[摘要] 目的 評價(jià)夾脛推肘牽膝推拿法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎、改善屈曲攣縮的療效。 方法 選擇2017年1月至2018年12月在杭州市中醫(yī)院就診的合并屈曲攣縮的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者80例，其中男19例、女61例，年齡47～74歲，平均（60.54±8.12）歲。采用區(qū)組隨機(jī)法分為觀察組及對照組各40例。觀察組采用夾脛推肘牽膝推拿法治療，對照組采用塞來昔布膠囊口服治療，治療周期12周。隨訪52周，比較兩組疼痛（VAS評分）、軀體功能（WOMAC-PF）、自我效能（OA-SES）。采用手持式壓痛儀測定膝關(guān)節(jié)后方壓痛閾值。 結(jié)果 共67例患者完成隨訪。在第12周隨訪，兩組患者VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組的WOMAC-PF、OASES、壓痛閾值均優(yōu)于對照組（P<0.05）。在第52周隨訪，觀察組以上指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P<0.05），且觀察組僅有14%患者仍存在屈曲攣縮，而對照組屈曲攣縮病例達(dá)到60%（P<0.05）。此外，膝關(guān)節(jié)后方壓痛閾值與膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮嚴(yán)重等級存在負(fù)相關(guān)（P<0.05）。 結(jié)論 夾脛推肘牽膝推拿法治療屈曲攣縮型膝骨性關(guān)節(jié)炎，其近期止痛效果與塞來昔布相似，但其改善屈曲攣縮的遠(yuǎn)期效果優(yōu)于塞來昔布。

[關(guān)鍵詞] 膝骨性關(guān)節(jié)炎;屈曲攣縮;推拿;中醫(yī)藥;非藥物治療

[中圖分類號] R684.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）11-0129-05

Therapeutic effect evaluation of tibia clipping and elbow pushing and knee pulling massage in the treatment of knee osteoarthritis of flexion contracture

TANG Jun

Department of Massage， Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou? ?310007， China

[Abstract] Objective To evaluate the curative effect of tibia clipping and elbow pushing and knee pulling massage in the treatment of knee osteoarthritis and improvement of flexion contracture. Methods Eighty patients with knee osteoarthritis combined with flexion contraction treated in Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2017 to December 2018 were selected， including 19 males and 61 females， aged 47-74 years old，with the average age of （60.54±8.12） years old. They were divided into an observation group and a control group， with 40 cases in each group. The observation group was treated with tibia clipping and elbow pushing and knee pulling massage， while control group was treated with celecoxib capsules orally for 12 weeks. The patients were followed up for 52 weeks. The pain （VAS score）， physical function（WOMAC-PF） and self-efficacy（OASES） were compared. A hand-held tenderness meter was used to determine the threshold of tenderness behind the knee joint. Results A total of 67 patients completed follow-up. At the 12th week of follow-up， the VAS scores of the two groups were not statistically different（P>0.05）， but the WOMAC-PF， OASES， and tenderness thresholds of the observation group were better than those of the control group（P<0.05）. At the 52th week of follow-up， the above indicators in the observation group were superior to those of the control group（P<0.05）. Only 14% of patients in the observation group still had flexion contracture， while the cases of flexion contracture in the control group reached 60%（P<0.05）. In addition， the posterior knee tenderness threshold was negatively correlated with the severity of knee flexion contracture（P<0.05）. Conclusion The effect of tibia clipping and elbow pushing and knee pulling massage in the treatment of flexion contracture-type knee osteoarthritis is similar to that of celecoxib， but its long-term effect of improving flexion contracture is better than that of celecoxib.

[Key words] Knee osteoarthritis; Flexion contracture; Massage; Chinese medicine; Non-pharmacological treatment

屈曲攣縮是膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）的常見病理改變，其原因包括膝關(guān)節(jié)及周圍軟組織的變性、攣縮、僵硬，最終產(chǎn)生屈曲畸形、關(guān)節(jié)功能障礙[1]。發(fā)生屈曲攣縮后，由于站立時(shí)承重力線后移，攣縮病情輕者可引起步態(tài)異常，嚴(yán)重者需在扶助下行走，甚至難以直立。即便全膝關(guān)節(jié)置換是治療嚴(yán)重膝骨性關(guān)節(jié)炎的妥當(dāng)辦法，但是合并屈曲攣縮的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)難度大，效果不甚滿意。同時(shí)近期臨床研究支持采用手法松解挽救性治療全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)的屈曲攣縮[2，3]。

