預(yù)的方法可行性，并對其效果進(jìn)行評價。

1 對象

選擇2018年11月—2019年11月在湖州市第三人民醫(yī)院進(jìn)行治療的輕度老年癡呆癥患者80例，嚴(yán)格遵守納排標(biāo)準(zhǔn)選擇被試。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲且符合ICD－10癡呆癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；（2）臨床癡呆評定量表（Clinical Dementia Rating,CDR）評分=1分者；（3）簡易精神狀態(tài)量表（Minimental State Examination，MMSE）評分≥21～≤26分者；（4）根據(jù)Taylor等提出的劃分方法，多倫多述情障礙量表（Toronto Alexithymia Scale－20，TAS－20）≥52分，存在述情障礙[11]。（5）愿意參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他臟器功能衰竭者；（2）合并其他精神疾病障礙的患者；（3）交流障礙以及視力障礙的患者。本研究在取得湖州市第三人民醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)后開展（批準(zhǔn)號：2018-002）。本研究采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組及觀察組，各40例。2組在性別、年齡、病程、文化程度、退休前職業(yè)、癡呆類型、主要照顧者、月收入和合并慢性病差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)前后2組患者一般資料基線水平，具有可比性，具體見表1。

表1 2組輕度老年癡呆患者一般資料比較（例）

2 方法

2.1 研究方法

2.1.1 對照組 在藥物治療同時，實施常規(guī)護(hù)理、心理支持、康復(fù)訓(xùn)練,包括作業(yè)治療、工娛治療，做好基本的生活護(hù)理。

2.1.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上開展創(chuàng)造性故事療法。

2.1.2.1 干預(yù)前準(zhǔn)備 研究開始前，對研究參與人員進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為課題開展的內(nèi)容與意義；老年癡呆的治療與護(hù)理知識、創(chuàng)造性故事療法的流程及注意事項。

2.1.2.2 干預(yù)方式 采用團(tuán)體干預(yù)形式，在院內(nèi)康復(fù)治療室進(jìn)行。每次活動6～8例患者，逢周一、周三14:30-15:30舉行，連續(xù)6周，設(shè)引導(dǎo)者1名，負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行活動引導(dǎo)，記錄員1名，過程中記錄患者講述的故事，均經(jīng)過浙江省精神心理護(hù)理?？谱o(hù)士培訓(xùn)；經(jīng)省?？谱o(hù)士培訓(xùn)專家委員會考核合格，并經(jīng)省?？谱o(hù)士培訓(xùn)管理委員會審定后取的資質(zhì)證書；志愿者若干，由老年護(hù)理或心理護(hù)理研究方向的研究生擔(dān)任，參與活動場地的布置、現(xiàn)場秩序的維持、用具的管理及發(fā)放等。

干預(yù)前先了解患者的病情、溝通能力、文化水平、性格特點、興趣愛好及家庭狀況等，評估其身體狀況、精神狀況。為活動實施者與參加活動的老年癡呆患者準(zhǔn)備可以佩戴的胸牌?？祻?fù)治療室在安靜、光線充足、無打擾的房間內(nèi)開展，坐位呈扇形展開，倆坐位之間留出適當(dāng)距離，便于引導(dǎo)與交流。

活動用的圖片是引導(dǎo)創(chuàng)造性故事療法的重要工具，選取來自于中國情緒圖片系統(tǒng)（Chinese Affective Picture System，CAPS）的圖片。中國情緒圖片系統(tǒng)是從2000多張具有東方元素的圖片中選取852張，正性、中性及負(fù)性情緒圖片在同一維度的內(nèi)部一致性很高，具有較好的情緒喚起效果和實用性，且建有常模，既往研究表明，老年癡呆患者在受情緒圖片刺激后，喚醒度和優(yōu)勢度要普遍高于常模，證明雖然認(rèn)知受損，但是對情感的體驗和情緒加工還是存在的[12]。中國情緒圖片系統(tǒng)適用于輕度癡呆患者。本研究從中選取圖片12張，選取愉悅度評估為1～3（負(fù)性情緒圖片）、4～6（中性情緒圖片）、7～9（正性情緒圖片）圖片各4張，選擇的圖片符合要求：（1）因本研究患者述情障礙方面，故選擇圖片具有故事情節(jié)，圖片內(nèi)容基于患者生活基礎(chǔ)，促進(jìn)癡呆患者發(fā)揮創(chuàng)造性思維。（2）圖片內(nèi)容不宜過于復(fù)雜。（3）圖片大小適宜，像素高，便于老年患者觀看。

