陳友慈, 林昭偉, 陳漫珊, 鐘桂鵬, 林曉東, 陳宏達(dá)

1揭陽(yáng)市揭東區(qū)第二人民醫(yī)院外三科(廣東揭陽(yáng) 515500)； 2南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病外科(廣東廣州 510280)

足踝部損傷在臨床上較為常見(jiàn)，多發(fā)生于車禍或各種創(chuàng)傷，足跟部是人體最重要的負(fù)重區(qū)域之一，因此如何對(duì)于足踝部軟組織缺損進(jìn)行有效修復(fù)是臨床較為棘手的問(wèn)題[1]。目前研究[2]顯示，足踝部的軟組織缺損，往往容易出現(xiàn)肌腱和足跟部骨外露，難以靠自身修復(fù)和皮膚愈合達(dá)到痊愈，且容易出現(xiàn)繼發(fā)的軟組織甚至是骨髓深部感染，若不及時(shí)進(jìn)行處理容易加重?fù)p傷，甚至造成截肢殘疾。因此，針對(duì)足踝部軟組織缺損，采用合適的皮瓣進(jìn)行修復(fù)，才能最大限度地減少繼發(fā)的并發(fā)癥和促進(jìn)后續(xù)的功能恢復(fù)。既往研究[3]采用植皮對(duì)缺損創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，但植皮的效果基于局部的創(chuàng)面和血運(yùn)狀況，容易出現(xiàn)愈合不良。臨床上不少也采用臨近皮膚組織，如帶蒂皮瓣、穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)，但對(duì)于缺損較大的患者容易影響供區(qū)形態(tài)和功能。腹股溝皮瓣由于其取材部位隱蔽，且供區(qū)切取面積大，適應(yīng)性廣，手術(shù)簡(jiǎn)單安全，且皮瓣的存活率高等優(yōu)點(diǎn)，是臨床作為軟組織缺損修復(fù)的良好供皮區(qū)[4]。持續(xù)負(fù)壓封閉式引流雖然能為創(chuàng)面局部提供良好的封閉環(huán)境，并促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，大大減少軟組織外露導(dǎo)致的感染。目前對(duì)于腹股溝皮瓣修復(fù)在足踝部軟組織缺損的效果仍值得探討。因此，本研究初步采用負(fù)壓吸引聯(lián)合腹股溝皮瓣修復(fù)在足踝部軟組織缺損，探討腹股溝皮瓣在修復(fù)足踝部軟組織缺損的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011 年6月至2019年3月于我院骨科收治的12例跟骨粉碎性骨折合并足踝部軟組織缺損進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn): (1)經(jīng)影像學(xué)確診單側(cè)跟骨粉碎性骨折，并合并足踝部軟組織缺損；(2)患者均由外傷所導(dǎo)致；(3)在本院接受采用負(fù)壓吸引聯(lián)合腹股溝皮瓣修復(fù)治療;(4)術(shù)前簽署知情同意書(shū)；(5)患者病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)合并凝血功能障礙；(2)合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全；(3)合并機(jī)體惡性腫瘤；(4)具有免疫系統(tǒng)疾病或長(zhǎng)期使用激素治療。其中男8例，女4例，年齡22～51歲，中位年齡35歲。軟組織缺損部位:足踝部5例(內(nèi)踝1例、外踝3例、后踝1例)，足跟部7例。其中致傷原因: 交通意外致傷10例，擠壓傷1例，機(jī)械切割傷1例；創(chuàng)傷缺損面積4 cm×5 cm～11 cm×7 cm，合并創(chuàng)面感染9例。