臨床實(shí)踐中存在大量未能接受手術(shù)治療的屈曲攣縮型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者。屈曲攣縮常伴隨著更嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛癥狀。針對屈曲攣縮，單純的手法治療是否有助于緩解疼痛癥狀，值得臨床關(guān)注。前期多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)夾脛推肘牽膝推拿法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效[4-6]。本研究擬進(jìn)一步探討夾脛推肘牽膝推拿法在矯正屈曲攣縮方面的作用，同時(shí)驗(yàn)證該手法改善膝骨性關(guān)節(jié)炎癥狀的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）》KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：①最近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)發(fā)作的膝關(guān)節(jié)疼痛;②膝關(guān)節(jié)X線片提示關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)邊緣骨贅增生、軟骨下骨硬化或囊變;③2次及以上的關(guān)節(jié)液檢查：關(guān)節(jié)液清亮粘稠、白細(xì)胞計(jì)數(shù)<2000個(gè)/mL;④年齡≥40歲;⑤晨僵<30 min;⑥膝關(guān)節(jié)活動時(shí)伴有骨摩擦音（感）。符合①+②，或①+③+⑤+⑥，或①+④+⑤+⑥，構(gòu)成KOA診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①視覺模擬評分（VAS）≥4分[8];②膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮指固定的伸直受限，伸膝缺失10°～30°[1];③自愿加入本次臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1年內(nèi)因KOA接受過口服藥物治療[9];②1年內(nèi)接受過關(guān)節(jié)內(nèi)藥物注射[10];③既往下肢骨科手術(shù)史，包括骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)鏡術(shù)、肌腱吻合術(shù)等[11];④認(rèn)知功能損害，簡易智能精神狀態(tài)檢查評分（Mini-Mental State Examination，MMSE）[12]<24分;⑤存在臟器功能損害[13];⑥正在參加其他臨床試驗(yàn)。研究方案經(jīng)杭州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會批準(zhǔn)，研究病例均簽署臨床研究知情同意書。

選擇2017年1月至2018年12月在我院就診的符合以上標(biāo)準(zhǔn)的癥狀性膝骨性關(guān)節(jié)炎患者80例，其中男19例、女61例，年齡47～74歲，平均（60.54±8.12）歲。采用區(qū)組隨機(jī)法，定義6個(gè)長度為4例的區(qū)組次序，每個(gè)區(qū)組含2例對照病例，2例治療病例。查隨機(jī)數(shù)字表連續(xù)獲得1～6之間的數(shù)字集以匹配區(qū)組，最終將病例分為對照組和觀察組各40例。分組后兩組病例的基線特征見表1，在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、視覺模擬疼痛評分（VAS）[14]、骨關(guān)節(jié)炎的X線K-L分級（Kellgren and Lawrence system）及屈曲攣縮嚴(yán)重等級組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組給予夾脛推肘牽膝推拿法治療，夾脛推肘牽膝推拿法操作要點(diǎn)：①患者俯臥位，在下肢后側(cè)施滾法，放松肌肉。配合揉按承山、委中、殷門等腧穴，以患者感酸脹為度。②膝關(guān)節(jié)引伸法：術(shù)者以患肢腘窩部作支點(diǎn)，屈曲膝關(guān)節(jié)。③夾脛推肘牽膝法：患膝屈膝120°～140°，術(shù)者左手置患膝上方，右腋夾患者小腿，右手自腘窩穿過，置于左手肘部。右手推左肘部，帶動膝關(guān)節(jié)向前運(yùn)動，右腋夾患者小腿相對運(yùn)動，以牽伸膝關(guān)節(jié)。結(jié)合患側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛點(diǎn)，順勢行膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻動作，牽拉關(guān)節(jié)間隙。④雙手搓揉膝關(guān)節(jié)，以透熱為度。⑤最后拍法、扣擊法施于膝關(guān)節(jié)。上述手法每周5次，連續(xù)12周。

對照組給予塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140072，200 mg/粒）治療，每日1次，每次200 mg，飯后半小時(shí)口服，連續(xù)12周。

1.3觀察指標(biāo)

