成都市第三人民醫(yī)院(610031) 成 檸 王 鵬 龐 宇 黃路非 李 暄

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups，DRG)是基于病案首頁的信息，根據(jù)病人年齡、性別、住院天數(shù)、主要診斷、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度及合并癥等因素，將臨床信息與醫(yī)療資源消耗相似的患者分為一組，以組為單位確定收費(fèi)，可以用于付費(fèi)管理、預(yù)算管理、醫(yī)療質(zhì)量管理等。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(data envelopment analysis，DEA)是通過對(duì)決策單元投入和產(chǎn)出的綜合分析，利用各投入產(chǎn)出的權(quán)重構(gòu)建分段性生產(chǎn)前沿面，根據(jù)決策單元與有效生產(chǎn)前沿面的距離來判斷其是否有效。為探索某醫(yī)院各臨床科室的運(yùn)行效率，將DRG數(shù)據(jù)與其他投入產(chǎn)出指標(biāo)通過DEA的方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，并用Tobit模型分析其影響因素，為提高各科室運(yùn)行效率、優(yōu)化資源提供參考。

資料與方法

1.資料來源及指標(biāo) 研究對(duì)象為樣本醫(yī)院25個(gè)臨床科室，時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)為2018年12月底的數(shù)據(jù)，時(shí)期數(shù)據(jù)為2018年1-12月的累計(jì)數(shù)據(jù)，來源于樣本醫(yī)院的人力數(shù)據(jù)庫、資產(chǎn)數(shù)據(jù)庫、病案管理系統(tǒng)。DRG數(shù)據(jù)源于醫(yī)院DRG數(shù)據(jù)庫。

根據(jù)《三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)》以及現(xiàn)有的文獻(xiàn)研究，本文投入指標(biāo)主要從人、財(cái)、物三個(gè)方面選取，即各科室的衛(wèi)技人員數(shù)、固定資產(chǎn)、實(shí)際開放床位數(shù)；產(chǎn)出指標(biāo)將DRG相關(guān)指標(biāo)納入考核。選擇衡量臨床科室服務(wù)能力的指標(biāo)如診斷相關(guān)組數(shù)、病例組合指數(shù)(case mix index，CMI)和總權(quán)重，分別代表臨床科室收治病種的范圍、技術(shù)難度和住院服務(wù)總產(chǎn)出。另外，將病床周轉(zhuǎn)次數(shù)也作為科室產(chǎn)出指標(biāo)進(jìn)行分析。

2.方法 本文基于DEA的產(chǎn)出模型規(guī)模報(bào)酬不變的數(shù)據(jù)包絡(luò)模型(CCR模型)和規(guī)模報(bào)酬可變的數(shù)據(jù)包絡(luò)模型(BCC模型)，對(duì)25個(gè)臨床科室的運(yùn)行效率進(jìn)行相對(duì)效率分析，評(píng)價(jià)綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率、規(guī)模效率，利用excel整理原始數(shù)據(jù)庫，利用DEAP 2.1進(jìn)行產(chǎn)出導(dǎo)向的數(shù)據(jù)包絡(luò)分析，利用SPSS 21.0對(duì)DEA分析獲得的相對(duì)效率值進(jìn)行Tobit回歸分析，探索運(yùn)行效率的影響因素。

結(jié) 果

1.基于DEA的各科室運(yùn)行效率評(píng)價(jià) 2018年樣本醫(yī)院衛(wèi)技人員總數(shù)為1334人，固定資產(chǎn)總額為17684.15萬元，實(shí)際開放床位數(shù)為1439張，診斷相關(guān)組數(shù)為638組，病例組合指數(shù)為1.11，總權(quán)重為59829.19，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為40.4。

在投入指標(biāo)上，各科室衛(wèi)技人員均值為48人，固定資產(chǎn)均值為645.97萬元，實(shí)際開放床位數(shù)為50張；在產(chǎn)出指標(biāo)上，診斷相關(guān)組數(shù)均值為81組，病例組合指數(shù)為1.5，總權(quán)重為2041.22，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)均值為51.01。見表1。

表1 2018年各臨床科室的投入產(chǎn)出指標(biāo)基本情況

樣本醫(yī)院25個(gè)臨床科室綜合技術(shù)效率平均值為0.911，純技術(shù)效率均值為0.948，規(guī)模效率均值為0.957，其中總體效率值等于1的科室有12個(gè)，占全部科室的48%，表示在現(xiàn)有的資源配置情況下，這些科室同時(shí)達(dá)到“技術(shù)有效”且“規(guī)模有效”；總體效率值小于1的科室有13個(gè)，占全部科室的52%，說明這些科室的資源配置相對(duì)無效，資源沒有得到充分的利用，其中規(guī)模無效的科室有5個(gè)，技術(shù)和規(guī)模均無效的科室有8個(gè)。