1.2 手術(shù)方法 采用負(fù)壓吸引聯(lián)合腹股溝皮瓣進(jìn)行修復(fù)，先一期對(duì)骨折和軟組織創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)，并控制感染：采用腰硬聯(lián)合麻醉，對(duì)下肢大腿下1/3上充氣止血帶后，常規(guī)刷足，消毒，鋪巾。對(duì)足部創(chuàng)面進(jìn)行充分探查后，將污染及壞死組織剪去，修剪創(chuàng)面皮緣，用雙氧水、生理鹽水和碘伏反復(fù)充分沖洗和浸泡傷口后，再對(duì)跟骨骨折進(jìn)行固定。具體固定策略為根據(jù)具體骨折情況而定，一般采用克氏針或跟骨鋼板對(duì)骨折進(jìn)行固定，并對(duì)足部跟腱或肌腱進(jìn)行充分修復(fù)。將負(fù)壓封閉引流海綿對(duì)創(chuàng)面剪成合適大小置于創(chuàng)面暴露的傷口，并采用絲線固定后，采用無(wú)菌薄膜固定吸引引流管，連接負(fù)壓裝置，檢測(cè)負(fù)壓封閉引流裝置氣密性后，觀察患肢血運(yùn)情況，并進(jìn)行敷料包扎，采用石膏托外固定，術(shù)后每天對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行負(fù)壓吸引并帶抗生素生理鹽水沖洗，3次/d，負(fù)壓吸引留置一般1～2周后，進(jìn)行二期腹股溝皮瓣修復(fù)。

腹股溝皮瓣修補(bǔ)術(shù)：麻醉滿意后，再次對(duì)足部創(chuàng)面進(jìn)行充分清洗，修剪無(wú)血運(yùn)和污染組織。在腹股溝韌帶下2 cm搏動(dòng)點(diǎn)與髂前上嵴連線為軸線，根據(jù)足部創(chuàng)面大小切取相應(yīng)大小腹股溝皮瓣，仔細(xì)分離旋髂淺動(dòng)脈及伴行靜脈與股動(dòng)脈分支，于股動(dòng)脈分支處結(jié)扎，移植大隱靜脈一段備橋接，將帶蒂的游離皮瓣植于創(chuàng)面，與脛后動(dòng)脈及伴行靜脈予9/0顯微線吻合血管，予5/0帶針縫合線縫合傷口，進(jìn)一步縫合腹股溝皮膚，留置引流管接負(fù)壓瓶，觀察移植皮瓣及創(chuàng)面皮膚血運(yùn)情況良好后，術(shù)畢。術(shù)后予常規(guī)換藥、預(yù)防感染、促進(jìn)微循環(huán)等對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo) (1)根據(jù)皮瓣移植后的外形、皮溫、色澤、質(zhì)地情況評(píng)估皮瓣移植后的存活情況。記錄所有患者皮瓣移植后的成功率；(2)記錄所有取皮區(qū)的傷口愈合情況和疼痛情況，采用疼痛VAS評(píng)分(0～10分)評(píng)估取皮區(qū)疼痛程度；(3)于術(shù)后6個(gè)月采用美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(AOFAS) 踝與后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療效果的評(píng)價(jià): 總分100 分，分?jǐn)?shù)越高表明足踝部功能越好，結(jié)果按照優(yōu)(90分以上)、良(80～90 分)、可(70～79分)、差(70分以下) 分組。

2 結(jié)果

2.1 皮瓣移植術(shù)后的基本情況 12例患者均完成手術(shù)，所有患者皮瓣移植術(shù)后均全部存活，皮瓣移植后的成功率為100%。所有患者術(shù)后隨訪時(shí)間6～14個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，患者跟骨部移植皮瓣外觀色澤良好、彈性好、質(zhì)地柔軟，未見(jiàn)皮瓣手術(shù)部位臃腫及局部潰瘍發(fā)。見(jiàn)圖1～2。

注：患者36歲男性，因車禍外傷導(dǎo)致左足跟骨骨折并足跟部皮瓣撕裂，采用克氏針進(jìn)行跟骨固定后，足部皮膚出現(xiàn)壞死，面積達(dá)11 cm×7 cm，經(jīng)清創(chuàng)后，采用VSD負(fù)壓吸引控制感染1周后，切取腹股溝皮瓣面積12 cm×7.5 cm大小，與脛后動(dòng)脈及伴行靜脈顯微線吻合血管后，移植皮膚完全存活，患者皮瓣外觀、感覺(jué)功能、良好，踝關(guān)節(jié)功能良好。A：患者跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后；B：足跟部皮膚出現(xiàn)壞死，缺損面積達(dá)11 cm×7 cm；C：腹股溝皮瓣取皮方法；D：腹股溝皮瓣修復(fù)缺損后圖；E：術(shù)后3個(gè)月隨訪見(jiàn)皮瓣愈合良好