臨床療效評價(jià)包含疼痛、軀體功能、自我效能評分3個(gè)方面。疼痛采用VAS評分法，采用疼痛評分尺，將刻度面背對患者，囑咐患者在直尺上標(biāo)出代表疼痛程度的位置，獲得疼痛VAS分值[15]。軀體功能采用WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC Osteoarthritis Index-Physical Function score，WOMAC），但由于原WOMAC評分項(xiàng)目覆蓋疼痛，此處僅使用WOMAC指數(shù)中的軀體功能部分項(xiàng)目即WOMAC-PF問卷[16]。WOMAC-PF問卷包含關(guān)節(jié)僵硬（晨起時(shí)、日?；顒訒r(shí)）、活動程度（上樓梯、下樓梯、站起、站立、彎腰、平地走）、活動難度（乘車、購物、穿襪、起床、脫襪、平躺、洗澡、坐、如廁、體力活、非體力活），每項(xiàng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度賦予0～10分，總分190分，分值越高，功能障礙越嚴(yán)重。關(guān)節(jié)炎自我效能感是指患者對關(guān)節(jié)炎治療的自信程度，反映了患者對病情及治療方案的認(rèn)知與評價(jià)，包含患者對治療效果的滿意程度，本研究采用關(guān)節(jié)炎自我效能評分（Osteoarthritis Self-Efficacy Scale，OASES）評價(jià)[17]。OASES問卷包含疼痛管理的自我效能（5項(xiàng)）、軀體功能的自我效能（9項(xiàng)）、其他癥狀管理的自我效能（6項(xiàng)），每項(xiàng)賦0～10分，共計(jì)20項(xiàng)目，取平均分，分值越高，自我效能越好。

客觀評價(jià)指標(biāo)包括局部壓痛閾、膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮程度。本研究使用YISIDA-DS2手持式壓痛儀，采用0.1 cm2表面積探頭在膝關(guān)節(jié)后方軟組織進(jìn)行壓痛閾測定[18]。測試前均在同側(cè)小腿后方位置進(jìn)行預(yù)測試以熟悉流程。然后在膝關(guān)節(jié)后方測量受試者剛感覺到疼痛時(shí)的壓痛閾值。關(guān)節(jié)屈伸攣縮程度采用等級劃分[19]，分為①可完全伸直甚至過伸;②伸直缺失<10°;③伸直缺失介于10°～20°;④伸直缺失介于20°～30°;⑤伸直缺失超過30°。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)（Mann-Whitney U檢驗(yàn)）;相關(guān)性分析采用Kendall tau-b分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況

在第52周隨訪時(shí)，觀察組脫落6例，完成隨訪34例;對照組脫落7例，完成隨訪33例。兩組脫落病例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.762）。

2.2兩組病例第12周隨訪結(jié)果比較

見表2，兩組患者的關(guān)節(jié)VAS評分均較治療前降低，但是給予塞來昔布治療的對照組VAS評分低于觀察組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示經(jīng)過12周治療，夾脛推肘牽膝推拿法的止痛效果與塞來昔布大致相當(dāng)。但觀察組病例在WOMAC-PF評分、OASES、膝關(guān)節(jié)后方壓痛閾的數(shù)據(jù)結(jié)果優(yōu)于對照組（P<0.05），提示夾脛推肘牽膝推拿法改善軀體功能及膝關(guān)節(jié)后方局部疼痛的效果更好。

2.3兩組病例第26周隨訪結(jié)果比較

兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。相比第12周隨訪結(jié)果，給予夾脛推肘牽膝推拿法的觀察組疼痛進(jìn)一步改善，而對照組與前次隨訪結(jié)果相近。此外觀察組在WOMAC-PF、OA-SES、壓痛閾3個(gè)方面的數(shù)據(jù)仍然優(yōu)于對照組（P<0.05）。但是壓痛閾較第12周隨訪結(jié)果有復(fù)發(fā)加重趨勢。

2.4 兩組病例第52周隨訪結(jié)果比較

觀察組在VAS、WOMAC-PF、OASES、壓痛閾方面的數(shù)據(jù)均優(yōu)于對照組（P<0.05），說明夾脛推肘牽膝推拿法的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于塞來昔布。但兩組病例在WOMAC-PF、壓痛閾的數(shù)據(jù)對比第12周隨訪結(jié)果，存在復(fù)發(fā)加現(xiàn)象。

2.5兩組第52周隨訪屈曲攣縮比較

在第52周隨訪，觀察組與對照組在屈曲攣縮等級的分布方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組50.00%病例已經(jīng)沒有屈曲攣縮，35.29%病例僅有低于10°的屈曲攣縮，而對照組60.60%病例存在超過10°的屈曲攣縮。

2.6膝關(guān)節(jié)后方壓痛閾及屈曲攣縮等級的相關(guān)性

圖1顯示膝關(guān)節(jié)后方的壓痛閾值與屈曲攣縮等級存在負(fù)相關(guān)，治療前相關(guān)系數(shù)為-0.688（P<0.05），觀察組治療后相關(guān)系數(shù)為-0.797（P<0.05），對照組治療后相關(guān)系數(shù)為-0.878（P<0.05），提示治療前的壓痛閾越高，屈曲攣縮程度越嚴(yán)重;同時(shí)治療后的壓痛閾越低，屈曲攣縮程度改善越好。

