莊棕茗 左慧懿 譚少健

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科,南寧市 530021，電子郵箱：polariszongming@163.com；2 廣西醫(yī)大晶亮眼科醫(yī)院，南寧市 530000)

V4c型帶中心孔植入式晶狀體(implantable collamer lens，ICL)是一種有晶狀體眼后房型人工晶狀體，其安全性和有效性已得到證實(shí)[1]。與其他屈光手術(shù)相比，ICL植入術(shù)具有矯正近視度數(shù)范圍更廣、保留角膜完整性更好、可逆等獨(dú)特優(yōu)勢。但有文獻(xiàn)報道，ICL植入后出現(xiàn)的低拱高或高拱高均會導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥，如低拱高可能造成機(jī)械性接觸晶狀體或水循環(huán)不足，這是導(dǎo)致前囊混濁和白內(nèi)障形成的重要原因[2]。相反，過高的拱高會造成ICL和虹膜之間的機(jī)械接觸，從而導(dǎo)致閉角型青光眼、高眼壓、色素分散綜合征和炎癥[3]。理想拱高為250～750 μm，>750 μm定義為高拱高，<250 μm則定義為低拱高[4]。既往研究發(fā)現(xiàn)，ICL植入術(shù)后，隨著時間的推移，拱高有下降的趨勢[2]，但是目前國內(nèi)外暫無關(guān)于V4c型帶中心孔ICL(V4c-ICL)植入術(shù)后早期拱高的變化及其與前房深度相關(guān)性的研究報道。故本研究使用Pentacam三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)測量V4c-ICL植入術(shù)后3個月內(nèi)拱高及前房深度的變化，探討術(shù)后早期拱高變化與術(shù)前前房深度之間的相關(guān)性，為評估手術(shù)效果及預(yù)測術(shù)后拱高提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年4月至2019年11月在廣西醫(yī)大晶亮眼科醫(yī)院行V4c-ICL植入手術(shù)的41例(82眼)中、高度近視患者的臨床資料，雙眼同一天進(jìn)行手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18周歲；(2)近2年內(nèi)屈光度數(shù)穩(wěn)定；(3)角膜接觸鏡停戴2周以上、硬性角膜接觸鏡停戴1個月以上；(4)前房深度≥2.8 mm，眼壓正常(11～21 mmHg)，房角開放；(5)近視屈光度不超過-18.00D。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)圓錐角膜、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)低于2 000/mm2者；(2)白內(nèi)障、青光眼患者；(3)視網(wǎng)膜脫離、黃斑病變、視神經(jīng)炎等視網(wǎng)膜病變患者；(4)嚴(yán)重肝腎功能障礙及心腦血管疾病等全身系統(tǒng)疾病患者。其中男性11例(22眼)，女性30例(60眼)，年齡19～43(27.8±5.9)歲，等效球鏡度-4.50～-17.00(-10.19±2.70)D，前房深度2.80～4.05(3.16±0.26)mm。本研究所有患者術(shù)前均簽署知情同意書，符合赫爾辛基宣言。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前3 d常規(guī)使用抗生素滴眼液點(diǎn)眼，術(shù)前1 h采用復(fù)方托吡卡胺滴眼液(日本Santen公司，批號：MP2164)散瞳，1滴/次，共3次，鹽酸丙美卡因滴眼液(比利時ALCON-COUVREUR公司，批號：20G06CA，規(guī)格：75 mg ∶15 mL)表面麻醉，1滴/次，共3次。開瞼器開瞼，分別于顳側(cè)作2.8 mm透明角膜主切口，于5點(diǎn)、7點(diǎn)方位分別作1.5 mm、1.0 mm側(cè)切口，在鼻下方角膜緣側(cè)切口置入前房維持器(宿遷市正通醫(yī)療器械有限公司，批號：200102)并連接灌注液持續(xù)灌注以維持前房深度，于顳側(cè)主切口植入預(yù)裝的V4c-ICL(瑞士Staar Surical公司)，用調(diào)位鉤在另一角膜緣側(cè)切口調(diào)整V4c-ICL位置，使其4個襻均位于睫狀溝中，最后水密角膜切口。所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成。術(shù)后滴用左氧氟沙星滴眼液(日本Santen公司，批號：CV:1972)，1滴/次，4次/d，共治療14 d；妥布霉素地塞米松滴眼液(比利時ALCON-COUVREUR公司，批號：20B06CA)，1滴/次，首周4次/d，1周后改為3次/d，依次減量至停用；普拉洛芬滴眼液(日本Senju公司，批號：R371)，1滴/次，4次/d，治療共7 d；玻璃酸鈉滴眼液(中國參天制藥有限公司，批號：S3H0194)，1滴/次，4次/d，共治療30 d；重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠(珠海億勝生物制藥有限公司，批號：05200703)，2次/d，共治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo) 使用Pentacam 三維眼前節(jié)分析系統(tǒng)(德國OCULUS公司)測量患者術(shù)前及術(shù)后2 h、1 d、1周、1個月、3個月的前房深度，以及術(shù)后2 h、1 d、1周、1個月、3個月時的拱高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，重復(fù)測量計(jì)量資料的比較采用單因素重復(fù)測量方差分析，不同時間點(diǎn)的兩兩比較采用Bonferroni事后檢驗(yàn)。術(shù)前前房深度與術(shù)后拱高的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，采用簡單線性回歸分析法建立術(shù)前前房深度與術(shù)后拱高的回歸方程。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后早期拱高和前房深度的變化 單因素重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，術(shù)后各時間點(diǎn)的拱高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng) Bonferroni事后檢驗(yàn)，術(shù)后2 h、1 d、1周、1個月拱高逐漸降低(均P<0.05)，但術(shù)后1個月與3個月的拱高差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。即術(shù)后早期隨著時間延長拱高呈減小趨勢。