注：患者41歲女性，因外傷致跟骨骨折并左足跟部?jī)?nèi)側(cè)出現(xiàn)組織缺損，采用內(nèi)固定聯(lián)合VSD預(yù)防感染，然后對(duì)局部清創(chuàng)后，切取腹股溝皮瓣面積11 cm×3 cm大小對(duì)缺損區(qū)域進(jìn)行移植，移植后皮膚完成存活，皮瓣外觀、感覺(jué)良好。A：組織缺損示意圖；B：術(shù)中取腹股溝皮瓣示意圖；C：皮瓣移植后示意圖

2.2 術(shù)后傷口愈合情況和疼痛情況 12例患者取皮區(qū)傷口愈合均一期愈合，無(wú)皮膚壞死、局部感染等情況發(fā)生。其中術(shù)后1、3、14 d取皮區(qū)的傷口疼痛VAS評(píng)分分別為2.4±0.6、1.7±0.4、0.3±0.2。

2.3 術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能情況 術(shù)后6個(gè)月踝關(guān)節(jié)AOFAS評(píng)分為77～95分，平均為(88.6±7.9)分，其中達(dá)到優(yōu)7例，良4例，可1例，優(yōu)良率為91.7%。

3 討論

3.1 足跟部骨折合并軟組織缺損的修復(fù)現(xiàn)狀 對(duì)于足部外傷導(dǎo)致開(kāi)放性骨折的患者，其不但合并踝部或足跟部的骨折，且往往合并嚴(yán)重的軟組織損傷[5]。既往對(duì)于這類骨折的處理往往是先對(duì)局部進(jìn)行清創(chuàng)，然后對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定，如果合并軟組織缺損，則等待肉芽組織生長(zhǎng)成新鮮創(chuàng)面后才進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)。長(zhǎng)時(shí)間的傷口開(kāi)放換藥直接導(dǎo)致骨折后感染的上升，由于足跟部為松質(zhì)骨，因此在感染后發(fā)生骨髓炎甚至導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的發(fā)生[6]。隨著負(fù)壓封閉引流技術(shù)在臨床上應(yīng)用的推廣，其針對(duì)組織可進(jìn)行有效地減少積液殘留，促進(jìn)血腫有效滲出排除，減少局部炎癥水腫，可以為足跟部骨折合并的軟組織缺損后續(xù)進(jìn)一步創(chuàng)面皮瓣移植提供有利的條件[7]。但目前對(duì)于足跟部軟組織修復(fù)的選擇仍具有爭(zhēng)議。足部是機(jī)體負(fù)重、吸收震蕩的主要區(qū)域，因此首先應(yīng)選擇耐壓、耐磨性能較好的皮瓣進(jìn)行修復(fù)。常規(guī)采用的皮瓣移植主要有兩種，帶蒂皮瓣移植和游離皮瓣移植，其中帶蒂皮瓣移植其由于蒂部較為臃腫，需要對(duì)選皮部位要求很高[8]。本團(tuán)隊(duì)初步采用負(fù)壓吸引聯(lián)合腹股溝皮瓣修復(fù)的策略在跟骨粉碎性骨折合并軟組織缺損進(jìn)行應(yīng)用，初步效果良好，為足跟部的皮瓣移植提供了臨床思路。

