裴理輝，柴宇霞，賈亞南，賈英嵐，陳倩，高艷霞

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院a.急診內(nèi)科；b.急診醫(yī)學(xué)部；c.急診外科，河南 鄭州 450002）

百草枯是被廣泛使用的除草劑，人體可以通過消化道、呼吸道及皮膚接觸吸收分散至各個組織器官，從而導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征。百草枯中毒無特效解毒劑，國內(nèi)外文獻報道急性百草枯中毒的病死率高達50%～70%[1－2]。百草枯毒性強、具有腐蝕性，有明顯的局部刺激、腐蝕作用，經(jīng)口吞服可引起口腔黏膜嚴(yán)重灼傷、滲血、糜爛、潰瘍等，易發(fā)生感染[3]。此外患者局部潰瘍面的疼痛會影響進食，疼痛還會造成患者進一步消極心理而影響對疾病的治療[4]。海瑞[5]的研究顯示，口服百草枯60～150 mL的患者，口腔潰瘍平均愈合時間需10 d以上。護理敏感質(zhì)量指標(biāo)（nursing－sensitive quality inficators，NSI）是運用數(shù)據(jù)客觀評價臨床護理質(zhì)量及護理活動成效的科學(xué)工具[6－7]，是評價患者護理質(zhì)量的關(guān)鍵，其結(jié)果能敏感地影響護理實踐，并客觀、真實的反映護理質(zhì)量的水平[8]。2016年國家已禁止銷售液體百草枯制劑，但河南省作為農(nóng)業(yè)大省，很多農(nóng)村家庭仍儲存有百草枯藥液，我科每年都會有收治百草枯中毒的患者。為了縮短百草枯患者口腔潰瘍愈合時間，降低患者口腔疼痛感，本研究構(gòu)建百草枯中毒患者口腔潰瘍護理敏感指標(biāo)，并運用于臨床護理工作中，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

選擇2017年6月—2019年5月就診于我院急診內(nèi)科的112例急性百草枯中毒伴口腔潰瘍的患者為研究對象。將2017年6月—2018年5月收治的68例患者為對照組，2018年6月—2019年5月收治的54例患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性百草枯中毒伴口腔潰爛者；（2）具有正常溝通交流能力且自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嚴(yán)重臟器疾病或惡性病變者；（2）合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；（3）伴有嚴(yán)重聽力障礙等影響正常溝通交流者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批件號2018097），并取得患者及家屬的知情同意。對照組男39例，女29例，年齡14～68（43.74±14.26）歲；中毒原因自服42例，誤服26例；服藥時間（22.69±5.13）h，其中服藥時間＜2 h 5例，2～24 h 31例，＞24～48 h 23例，＞48 h 9例；口腔潰瘍程度Ι度9例，Ⅱ度22例，Ⅲ度21例，Ⅳ度16例。觀察組男31例，女23例，年齡17～68歲（45.21±16.74）歲；中毒原因自服33例，誤服21例；服藥時間（29.86±6.27）h，其中服藥時間＜2 h 5例，2～24 h 27例，＞24～48 h 15例，＞48 h 7例；口腔潰瘍Ι度7例，Ⅱ度18例，Ⅲ度18例，Ⅳ度11例。2組患者的性別、年齡、中毒原因、服藥時間（從患者口服百草枯到我院就診時間）、口腔潰瘍程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 對照組 給予常規(guī)護理，患者在入院6 h內(nèi)由責(zé)任護士對患者的口腔情況進行評估，口腔潰瘍評估為0度、Ι度者責(zé)任護士每周對其口腔情況評估2次；Ⅱ度、Ⅲ度者每天評估1次；Ⅳ度者每天評估2次；責(zé)任護士評估后將患者口腔情況告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予患者口腔護理及康復(fù)新漱口液漱口、扶濟復(fù)涂抹潰瘍處促進傷口愈合。在醫(yī)生開具用藥醫(yī)囑當(dāng)天，責(zé)任護士對患者及家屬進行用藥指導(dǎo)，同時告知患者清淡飲食，若口腔疼痛劇烈時可進食溫涼食物或流質(zhì)飲食，待疼痛好轉(zhuǎn)后逐漸過度到半流質(zhì)飲食。護理質(zhì)量評價由科室一級質(zhì)控成員和護士長每周評價1次，并將評價結(jié)果納入到科室一級質(zhì)控中，每月進行匯總分析。