單因素重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，術(shù)前及術(shù)后各時間點(diǎn)的前房深度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)Bonferroni事后檢驗(yàn)，與術(shù)前比較，術(shù)后2 h、1 d、1周、1個月、3個月的前房深度均變淺(均P<0.05)；與術(shù)后2 h比較，術(shù)后1 d、3個月前房深度均變淺(均P<0.05)。見表1。

表1 V4c-ICL植入術(shù)前術(shù)后拱高和前房深度的變化(n=82，x±s)

2.2 術(shù)后早期拱高與術(shù)前前房深度的關(guān)系 術(shù)后2 h、1 d、1周、1個月、3個月的拱高均與術(shù)前前房深度呈正相關(guān)(r=0.272，P=0.013；r=0.263，P=0.017；r=0.266，P=0.016；r=0.343，P=0.002；r=0.268，P=0.015)。術(shù)后2 h、1 d、1周、1個月、3個月的拱高與術(shù)前前房深度的回歸方程分別為：術(shù)后2 h的拱高=-170.665+226.756×術(shù)前前房深度(F=6.406，P=0.013；R2=0.074)；術(shù)后1 d的拱高=-164.051+203.773×術(shù)前前房深度(F=5.954，P=0.017;R2=0.069)；術(shù)后1周的拱高=-201.515+202.630×術(shù)前前房深度(F=6.090，P=0.016；R2=0.071)；術(shù)后1個月的拱高=-358.819+241.531×術(shù)前前房深度(F=10.637，P=0.002；R2=0.117)；術(shù)后3個月的拱高=-196.801+187.110×術(shù)前前房深度(F=6.186，P=0.015；R2=0.072)。見圖1～5。

