柴華, 金霞云, 朱忠權(quán), 彭文勇, 藍(lán)志堅(jiān)

金華市中心醫(yī)院 1麻醉科, 2腫瘤內(nèi)科(浙江金華 321000)

快速康復(fù)理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)在全腔鏡或腔鏡輔助惡性腫瘤根治術(shù)中開展以來，大幅度降低了患者圍術(shù)期心理恐慌，改善生活質(zhì)量，對(duì)后期精準(zhǔn)靶向治療，延長患者無瘤生存期有重要影響[1]。而圍術(shù)期麻醉學(xué)對(duì)快速康復(fù)理念影響主要反應(yīng)在不同麻醉藥物及麻醉方式對(duì)創(chuàng)傷應(yīng)激、緩解焦慮心理等方面影響。其中丙泊酚及七氟烷分別作為靜脈麻醉和吸入麻醉的代表藥物，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)，常應(yīng)用于各類手術(shù)中。近來單一應(yīng)用其中一種麻醉藥物與應(yīng)用硬膜外麻醉比較研究較多[2-3]，對(duì)兩者分別聯(lián)合硬膜外麻醉進(jìn)行比較研究較少，同時(shí)兩者在認(rèn)知功能恢復(fù)及并發(fā)癥等方面影響存在爭議[4]。因此，本研究將通過對(duì)老年結(jié)腸癌患者應(yīng)用七氟烷吸入聯(lián)合硬膜外麻醉及丙泊酚靜脈聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)照研究，旨在為臨床麻醉選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其委托授權(quán)人簽署知情同意書。本研究選取金華市中心醫(yī)院2019年1—12月期間的80例老年結(jié)直腸癌患者臨床資料。所有患者均符合如下標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均未服用任何精神類藥物及心血管類藥物，心肺功能良好；(2)既往無腦部疾病及其他麻醉手術(shù)史；(3)所有患者均行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)中無輸血，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥；(4)術(shù)前凝血功能無異常。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，將納入的患者隨機(jī)分配成丙泊酚組及七氟烷組。兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)等一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)準(zhǔn) 按照上述納入標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)進(jìn)行手術(shù)分級(jí)，認(rèn)知評(píng)價(jià)采用簡易智力狀況檢查法(minimental state examination，MMSE)。其中MMSE包括時(shí)間、地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力等7個(gè)方面，30個(gè)檢查項(xiàng)目(總分30分)，分值越低認(rèn)知障礙越重[5]。

1.2.2 麻醉方法 兩組患者麻醉誘導(dǎo)前采用硬膜外注射1%利多卡因及0.25%羅哌卡因混合液5 mL，誘導(dǎo)時(shí)使用0.5 μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg依托咪酯和0.1 mg/kg維庫溴銨誘導(dǎo)，深度滿意后行氣管插管。丙泊酚組采用3～4 μg/mL丙泊酚靶向泵入維持鎮(zhèn)靜，必要時(shí)可上下調(diào)整0.5～2 μg/mL。七氟烷組2%～3%濃度七氟烷密閉吸入維持，必要時(shí)上下調(diào)整0.5%～2%。兩組均采用舒芬太尼0.1～0.3 μg/mL維持泵入，每間隔30 min靜脈注射順阿曲庫銨0.1 mg/kg，每隔60 min增加1次硬膜外注射，術(shù)中兩組均控制腦電雙頻指數(shù)(BIS)在45～60之間，采用同步間歇指令通氣模式，呼吸頻率12次/min，潮氣量6 mL/kg，氧流量3 L/min。術(shù)中調(diào)整呼吸頻率(14±2)次/min和通氣量(8±2)mL/kg維持呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)為35～45 mmHg?？刂破骄鶆?dòng)脈壓(MAP)值維持在誘導(dǎo)前值±20%范圍，心率(HR)維持在誘導(dǎo)前值±20次/min。根據(jù)BIS、血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整麻醉藥用量并使用血管活性藥物(麻黃堿)。手術(shù)結(jié)束前5 min停用所有麻醉藥物并高流量通氣。術(shù)后3 d按需予靜脈注射特耐40 mg/次，術(shù)中藥物劑量調(diào)整及術(shù)后評(píng)估均由高年資主任醫(yī)師指導(dǎo)完成。

1.2.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組患者術(shù)中MAP、HR、PETCO2變化、術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后咳嗽、心動(dòng)過緩、惡心嘔吐、呼吸抑制、術(shù)中麻黃堿應(yīng)用情況、術(shù)后6、24、72 h認(rèn)知功能及插管前、插管后2 h、術(shù)后6 h、術(shù)后24 h血清IL-6情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療資料分析 丙泊酚組在術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、惡心嘔吐方面優(yōu)于七氟烷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。在手術(shù)時(shí)間、出血量、MAP、HR、PETCO2、心動(dòng)過緩、呼吸抑制、咳嗽方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。兩組均未出現(xiàn)呼吸抑制和喉痙攣。

2.2 認(rèn)知功能分析 丙泊酚組在術(shù)后6、24 h時(shí)間段MMSE評(píng)分高于七氟烷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表2 兩組患者臨床治療情況比較

