張鞠成，孫云，黃天海，褚永華，王志康（通信作者）

1 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院臨床醫(yī)學工程部 （浙江杭州 310009）；2 杭州電子科技大學計劃財務處 （浙江杭州 310018）

大型醫(yī)療設備是一類使用技術復雜、資金投入量大、運行成本高、對醫(yī)療費用影響大的特殊醫(yī)療資源，直接關系到醫(yī)療質量安全、醫(yī)療費用和人民群眾健康權益。國家衛(wèi)生健康委員會2019年3月15日公布的《醫(yī)療器械臨床使用管理辦法（征求意見稿）》明確提出，醫(yī)療機構應當建立醫(yī)療器械技術評估與論證制度并組織實施，開展技術需求分析和成本效益評估，確保醫(yī)療器械滿足臨床需求。在取消藥品和耗材加成收入、增加服務收入的背景下，引進哪些大型醫(yī)療設備，何時更新、淘汰，如何提高大型醫(yī)療設備的效益是醫(yī)療機構決策者和管理層需要積極思考的問題[1-3]。在資產生命周期管理（asset life cycle management，ALCM）的各個階段建立合理的績效評價模型，為管理層提供決策依據，對提高醫(yī)療機構核心競爭力具有十分重要的意義[4]。本研究建立了基于ALCM 模型的大型醫(yī)療設備全生命周期績效評價模型，并進行案例分析，以為醫(yī)療機構采購中心、醫(yī)學工程管理部門及財務部門提供管理決策依據。

1 ALCM 模型介紹

ALCM 模型是一種以資產為依托，以企業(yè)戰(zhàn)略為目標，借助先進的電算化系統(tǒng)，貫穿資產計劃、采購、投產、運營和報廢等全過程，建立及時的反饋機制，最終通過固定資產來把握完整的生產過程。ALCM 模型最初被運用于軍隊系統(tǒng)，之后逐漸被電氣、石油等大型生產類組織所采用。易顏新和方建林[4]成功地將ALCM 模型運用于醫(yī)院固定資產管理，通過問卷調查結合層次分析法確定申購環(huán)節(jié)的指標體系。

2 大型醫(yī)療設備全生命周期績效評價模型

2.1 投資決策階段

2.1.1 凈現值

凈現值是指投資項目未來現金流入現值與未來現金流出現值之差，即所有未來現金流入與流出都要用資本成本折算成現值。若凈現值為正數，則表明此投資項目可行。凈現值是評價項目是否可行的最重要的指標，較其他指標更為完善，但其在比較投資額不同的項目時有一定的局限性。凈現值的計算如下：

其中，n為設備使用期限，i為資本成本，醫(yī)院的資本成本通常為8%～10%；It為第t年的現金流入量；Ot為第t年的現金流出量。

2.1.2 現值指數

現值指數是指投資項目未來現金凈流量總現值與原始投資額總現值的比值，表示1元原始投資取得的現值毛收益，可反映投資效率，并可用于比較投資額不同的項目。現值指數的評價標準為：現值指數＞1，接受該項目；現值指數＜1，放棄該項目。

2.1.3 投資回收期

投資回收期是指投資引起的現金凈流入量累積到與原始投資額相等所需要的時間，評價標準為：回收期越短，項目越可行。該指標計算簡便，可從大體上衡量投資項目的流動性和風險；缺點是未考慮回收期后的現金流量，促使醫(yī)療機構決策者接受短期投資項目，放棄有戰(zhàn)略意義的長期投資項目。設M為收回原始投資額的前一年，則投資回收期的計算如下：

在洛陽城里，從朝陽到夕陽，平時溫暖的風，漸漸有了寒意，平時那些充滿活力的翠綠葉子，也變成了經歷人間滄桑的枯黃葉子，以往繁華熱鬧的街道也變得冷清了，洛陽城里一切都變了。

2.1.4 投資收益率

投資收益率的計算簡便，應用范圍廣，可準確衡量盈利性；但該指標忽略了資金的時間價值。投資收益率的評價標準為：投資收益率＞資本成本，接受該項目；投資收益率＜資本成本，放棄該項目。投資收益率的計算如下：

投資收益率=（凈收益／原始投資額）×100% （4）

2.2 運行使用階段

大型醫(yī)療設備運行使用階段的績效評價主要是根據現狀及對未來的預測，調整設備財務指標，并通過比較，發(fā)現設備運行中的績效問題。可通過投資回收期法和投資收益率法對運行使用階段的大型醫(yī)療設備進行績效評價，按季度或年度跟蹤并分析大型醫(yī)療設備使用情況。將大型醫(yī)療設備績效評價結果與臨床科室績效相關聯，可促使相關臨床科室提高設備運行效率，降低使用成本。對于成本效益較差的設備，應當分析效益低下的原因，并制訂改進措施，推進大型醫(yī)療設備資源向優(yōu)質、高效及低耗的健康方向發(fā)展。