圖1術(shù)前前房深度和術(shù)后2 h拱高的回歸曲線

圖2 術(shù)前前房深度和術(shù)后1 d拱高的回歸曲線

圖3 術(shù)前前房深度和術(shù)后1周拱高的回歸曲線

圖4 術(shù)前前房深度和術(shù)后1個月拱高的回歸曲線

圖5 術(shù)前前房深度和術(shù)后3個月拱高的回歸曲線

3 討 論

ICL植入術(shù)是一種安全有效的矯正中、高度近視的手術(shù)方式。拱高是影響ICL植入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的主要因素[5]，拱高異常會導(dǎo)致白內(nèi)障、眼壓升高、瞳孔阻滯性青光眼、虹膜色素脫失、角膜內(nèi)皮失代償?shù)炔l(fā)癥發(fā)生[6]。Alfonso等[7]和Lee等[8]報告，晶狀體厚度的增加、瞳孔運(yùn)動以及ICL襻固定位置的改變可能影響ICL植入后的拱高。研究顯示，ICL植入術(shù)后拱高隨著時間的變化有降低的趨勢[2]。Kamiya等[9]的研究顯示，ICL植入術(shù)后1周至6個月拱高有輕微下降趨勢。本研究結(jié)果顯示，植入ICL術(shù)后2 h、1 d、1周、1個月拱高呈逐漸降低趨勢(P<0.05)，但術(shù)后1個月與3個月的拱高差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，即ICL植入術(shù)后1個月后拱高趨于穩(wěn)定。此結(jié)果與Kojima等[10]的研究中術(shù)后1 d至3個月拱高明顯降低，3個月后拱高穩(wěn)定的結(jié)論相似，均表明拱高在術(shù)后一段時間逐漸趨于穩(wěn)定。上述結(jié)果體現(xiàn)了ICL植入的穩(wěn)定性及可預(yù)測性。以往研究中沒有ICL植入術(shù)后2 h拱高的記錄，本研究中納入術(shù)后2 h這一時間點(diǎn)，更能說明術(shù)后早期拱高的變化。

既往研究顯示，ICL術(shù)后1個月前房深度低于術(shù)后1 d，術(shù)后1年前房深度高于術(shù)后1個月，術(shù)后2年前房深度高于術(shù)后1年，即術(shù)后2年內(nèi)前房深度的變化趨勢為先降低后升高，在術(shù)后1個月時前房深度達(dá)到最低值，在術(shù)后2年前房深度逐漸升高，術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)房角關(guān)閉、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥[11]。而黎冬平等[12]對ICL植入術(shù)前及術(shù)后6個月的前房深度進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)后前房深度較術(shù)前均變淺，術(shù)后1個月、3個月、6個月的前房深度兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后各時間點(diǎn)前房深度均減小，與術(shù)后2 h相比，術(shù)后1 d、3個月的前房深度均變淺(均P<0.05)，其他術(shù)后各時間點(diǎn)的前房深度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，即術(shù)后3個月內(nèi)前房深度的變化趨勢為先降低后升高再降低，術(shù)后1 d與術(shù)后3個月的前房深度較低。但術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)眼壓升高、房角關(guān)閉及嚴(yán)重的角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失等并發(fā)癥。以上各研究中的變化趨勢有所不同，導(dǎo)致這種差異的原因可能與觀察時間長短不同、選取樣本量有限等因素有關(guān)。Du等[13]分析術(shù)后前房深度變淺的相關(guān)因素發(fā)現(xiàn)，在ICL植入后，鏡片對虹膜具有一定的機(jī)械性前推作用，可造成前房變淺。目前國內(nèi)外關(guān)于術(shù)后早期及長期前房深度變化的相關(guān)研究均較少。但無論短期還是長期的隨訪，術(shù)后前房深度的變化均未導(dǎo)致眼壓升高、房角關(guān)閉、角膜內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重丟失等并發(fā)癥，提示ICL植入術(shù)具有安全性和穩(wěn)定性。

Chen等[14]對患者的年齡、術(shù)前屈光度、角膜白到白距離、水平和垂直睫狀突到睫狀突的距離、前房深度、眼軸長度、角膜曲率和ICL屈光度進(jìn)行逐步多元回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)前前房深度與ICL術(shù)后拱高顯著相關(guān)。還有研究顯示，術(shù)后拱高與術(shù)前前房深度、角膜白到白距離存在相關(guān)性[15]。此外，一項(xiàng)關(guān)于ICL植入后前房深度和角膜白到白距離對拱高影響的研究顯示，前房深度較深和角膜白到白距離較大者術(shù)后拱高明顯增大[16]。本研究中，術(shù)后2 h、1 d、1周、1個月、3個月的拱高均與術(shù)前前房深度呈正相關(guān)(均P<0.05)，說明術(shù)前前房深度對術(shù)后早期拱高有顯著影響，術(shù)前前房深度越深，術(shù)后拱高越高，與上述研究結(jié)論相似。

綜上所述，V4c-ICL植入術(shù)后1個月內(nèi)拱高呈逐漸降低趨勢，術(shù)后1個月后拱高趨于穩(wěn)定，術(shù)前前房深度與ICL植入術(shù)后早期拱高呈正相關(guān)。探究術(shù)前前房深度對術(shù)后拱高變化的影響，可為術(shù)前評估術(shù)后早期拱高、術(shù)中合理選擇ICL尺寸、更加精確判斷拱高的變化趨勢從而避免術(shù)后并發(fā)癥提供參考。