2.2 觀察組

2.2.1 成立?？谱o理質(zhì)量敏感指標(biāo)監(jiān)測小組 由護士長說明組織成立本監(jiān)測小組的目的和工作，科室護士自愿報名參加。由科室護士長根據(jù)報名人員的學(xué)歷、職稱、工作年限等進行選擇。最終百草枯中毒患者口腔潰瘍護理?？谱o理質(zhì)量敏感指標(biāo)監(jiān)測小組，該小組涵蓋護士長、住院醫(yī)師、護士共11名，包括住院醫(yī)師1名、主管護師3名、護師4名、護士3人組成；其中研究生學(xué)歷4名，本科學(xué)歷4名，大專學(xué)歷3名；工作年限＞10年者3名，5～10年者6名，＜5年者2名。由護士長擔(dān)當(dāng)組長，負(fù)責(zé)每月監(jiān)測數(shù)據(jù)的匯總及質(zhì)量控制，其他人員負(fù)責(zé)具體實施和資料收集。

2.2.2 護理敏感質(zhì)量指標(biāo)的建立 檢索PubMed、Embase、NGC、CBM、中國知網(wǎng)、萬方、維普醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫，以“百草枯中毒、護理質(zhì)量、護理敏感指標(biāo)”為關(guān)鍵詞查閱相關(guān)文獻，參考《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》[9]《急性百草枯中毒診治專家共識（2013版）》等[1]，監(jiān)測小組成員運用頭腦風(fēng)暴，并邀請相關(guān)專家進行函詢，最終將專家意見進行集中，初步擬定了百草枯中毒患者口腔潰瘍護理質(zhì)量敏感指標(biāo)，并對指標(biāo)各條目進行歸類，對問卷內(nèi)容進行反復(fù)修改，形成函詢問卷。采用Delphi法通過郵件形式向?qū)＜野l(fā)放問卷，第1輪函詢結(jié)束后，根據(jù)專家修改意見，小組成員對問卷進行修改，形成第2輪函詢問卷。第2輪函詢問卷回收后，小組成員對專家意見進行整理、分析，最終形成了百草枯中毒患者口腔潰瘍護理質(zhì)量敏感指標(biāo)。包括1項結(jié)構(gòu)指標(biāo)、3項過程指標(biāo)、2項結(jié)果指標(biāo)，并計算各項指標(biāo)的計算公式，詳見表1、表2。

表1 百草枯中毒患者口腔護理敏感指標(biāo)、計算公式

表2 百草枯中毒患者口腔護理質(zhì)量敏感指標(biāo)及評估標(biāo)準(zhǔn)

