邢莉

首份監(jiān)管文件出爐，網(wǎng)紅產(chǎn)品惠民保野蠻生長時(shí)代將終結(jié)！

近兩年，惠民保迎來爆發(fā)式增長。幾十元、一百多元保費(fèi)能撬動(dòng)上百萬保額，惠民保迅速成長為現(xiàn)象級(jí)“網(wǎng)紅”產(chǎn)品，呈現(xiàn)出“多地開花、逐步下沉”的態(tài)勢。不過在其快速發(fā)展過程中也面臨同質(zhì)化競爭、商業(yè)可持續(xù)性等風(fēng)險(xiǎn)。

6月2日，銀保監(jiān)會(huì)網(wǎng)站發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》（以下簡稱《通知》）。城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，即業(yè)內(nèi)俗稱“惠民?！?。《通知》明確，要加大日常監(jiān)管力度，對(duì)低價(jià)惡性競爭、虛假宣傳等違規(guī)行為重點(diǎn)查處，維護(hù)市場秩序。

“惠民?！比ツ旮采w23省，可持續(xù)發(fā)展能力待觀察

自2020年3月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》后，“惠民?！痹跀?shù)十個(gè)城市地區(qū)迅速鋪開，2020年更被業(yè)界視為“惠民保元年”。

銀保監(jiān)會(huì)數(shù)據(jù)顯示，2020年共有23省82個(gè)地區(qū)179個(gè)地市推出城市定制型醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，累計(jì)超4000萬人參保，保費(fèi)收入超50億元。

不過，風(fēng)光之下隱憂也在凸顯。當(dāng)前惠民保的一些問題主要表現(xiàn)在以下兩點(diǎn)：

一是部分地區(qū)保障方案數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、缺乏風(fēng)險(xiǎn)測算，并未結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療費(fèi)用水平、基本醫(yī)保政策、投保規(guī)模等基本要素，也未充分利用既往醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行精算定價(jià)。

二是定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)受眾廣，要求承保公司具有完善的信息系統(tǒng)建設(shè)，能夠?qū)崿F(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接并完成一站式結(jié)算，同時(shí)對(duì)線下客戶咨詢、理賠等服務(wù)能力也有較高要求。目前部分承保公司業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)、風(fēng)控能力不足，服務(wù)水平參差不齊，可持續(xù)服務(wù)能力不強(qiáng)。

銀保監(jiān)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，“目前大多數(shù)項(xiàng)目剛啟動(dòng)，業(yè)務(wù)模式、保障責(zé)任、費(fèi)率水平、增值服務(wù)等仍在探索之中?！?h3>首份監(jiān)管文件出爐，四方面著手推動(dòng)規(guī)范發(fā)展

這正是《通知》發(fā)布的背景。《通知》鼓勵(lì)保險(xiǎn)行業(yè)積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，有效發(fā)揮市場機(jī)制作用，對(duì)定制醫(yī)療保險(xiǎn)的保障方案制定、經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)、業(yè)務(wù)和服務(wù)可持續(xù)性以及市場秩序等方面提出明確要求，保護(hù)好保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益，滿足人民群眾多樣化個(gè)性化醫(yī)療保障需求。

為規(guī)范相關(guān)經(jīng)營行為，提升服務(wù)質(zhì)量，《通知》制定和出臺(tái)相關(guān)的管理規(guī)范和監(jiān)管措施，具體包括以下四個(gè)方面：

強(qiáng)化依法合規(guī)方面?！锻ㄖ芬蟊ｋU(xiǎn)公司按照商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營規(guī)律和市場化原則，科學(xué)合理制定保障方案。規(guī)范業(yè)務(wù)開展，提高管理服務(wù)效率和風(fēng)險(xiǎn)控制能力。

壓實(shí)主體責(zé)任方面?！锻ㄖ芬罂偣緦?duì)開展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)負(fù)管理責(zé)任，須審核保障方案和承保產(chǎn)品，加強(qiáng)統(tǒng)一管理，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，完善內(nèi)部問責(zé)機(jī)制。

在明確監(jiān)管要求方面?！锻ㄖ芬蠹哟笕粘１O(jiān)管力度，對(duì)低價(jià)惡性競爭、虛假宣傳等違規(guī)行為重點(diǎn)查處，維護(hù)市場秩序，保障業(yè)務(wù)平穩(wěn)運(yùn)行。

加強(qiáng)行業(yè)自律方面?！锻ㄖ芬蠊膭?lì)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)揮自律組織作用，積極參與屬地保障方案擬定，探索建立定制醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范，搭建行業(yè)交流平臺(tái)。

壓實(shí)主體責(zé)任、明確監(jiān)管要求，劃定保險(xiǎn)公司“十不得”

據(jù)悉，“惠民保”價(jià)格較低、覆蓋面廣的優(yōu)勢，吸引了不少保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極投身其中。為此，《通知》要求保險(xiǎn)公司對(duì)開展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)負(fù)主體責(zé)任?？偣卷殞徍吮Ｕ戏桨覆⒊鼍呤跈?quán)書、精算意見書和法律意見書，指導(dǎo)和督促分支機(jī)構(gòu)依法合規(guī)開展業(yè)務(wù)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)全流程管理，完善落實(shí)內(nèi)部問責(zé)機(jī)制。

在確定參與項(xiàng)目7個(gè)工作日前，保險(xiǎn)公司應(yīng)將保障方案報(bào)銀保監(jiān)會(huì)派出機(jī)構(gòu)，并于每年3月31日前向銀保監(jiān)會(huì)派出機(jī)構(gòu)報(bào)送上一年度項(xiàng)目運(yùn)行情況報(bào)告。

《通知》還強(qiáng)調(diào)，銀保監(jiān)會(huì)派出機(jī)構(gòu)應(yīng)注重對(duì)新業(yè)務(wù)、新模式的動(dòng)態(tài)跟蹤，加強(qiáng)與地方相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，加大監(jiān)管工作力度，維護(hù)市場秩序，保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。對(duì)于重點(diǎn)查處問題，《通知》劃定10條紅線：

保障方案缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)；

未按規(guī)定使用備案產(chǎn)品或未及時(shí)報(bào)告保障方案；

參與惡意壓價(jià)競爭或承保價(jià)格低于成本；

違規(guī)支付手續(xù)費(fèi)、經(jīng)紀(jì)費(fèi)或其他費(fèi)用；

夸大宣傳、虛假承諾、誤導(dǎo)消費(fèi)者；

拖賠惜賠；

冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳；

合同期間內(nèi)單方中途退出；

泄露或違法使用消費(fèi)者信息；

其他違法違規(guī)行為等。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前全國已有超百余款惠民保產(chǎn)，諸多保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出現(xiàn)在承保名單之中，包括財(cái)險(xiǎn)公司、壽險(xiǎn)公司、專業(yè)養(yǎng)老險(xiǎn)公司、專業(yè)健康險(xiǎn)公司、專業(yè)農(nóng)險(xiǎn)公司、責(zé)任險(xiǎn)公司等各類保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。在承保主體當(dāng)中，財(cái)險(xiǎn)公司與壽險(xiǎn)公司的數(shù)量平分秋色，財(cái)險(xiǎn)業(yè)的頭部財(cái)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與項(xiàng)目的數(shù)量尤多。

“下一步，銀保監(jiān)會(huì)將進(jìn)一步引導(dǎo)行業(yè)發(fā)揮自身優(yōu)勢，依法合規(guī)開展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，強(qiáng)化日常監(jiān)管，規(guī)范經(jīng)營行為，維護(hù)市場秩序，保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益?！便y保監(jiān)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。