2.1.2.3 實施流程 （1）首次活動，進(jìn)行自我介紹。（2）回顧上一次活動，引導(dǎo)回憶。（3）分發(fā)選擇圖片，分享故事。（4）開放式詢問，引導(dǎo)患者講述和創(chuàng)造故事，利用5W1H，即何人（who）、何地（where）、何時（when）、何事（what）、為何（why）、如何（how）引導(dǎo)癡呆患者發(fā)揮創(chuàng)造性思維。（5）記錄患者的回答，對有意義的手勢、聲音、甚至音調(diào)進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，使患者感受到大家在聽他講故事。（6）每隔一段時間對患者講述的故事進(jìn)行復(fù)述和歸納，引導(dǎo)患者進(jìn)一步想象。（7）總結(jié)故事，感謝患者的參與。活動引導(dǎo)時，盡量使用開放性的問題，且鼓勵參與者表達(dá)自己，分享故事，根據(jù)各個老人的性格和特點予以調(diào)整與引導(dǎo)，認(rèn)真地傾聽和正面地反饋，及時重復(fù)，歡迎討論，營造輕松愉悅的活動氛圍，活動開展的過程中密切觀察患者的精神狀況，有無出現(xiàn)煩躁、沖動、憤怒或者悲傷情緒，有無脫節(jié)、挑釁及其它非參與性為，當(dāng)患者出現(xiàn)生理需要，如如廁、飲水等，及時予以協(xié)助。項目安排見表2。

表2 創(chuàng)造性故事療法課程具體安排

2.2 評價方法

2.2.1 多倫多述情障礙量表（TAS－20） 用于述情障礙評價，共由20個條目，包括3個因子，難以識別自己的情感、難以描述自己的情感及外向性思維。具有良好的信、效度，Cronbachα系數(shù)為0.83，重測信度為0.87[13]。

2.2.2 認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)問卷（Cognitive Emotion Regulation Questionnaire－Chinese Version，CERQ－C） 評估情緒調(diào)節(jié)，共36個條目，包括9個分量表：自我責(zé)難、接受、沉思、積極重新關(guān)注、重新關(guān)注計劃、積極重新評價、理性分析、災(zāi)難化、責(zé)難他人。該量表Cronbachα系數(shù)為0.81，重測信度為0.56，具有合適的信、效度，是評估情緒調(diào)節(jié)認(rèn)知策略的可靠工具[14]。

2.2.3 常識－記憶－注意測驗（Information－Memory－Concentration Test，IMCT） 篩查認(rèn)知功能缺損，主要檢查近時記憶、遠(yuǎn)時記憶和注意力。共9項，項目1～3是人物、時間及地點定向；項目4～6為遠(yuǎn)近記憶力；項目7～9測試注意力。

本研究數(shù)據(jù)收集由1名未參加干預(yù)的成員獨立完成，且測量室醫(yī)生已提前對該成員進(jìn)行量表的培訓(xùn)，使其熟練掌握量表的使用流程和注意事項，語氣平和親切，必要時使用地方語言進(jìn)行表達(dá)，逐項解釋，一對一進(jìn)行量表和問卷評價，數(shù)據(jù)分析由1名未參與干預(yù)和數(shù)據(jù)收集的成員完成，并將結(jié)果與患者的長期照顧者進(jìn)行核實。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)正態(tài)性采用單Kolmogorov－Smirnov檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差；組間計量資料比較采用t檢驗，以P＜0.05表示具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)6周末，多倫多述情障礙量表、認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)問卷、常識－記憶－注意測驗量表總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示患者描述感情、調(diào)節(jié)情緒、認(rèn)知功能改善明顯。

3.1 2組患者述情障礙量表得分及常識-記憶-注意測驗得分比較 觀察組述情障礙量表得分低于對照組，觀察組常識－記憶－注意測驗得分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 2組輕度老年癡呆患者述情障礙量表得分及常識-記憶-注意測驗比較（±S，分）

表3 2組輕度老年癡呆患者述情障礙量表得分及常識-記憶-注意測驗比較（±S，分）

項目 t P t P述情障礙 常識－記憶－注意測驗n觀察組對照組40 40 3.24 1.44＜0.001 0.180 2.75 1.58＜0.001 0.330 tP干預(yù)前70.15±11.26 69.32±9.18 0.14 0.72干預(yù)6周末51.42±7.11 62.31±10.65 2.80＜0.001干預(yù)前14.58±5.82 14.12±4.96 0.15 0.70干預(yù)6周末22.75±3.07 18.12±2.13 2.93＜0.001

3.2 2組患者認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)得分比較 觀察組積極應(yīng)對得分高于對照組，觀察組消極應(yīng)對得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 2組輕度老年癡呆患者認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)得分比較（±S，分）