2.3 更新決策階段

醫(yī)療設備的更新決策不同于一般的投資決策，設備的更換不增加醫(yī)療機構的現金流入，主要影響現金流出。由于舊設備和新設備的可使用年限不同，因此更新決策分析主要是比較繼續(xù)使用和更新的年成本，年成本較低者作為優(yōu)選方案。

若不考慮資金的時間價值，則：

3 案例分析

3.1 大型醫(yī)療設備購置論證

假設某醫(yī)院的資本成本為8%，大型醫(yī)療設備的使用壽命一致，現有3 項設備購買項目，設備A 的凈現值為1 246.25 萬元，設備B 的凈現值為1 000萬元，設備C 的凈現值為600萬元，3項設備購買項目的凈現值均＞0，說明均可增加收益，均為可行方案，若設備A、B、C 是相互獨立的項目，在預算足夠的情況下，3項設備均可購買。其中，設備A 的凈現值計算見表1。

表1 設備A 凈現值計算表

3.2 大型醫(yī)療設備型號優(yōu)選

若設備A、B、C 是互斥項目，即購買了設備A，就不能購買設備B 或C，則應選擇凈現值最大的項目作為最終方案。本例中，設備A 的凈現值最大，為1 246.25萬元，因此，應選擇購買設備A。

3.3 預算總量有限時大型醫(yī)療設備引入的優(yōu)選問題

若設備A、B、C 是相互獨立的項目，且購買設備的預算總額為1 600萬元，設備A 的初始投資額為1 000萬元，設備B 的初始投資額為800萬元，設備C 的初始投資額為500萬元，則根據項目現值系數排序法可計算得出兩種購買方案：（1）購買設備A 和C，可獲得凈現值為1 846.25萬元；（2）購買設備B 和C，可獲得凈現值為1 600萬元。

對以上兩種購買方案進行現值指數排序，如表2所示，最佳購買方案為第一種方案，即購買設備A 和C。

表2 現值指數排序

3.4 大型醫(yī)療設備運行使用階段的績效評價

由表1可知，設備A在購買時預測的投資回收期=1+（1 000-700）÷800=1.375年，投資收益率=（700+800+700+300+200）÷1 000=2.7。

假設，設備A 運行至第1年年底時，當年現金凈流量為650萬元，預測下一年的現金凈流量為850萬元，其他數據不變，則數據更新后的投資回收期=1+（1 000-650）÷850=1.412年，投資收益率=（650+850+700+300+200）÷1 000=2.7。

由以上計算結果可知，運行至第1年年底時，投資回收期1.412年大于購買時預算的投資回收期1.375年，此時需考慮發(fā)生變化的原因（新設備操作生疏導致、設備故障率高等），爭取解決問題，消除影響。

3.5 大型醫(yī)療設備的更新決策

假設，現有舊設備D和新設備E，兩者的相關財務數據見表3。若不考慮資金的時間價值，則：舊設備D平均年成本=（600+700×6-200）÷6=767（萬元），新設備E平均年成本=（2 400+400×10-300）÷10=610（萬元）。若考慮資金的時間價值，并假設資本成本為8%，則：舊設備D平均年成本=（600+700×4.6229-200×0.6302÷4.6229=802.52（萬元），新設備E平均年成本=（2 400+400×6.7101-300×0.4632）÷6.7101=736.96（萬元）。

表3 新舊設備數據

由以上計算可知，購買新設備E 的平均年成本低于繼續(xù)使用舊設備D 的平均年成本，因此，應進行設備更新。若考慮資金的時間價值計算出的結果和不考慮資金的時間價值計算出的結果矛盾，則應以考慮資金的時間價值計算出的結果為準。

4 討論

在考慮新設備引入的優(yōu)選問題時，僅僅評價哪一個項目可以接受是不夠的。若一個項目的所有分析指標（包括凈現值、回收期、投資收益率）均優(yōu)于另一個項目，醫(yī)療機構管理者在選擇引入哪款新設備時不會有困擾；但若分析指標出現矛盾（主要是因為項目使用壽命或投資額不同），應考慮到大型醫(yī)療設備的報廢年限差別較小，默認不同方案設備的使用壽命相同，分析指標出現矛盾的主要原因為投資額不同，此時應優(yōu)先考慮凈現值，選擇凈現值大的方案[5-6]。

醫(yī)療機構在進行投資決策時，受資金總量的限制，無法為全部收益大于成本的項目籌資，此時需要對全院擬投資設備進行優(yōu)化，從而達到醫(yī)療機構總收益最大化。預算總量有限時的分配原則為按現值指數排序并尋找凈現值最大的組合，當優(yōu)選組合較多時，可利用EXCEL 的solver 求解器求出最優(yōu)解，作為終選方案。

大型醫(yī)療設備的投資決策不應僅考慮經濟效益，還需要從技術層面、患者層面和醫(yī)院層面等綜合考慮，利用醫(yī)院衛(wèi)生技術評估方法為決策層提供科學有力的支撐證據，實現大型醫(yī)療設備的合理配置[7-10]。