從效率值高低來看，技術(shù)效率較高(≥0.8)的科室有9個(gè)，規(guī)模效率較高(≥0.8)的科室有11個(gè)。耳鼻喉科、泌尿外科、普外科、血液科這幾個(gè)科室的純技術(shù)效率均為1，但是規(guī)模效率小于1，且規(guī)模報(bào)酬遞減，投入的增速高于產(chǎn)出的增速，生產(chǎn)規(guī)模偏大，詳見表2。

表2 2018年各臨床科室運(yùn)行效率情況

2.基于Tobit模型的各科室運(yùn)行效率影響因素

運(yùn)用Tobit回歸模型進(jìn)一步分析各科室運(yùn)行效率的影響因素，將上述DEA計(jì)算的總體效率值作為因變量，將7個(gè)影響因素作為自變量，建立回歸模型。公式為：Yi=δi+δTXi+βi，其中，Yi為第i個(gè)科室的效率值，δi為常數(shù)項(xiàng)，δT為自變量的回歸系數(shù)，Xi為各個(gè)影響因素，βi為殘差項(xiàng)?；貧w結(jié)果見表3。

表3 基于Tobit回歸模型多因素分析結(jié)果

表3的結(jié)果表明，在0.05的顯著性水平下，診斷相關(guān)組數(shù)、病例組合指數(shù)、實(shí)際開放床位數(shù)、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)對(duì)各臨床科室的運(yùn)行效率產(chǎn)生顯著影響。

討 論

DRG數(shù)據(jù)直接使用病案首頁的一手信息，將科室的診療能力、效率、難度等有機(jī)結(jié)合，將DRG數(shù)據(jù)納入本文的考核指標(biāo)能夠科學(xué)和有效的建立標(biāo)準(zhǔn)值，使得投入產(chǎn)出指標(biāo)體系更加多元化。這就要求病案首頁的填寫規(guī)范化，因?yàn)閺牟“甘醉撡|(zhì)控的實(shí)際情況來看，樣本醫(yī)院泌尿外科的首頁質(zhì)量有待提高，需要加強(qiáng)醫(yī)生的首頁填寫培訓(xùn)，保證首頁的準(zhǔn)確性、科學(xué)性。

研究結(jié)果顯示，樣本醫(yī)院25個(gè)臨床科室綜合技術(shù)效率平均值為0.911，純技術(shù)效率均值為0.948，規(guī)模效率均值為0.957。其中總體效率值等于1的科室有12個(gè)，占全部科室的48%，從DEA的角度可以認(rèn)為這些科室運(yùn)行效率較好，從床位、醫(yī)技人員、固定資產(chǎn)這三個(gè)方面的投入利用較為充分?？傮w效率值小于1的科室有13個(gè)，占全部科室的52%，這些科室存在投入冗余或者產(chǎn)出不足的情況，須通過精細(xì)化的管理，減少不必要的投入，可通過新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展、對(duì)標(biāo)先進(jìn)等方式提高科室的服務(wù)能力及水平。

回歸模型表明，診斷相關(guān)組、CMI、實(shí)際開放床位數(shù)、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)對(duì)臨床科室的運(yùn)行效率有顯著影響(P<0.05)。實(shí)際開放床位數(shù)、衛(wèi)技人員數(shù)與科室的效率成反比，要根據(jù)科室情況合理配置床位數(shù)，減少床位冗余，而且在衛(wèi)技人員的設(shè)置方面要優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，將醫(yī)護(hù)比、學(xué)歷占比作為各科室的考核標(biāo)準(zhǔn)。另外，對(duì)于非有效的臨床科室來說，要根據(jù)科室的實(shí)際情況提高衛(wèi)生服務(wù)能力，擴(kuò)大診療服務(wù)范圍，提高收治病人的技術(shù)難度，合理設(shè)置床位、固定資產(chǎn)等硬件設(shè)施，合理優(yōu)化病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。

本文使用的DEA方法進(jìn)行評(píng)價(jià)，僅能對(duì)決策單位的相對(duì)有效進(jìn)行評(píng)價(jià)，并不代表其是否絕對(duì)有效；另外，投入產(chǎn)出各項(xiàng)指標(biāo)的選擇也會(huì)影響分析結(jié)果，未來工作中可根據(jù)實(shí)際情況將納入指標(biāo)進(jìn)行擴(kuò)充，以期達(dá)到最佳的評(píng)價(jià)結(jié)果。