表4 2組輕度老年癡呆患者認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)得分比較（±S，分）

項目觀察組對照組tP n 40 40積極應(yīng)對 消極應(yīng)對 t P P t干預(yù)前56.21±7.54 55.41±7.23 0.20 0.63干預(yù)6周末70.03±7.68 59.82±7.11 2.55＜0.001 3.49 1.16＜0.001 0.380干預(yù)前46.12±5.60 47.83±5.23 0.59 0.16干預(yù)6周末39.74±5.98 46.62±5.28 2.21＜0.001 2.04 1.15＜0.001 0.310

4 討論

4.1 創(chuàng)造性故事療法能改善輕度老年癡呆的述情障礙 Phillips等[15]研究表明，創(chuàng)造性故事療法能使老年癡呆患者感受更多情緒體驗。本研究所采用的創(chuàng)造性故事療法，通過正、中、負(fù)性情緒圖片的刺激，調(diào)動患者情緒反應(yīng)，喚醒患者不同的情緒感受；該療法通過引導(dǎo)患者對圖片進(jìn)行再加工，增強(qiáng)對情緒圖片的再認(rèn)，訓(xùn)練患者情緒喚醒度，激勵患者發(fā)揮想象力及創(chuàng)造力；針對患者不能進(jìn)行情感描述，鼓勵幫助患者采用語言形式對情緒圖片的故事進(jìn)行描述，促使其抒發(fā)內(nèi)心情感和表達(dá)感知情緒。已有研究證明述情障礙采用針對性的護(hù)理干預(yù)方案，具有較好的長期效果[16]。本研究通過情緒圖片的刺激、強(qiáng)化、再認(rèn)、表達(dá)、回憶等形式，幫助患者正確體驗情緒，提高描述情感的能力及激發(fā)想象，經(jīng)干預(yù)前后數(shù)據(jù)對比，證明創(chuàng)造性故事療法對輕度老年癡呆患者述情障礙具有改善作用。

4.2 創(chuàng)造性故事療法能提升輕度老年癡呆患者的認(rèn)知情緒調(diào)節(jié)能力 輕度老年癡呆患者在情緒體驗及表達(dá)方面都存在異常，提示其情緒加工調(diào)節(jié)功能受損。已有研究認(rèn)為有效的指導(dǎo)干預(yù)可以幫助輕度老年癡呆患者進(jìn)行情緒調(diào)節(jié)，將指導(dǎo)性的調(diào)節(jié)策略轉(zhuǎn)化為患者自發(fā)性的無意識調(diào)節(jié)[17]。創(chuàng)造性故事療法以開放和包容的方式替代經(jīng)驗性回避，自由表達(dá)、不論對錯、全盤接納，給不合理的情緒、感受留出空間，幫助患者更好地應(yīng)對自己的情緒反應(yīng)。觀察組相比于對照組積極和消極應(yīng)對評分顯著高于對照組，這與已有研究結(jié)果相一致。

4.3 創(chuàng)造性故事療法能改善輕度老年癡呆患者的認(rèn)知功能 本研究顯示，觀察組為期6周12課時的創(chuàng)造性故事療法后，有效改善輕度老年癡呆患者的記憶力和注意力。創(chuàng)造性故事療法活動設(shè)計中，每次活動的回顧及復(fù)述，有利于刺激大腦皮層，提高記憶力；語言表達(dá)故事，提升表達(dá)能力和溝通能力；鼓勵開放式描述，激發(fā)患者創(chuàng)造力和想象力，需要大腦進(jìn)行思考，刺激腦細(xì)胞，延緩癡呆；循環(huán)往復(fù)地總結(jié)歸納故事情節(jié)，拉住患者思緒，強(qiáng)化注意；通過團(tuán)隊活動設(shè)計，創(chuàng)造社交空間，加強(qiáng)人際關(guān)系，改善生活質(zhì)量。Bahlke等[18]的研究顯示，實施創(chuàng)造性故事療法可以改善癡呆患者認(rèn)知，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，創(chuàng)造性故事療法適用于輕度老年癡呆患者述情障礙，在持續(xù)的創(chuàng)造性故事療法的干預(yù)下，組員們由開始的沉默、遲疑、拒絕開始慢慢主動地表達(dá)自己的故事，字句由多變少，并對他人的回應(yīng)有所期待，互動行為增加，活動變現(xiàn)力更加積極，在活動中注意力更加集中并且享受活動的過程。照顧者反應(yīng)平時情緒更為穩(wěn)定，生活自理態(tài)度更好，人際交往意愿更加強(qiáng)烈，這是一種可行有效的非藥物認(rèn)知干預(yù)手段，值得老年臨床護(hù)理和社區(qū)居家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)用和推廣，但目前該療法在國內(nèi)剛起步，對引導(dǎo)者要求較高，為提高干預(yù)效果，應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，推行本土化應(yīng)用。