2.2.3 百草枯中毒患者口腔潰瘍護理質(zhì)量敏感指標(biāo)的監(jiān)測 （1）制定《急診內(nèi)科急性百草枯中毒患者口腔護理質(zhì)量敏感指標(biāo)應(yīng)用手冊》，統(tǒng)一對護理質(zhì)量敏感指標(biāo)監(jiān)測小組的成員進行培訓(xùn)，內(nèi)容包括患者口腔潰瘍的評估方法、口腔護理方法、口腔護理液的選擇、患者正確漱口的方法、患者健康教育等，見表2。培訓(xùn)后對小組成員進行定期考核。（2）患者入院時，責(zé)任護士對患者及家屬進行百草枯中毒知識的健康教育，并對患者的口腔進行評估；入院后責(zé)任護士每天對患者的口腔情況進行評估，當(dāng)患者出現(xiàn)口腔潰瘍等問題時，告知主管醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)患者口腔情況開具口腔護理相關(guān)醫(yī)囑；責(zé)任護士每天遵醫(yī)囑對患者實施口腔護理，同時每天上午到病房對患者進行口腔評估及健康教育，告知患者及家屬特殊藥物的作用、口腔疼痛的正確表達、各種口腔護理液的作用、口腔護理的目的、漱口的方法、次數(shù)、飲食種類的選擇等。（3）監(jiān)測小組成員每天進行現(xiàn)場檢查，檢查責(zé)任護士對百草枯中毒患者口腔潰瘍評估是否正確、護理液的選擇是否恰當(dāng)、患者口腔疼痛評估是否準(zhǔn)確；并通過訪談患者及家屬了解患者對百草枯中毒的臨床表現(xiàn)、特殊藥物如激素、環(huán)磷酰胺等作用及不良反應(yīng)、口腔疼痛的正確表達、各種口腔護理液的作用、口腔護理的目的、漱口的方法、次數(shù)、飲食種類的選擇等是否知曉和掌握；定期對科室護士進行考核，了解其對百草枯中毒患者口腔潰瘍護理知識的掌握情況；在患者出院前，對患者進行滿意度的調(diào)查，了解患者及家屬對專科護理的滿意度。（4）在每月25號之前，監(jiān)測小組成員對檢查結(jié)果進行統(tǒng)計分析，運用頭腦風(fēng)暴結(jié)合魚骨圖分析法找出影響百草枯中毒患者口腔潰瘍護理質(zhì)量的原因及影響因素，制訂并實施改進措施，進行持續(xù)質(zhì)量改進。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 口腔潰瘍愈合時間 參照WHO對口腔潰瘍的分級嚴(yán)重程度進行評估[10－11]。0度：口腔黏膜無異常；Ι度：口腔黏膜局部紅斑，伴輕微疼痛，不影響進食；Ⅱ度：口腔局部單個直徑超過1.0 cm潰瘍創(chuàng)口，可進食半流質(zhì)飲食；Ⅲ度：口腔局部2個或以上直徑超過1.0 cm潰瘍創(chuàng)口，僅可進流質(zhì)飲食；Ⅳ度：口腔大片融合狀口腔潰瘍創(chuàng)口，疼痛劇烈無法經(jīng)口進食。責(zé)任護士每天評估患者口腔潰瘍情況。評估患者口腔潰瘍愈合時間為患者出現(xiàn)口腔黏膜局部紅斑或患者自感口腔不適燒灼感開始到患者口腔黏膜無異常所需要的時間。入院時患者已有口腔潰瘍者，口腔潰瘍愈合時間從入院時到患者口腔黏膜無異常為止。

2.3.2 口腔潰瘍疼痛評估 采用主訴疼痛程度分級法（Verbal Rating Scale,VRS），0級：無疼痛；Ι級（輕度）：有疼痛但可以忍受，生活正常，睡眠無礙；Ⅱ級（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，Ⅲ級（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位[12]。責(zé)任護士每天采用VRS評分對患者進行疼痛評估，并對其分別進行賦值0～3分。0分代表0級，1分代表Ι級，2分代表Ⅱ級，3分代表Ⅲ級。

2.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計與分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 百草枯中毒患者口腔潰瘍愈合時間的比較

觀察組實施護理質(zhì)量敏感指標(biāo)后百草枯中毒患者口腔潰瘍愈合時間短于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 百草枯中毒患者口腔潰瘍愈合時間的比較

3.2 百草枯中毒患者口腔潰瘍疼痛評分的比較

觀察組實施護理質(zhì)量敏感指標(biāo)后百草枯中毒患者口腔潰瘍疼痛評分低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 百草枯中毒患者口腔潰瘍疼痛評分的比較