3.2 帶蒂腹股溝皮瓣的特點(diǎn)及在足跟部軟組織缺損的應(yīng)用優(yōu)勢(shì) 足跟部軟組缺損往往比較深，甚至有骨外露，因此需要一定的皮瓣厚度對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋。對(duì)于皮瓣修復(fù)的原則是采用最小的代價(jià)獲得需要的效果，因此在取皮區(qū)選擇中尤為重要[9]。帶蒂髂腹股溝皮瓣由于其具有部位隱蔽、供區(qū)切取面積大、手術(shù)簡(jiǎn)單安全，且皮瓣的存活率高等優(yōu)點(diǎn)[10]。同時(shí)，其也具有抗感染能力強(qiáng)的特點(diǎn)，而且能切取范圍較大，在本皮瓣移植的技巧中，進(jìn)一步將帶蒂的游離皮瓣植于創(chuàng)面，并與脛后動(dòng)脈及伴行靜脈顯微吻合，可以促進(jìn)皮瓣血運(yùn)循環(huán)形成，這樣也提高了移植的成功率。既往腹股溝皮瓣在手背側(cè)及虎口區(qū)皮膚軟組織缺損中應(yīng)用能取得滿意的療效，也達(dá)到了供區(qū)瘢痕隱蔽的特點(diǎn)[11]。采用腹股溝皮瓣在小兒足背部皮膚缺損中應(yīng)用也能達(dá)到良好的愈合效果[12]。本研究采用腹股溝皮瓣移植后進(jìn)一步評(píng)估了患者移植區(qū)的膚質(zhì)情況，所有移植部位的外觀色澤良好、彈性好、質(zhì)地柔軟，修復(fù)后也對(duì)踝關(guān)節(jié)的功能影響小，所有12例患者AOFAS評(píng)分的優(yōu)良率達(dá)到91.7%。但腹股溝皮瓣移植也有一定的缺點(diǎn)，帶蒂髂腹股溝皮瓣的缺點(diǎn)就是不能攜帶皮神經(jīng)，移植后局部的神經(jīng)感覺(jué)恢復(fù)較差[13]。但對(duì)于足跟部其本身對(duì)感覺(jué)功能需求較少，對(duì)于外傷創(chuàng)傷的應(yīng)首先考慮移植的成活率。因此，采用帶蒂腹股溝皮瓣修復(fù)足跟部軟組織缺損具有較大的優(yōu)勢(shì)。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng) 在對(duì)腹股溝區(qū)進(jìn)行取皮瓣時(shí)，需要仔細(xì)分離旋髂淺動(dòng)脈及伴行靜脈與股動(dòng)脈分支，對(duì)于部分患者可能存在旋髂淺動(dòng)脈變異，術(shù)前可用超聲對(duì)血管進(jìn)行定位[14-15]，從而準(zhǔn)確游離帶蒂腹股溝皮瓣，對(duì)于旋髂淺動(dòng)脈缺如的皮瓣應(yīng)注意避免取皮，以提高取皮和移植的成活率。除了旋髂淺動(dòng)脈與脛后動(dòng)脈進(jìn)行吻合外，對(duì)帶蒂皮瓣的伴行靜脈盡量進(jìn)行吻合是進(jìn)一步提高皮瓣移植成功率的關(guān)鍵。雖然伴行的靜脈比較小，但聯(lián)合吻合可促進(jìn)靜脈回流，提高局部循環(huán)的形成。皮瓣的取皮范圍盡量與創(chuàng)面相當(dāng)，在縫合時(shí)可以減少皮瓣縫合時(shí)的張力，避免由于縫合引起的皮瓣太緊導(dǎo)致皮膚壞死。

由于本研究為回顧性研究，納入的病例比較少，仍需要進(jìn)一步加大臨床樣本以評(píng)估其臨床效果。同時(shí)，本研究為病例系列研究，對(duì)于腹股溝皮瓣修踝部軟組織缺損的具體效果，仍需要進(jìn)一步與其他修復(fù)方式進(jìn)行對(duì)比，以評(píng)估其臨床療效。綜合上述，負(fù)壓吸引聯(lián)合腹股溝皮瓣修復(fù)跟骨粉碎性骨折合并足踝部軟組織缺損效果良好，存活率高，對(duì)踝關(guān)節(jié)功能影響小，值得臨床推廣應(yīng)用。