2.7兩組第52周隨訪關(guān)節(jié)炎等級比較

兩組病例治療后在K-L分級的分布方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5，各組病例與治療前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示夾脛推肘牽膝推拿法及塞來昔布均不會加重關(guān)節(jié)炎等級。

3討論

屈曲攣縮是膝骨性關(guān)節(jié)炎的常見病理改變。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的軟組織平衡技術(shù)，指對截骨術(shù)及軟組織松解術(shù)的準(zhǔn)確把握[20]，尤其是對屈曲攣縮的妥善處理有助于獲得滿意效果[21]。根據(jù)經(jīng)筋理論對于膝骨性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識，屈曲攣縮屬于中醫(yī)“筋病”范疇[22]。屈曲攣縮型膝骨性關(guān)節(jié)炎的病機(jī)核心是筋病[23]，是手法治療的適應(yīng)證[24]。本研究應(yīng)用夾脛推肘牽膝推拿法治療合并屈曲攣縮的膝骨性關(guān)節(jié)炎，在緩解疼痛方面，經(jīng)過12周隨訪，患者的VAS評分雖然比塞來昔布治療患者高，但是兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明夾脛推肘牽膝推拿法的近期止痛效果是肯定的。這一結(jié)果再次驗(yàn)證本文前期研究成果[4-6]。

文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)節(jié)牽引在矯正膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮中的作用是暫時(shí)性的[25]，其長期療效不滿意，因而主張手術(shù)治療[26]。夾脛推肘牽膝推拿法具有獨(dú)到的“牽引”動作要點(diǎn)，本研究重點(diǎn)探討該手法在矯正膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮的效果。本文隨訪了這一批伸直缺失度數(shù)在10°～30°的輕度屈曲攣縮患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過手法治療，在第52周，僅有不足15%的患者仍然存在屈曲攣縮。而在對照組，屈曲攣縮患者仍達(dá)60%。關(guān)節(jié)疼痛被認(rèn)為與屈曲攣縮的發(fā)生密切相關(guān)，但本文數(shù)據(jù)提示單純止痛治療并不能有效改善屈曲攣縮，而手法治療相對于止痛藥物存在顯著優(yōu)勢。

基于膝骨性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)筋理論，認(rèn)為屈曲攣縮的病位是膝關(guān)節(jié)后方經(jīng)筋，即膝關(guān)節(jié)后方軟組織的無菌性炎癥疼痛，其病變解剖結(jié)構(gòu)包括腘繩肌止點(diǎn)、腓腸肌起點(diǎn)、后方關(guān)節(jié)囊等。我們用手持式壓痛儀測定了治療前患者膝關(guān)節(jié)后方的壓痛閾值，如圖1A所示，壓痛閾值主要波動于5～10 kg/cm2之間，提示在屈曲攣縮型膝骨性關(guān)節(jié)炎患者中存在普遍的膝后方痛覺過敏。根據(jù)中醫(yī)“不通則痛”及“以痛為腧”理論，可認(rèn)為這就是屈曲攣縮型膝骨性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)筋病位[27]。治療后隨訪結(jié)果比較顯示，給予夾脛推肘牽膝推拿法的觀察組，膝關(guān)節(jié)后方壓痛閾均顯著高于僅給予塞來昔布的對照組，說明手法對經(jīng)筋病灶的治療是有效的，手法提高了局部壓痛閾，進(jìn)而改善局部的痛覺過敏。

同時(shí)，還觀察到膝關(guān)節(jié)后方壓痛閾值與膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮嚴(yán)重等級的相關(guān)性。在治療前，膝關(guān)節(jié)后方壓痛閾值越低，膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮越嚴(yán)重。而經(jīng)過夾脛推肘牽膝推拿法治療后，可以觀察到膝關(guān)節(jié)后方壓痛閾值的升高，各病例的局部壓痛閾值與膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮的改善程度存在負(fù)相關(guān)。另外，與手法治療相比，塞來昔布改善局部壓痛閾的作用較弱，在改善屈曲攣縮的效果也較差。

總之，本研究證明夾脛推肘牽膝推拿法對于屈曲攣縮型膝骨性關(guān)節(jié)炎的近期止痛效果與塞來昔布相似，但改善膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮的遠(yuǎn)期效果優(yōu)于塞來昔布。還觀察到膝關(guān)節(jié)后方壓痛閾值與屈曲攣縮嚴(yán)重程度的相關(guān)性，而夾脛推肘牽膝推拿法改善屈曲攣縮的效果與局部壓痛閾值存在負(fù)相關(guān)，這一結(jié)果支持夾脛推肘牽膝推拿法的臨床符合“以痛為腧”治法理論。

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（收稿日期：2020-05-28）