4 討論

4.1 百草枯中毒患者實施護理質(zhì)量敏感指標(biāo)可縮短口腔潰瘍愈合時間 百草枯中毒患者在口服百草枯后，由于百草枯具有很強的腐蝕性，常常會引起口腔潰瘍[3]。研究表明[13－14]，扶濟復(fù)、康復(fù)新等可以促進患者口腔潰瘍的愈合。本研究結(jié)果顯示，觀察組實施護理質(zhì)量敏感指標(biāo)后百草枯中毒患者口腔潰瘍愈合時間短于對照組（P＜0.05），究其原因，對照組患者入院后責(zé)任護士對患者口腔情況進行評估，發(fā)生口腔潰瘍后責(zé)任護士遵醫(yī)囑給予患者扶濟復(fù)、康復(fù)新等藥物應(yīng)用促進潰瘍的愈合。而觀察組對百草枯中毒患者實施?？谱o理質(zhì)量敏感指標(biāo)，共構(gòu)建5項指標(biāo)，并將每項指標(biāo)進行細(xì)化，指標(biāo)明確指出了不同口腔潰瘍創(chuàng)面，護士應(yīng)每天評估幾次、護理液應(yīng)如何選擇、應(yīng)如何指導(dǎo)患者飲食護理等，保證了不同工作年限的護士在工作中都能達到同質(zhì)化和標(biāo)準(zhǔn)化。同時，通過護理質(zhì)量敏感指標(biāo)的建立和實施，護士從之前的完全遵醫(yī)囑，變成全程、主動、動態(tài)的參與患者口腔護理的管理中。祝凱等[15]的研究表明，通過護理質(zhì)量敏感指標(biāo)的實施，可以提高護理?？谱o理水平，從而促進患者康復(fù)。在本研究中，通過百草枯中毒患者口腔護理敏感指標(biāo)的建立，明確了各項指標(biāo)的定義，規(guī)范了口腔護理的評估及護理標(biāo)準(zhǔn)，使?？谱o理質(zhì)量的監(jiān)測更加科學(xué)、合理、客觀、真實。運用護理質(zhì)量敏感指標(biāo)進行監(jiān)測，護理管理者可以通過客觀真實的數(shù)據(jù)了解護理質(zhì)量情況，及時發(fā)現(xiàn)問題，并對護理質(zhì)量進行反饋和追蹤，進而提高專科護理水平，從而縮短了患者口腔愈合時間。

4.2 百草枯中毒患者實施護理質(zhì)量敏感指標(biāo)可減輕患者口腔潰瘍疼痛 百草枯中毒患者口腔潰瘍常伴有疼痛，可影響患者進食，嚴(yán)重者可影響患者睡眠。研究表明[16]，患者口腔疼痛常常引起患者產(chǎn)生負(fù)性情緒，導(dǎo)致患者出現(xiàn)煩躁、緊張、恐懼等。本研究結(jié)果顯示，觀察組實施護理質(zhì)量敏感指標(biāo)后百草枯中毒患者口腔潰瘍疼痛評分低于對照組（P＜0.05），究其原因，對照組患者出現(xiàn)口腔潰瘍伴疼痛時，責(zé)任護士依據(jù)醫(yī)院制定的《疼痛評估表》內(nèi)的要求對患者疼痛程度進行評估，疼痛評分＞4分時，遵醫(yī)囑給予利多卡因等藥物局部止疼，并用康復(fù)新漱口液漱口。觀察組將護理質(zhì)量敏感指標(biāo)應(yīng)用于患者口腔潰瘍疼痛中，若患者出現(xiàn)疼痛時，責(zé)任護士將配制好的生理鹽水+利多卡因+甲鈷胺漱口液發(fā)送于患者，并告知患者及家屬漱口液的用法、注意事項，當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛時將漱口液含漱，同時教會患者含漱的方法。一方面是由于護理敏感指標(biāo)的建立和實施，提高了護士的?？谱o理水平，疼痛作為第5大生命體征，護士開始重視患者的疼痛管理，另一方面是由于患者及家屬參與到了整個疼痛管理過程，患者的用藥依從性提高，從而減輕了患者的疼痛感。