表3 不同時(shí)間段兩組MMSE評(píng)分比較

2.3 用藥情況比較 丙泊酚組中丙泊酚右半結(jié)腸用藥量少于左半結(jié)腸用藥量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),七氟烷組七氟烷用藥量在左半結(jié)腸與右半結(jié)腸中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。丙泊酚組較七氟烷組麻黃堿應(yīng)用量及例數(shù)相對(duì)較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)，見表5。

表4 兩組左半結(jié)腸與右半結(jié)腸用藥情況

表5 兩組用藥情況分析

2.4 兩組IL-6趨勢變化比較 插管前、插管后2 h、術(shù)后6、24 h兩組血清IL-6變化，發(fā)現(xiàn)丙泊酚組IL-6低于低七氟烷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)， 表6。

表6 兩組IL-6趨勢變化比較

3 討論

快速康復(fù)理念是一種由多學(xué)科協(xié)作共同參與患者圍術(shù)期管理，減少手術(shù)為患者帶來的創(chuàng)傷及心理應(yīng)激，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者康復(fù)的新理念，現(xiàn)已被數(shù)十個(gè)國家接受并推廣[6]。其過程主要包含在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后3個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。其中麻醉醫(yī)生在術(shù)中環(huán)節(jié)發(fā)揮重要作用。其主要表現(xiàn)在麻醉醫(yī)生通過多種藥物及麻醉方式選擇，來有效控制血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)術(shù)后快速蘇醒，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙和腸道功能紊亂的發(fā)生率[7]，然而不同麻醉方式選擇常惹爭議[8]。

國內(nèi)有研究指出七氟烷聯(lián)合硬膜外麻醉的腸癌患者較單純應(yīng)用丙泊酚全靜脈麻醉患者術(shù)后咳嗽、惡心嘔吐及認(rèn)知功能方面影響小[9]，然而在胃癌手術(shù)中期卻截然相反[10]，究其原因可能與手術(shù)部位、納入年齡組等不同有關(guān)。本文通過對(duì)兩者分別聯(lián)合硬膜外麻醉在腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)中應(yīng)用研究得出丙泊酚聯(lián)合硬膜外麻醉組有如下特征：(1)在結(jié)腸癌術(shù)中血管活性藥應(yīng)用相對(duì)較少，利于低年資麻醉醫(yī)師術(shù)中對(duì)血壓及心率管理。(2)右半結(jié)腸癌手術(shù)患者較左半患者藥物用量少，可能與右半患者容易貧血，其血漿蛋白亦相應(yīng)較低，易達(dá)到藥物效應(yīng)濃度有關(guān)[11]。(3)在手術(shù)結(jié)束時(shí)，依靠硬膜外麻醉完成最后的腹部閉合、皮膚縫合，術(shù)后疼痛減輕，蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間短、惡心嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率低，術(shù)后認(rèn)知功能影響亦相對(duì)較低，進(jìn)而首次進(jìn)食時(shí)間及拔出導(dǎo)尿管時(shí)間較早，有助于快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間，從而降低住院費(fèi)用。其中對(duì)于術(shù)后蘇醒等方面影響，與Zhang等[12]在老年胃癌根治術(shù)方面研究結(jié)果相近，這可能與復(fù)合硬膜外麻醉減少了全麻藥物對(duì)Tau蛋白磷酸化影響，降低對(duì)腦血管影響，改善腦組織供氧，利于患者恢復(fù)有關(guān)[13]。

有研究指出老年患者大手術(shù)后出現(xiàn)意識(shí)不清比例可達(dá)20%[14]，然而導(dǎo)致認(rèn)知恢復(fù)延遲的潛在機(jī)制尚不清楚，但大量綜合研究表明可能與麻醉藥物、患者年齡、手術(shù)創(chuàng)傷、受教育程度等因素有關(guān)[15]。而MMSE評(píng)分能有效評(píng)估患者大腦的認(rèn)知功能，其操作相對(duì)簡單，且具有較高的有效性和可信度，常被應(yīng)用于臨床對(duì)認(rèn)知功能評(píng)估工作中[16]。本研究通過對(duì)比兩組患者術(shù)后MMSE評(píng)分發(fā)現(xiàn)丙泊酚組患者在術(shù)后6、24 h評(píng)分高于七氟烷組(P<0.05)，這可能與揮發(fā)性全身麻醉有產(chǎn)生β淀粉樣蛋白積累的神經(jīng)毒性作用更強(qiáng)，促進(jìn)手術(shù)所致的炎癥細(xì)胞因子表達(dá)，進(jìn)而導(dǎo)致或加重認(rèn)知障礙有關(guān)[17-18]。而進(jìn)一步通過對(duì)比不同時(shí)間段血清中IL-6的變化發(fā)現(xiàn)，丙泊酚對(duì)老年患者認(rèn)知功能影響可能與其參與調(diào)控炎癥介質(zhì)IL-6釋放有一定聯(lián)系，有待擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究明確。

綜上所述，丙泊酚聯(lián)合硬膜外麻醉便于麻醉醫(yī)師術(shù)中管理，同時(shí)可降低結(jié)腸癌患者住院治療所致的不適，對(duì)圍術(shù)期快速康復(fù)有積極作用。