黨俊發(fā)，路黎明，孫效虎，王萬(wàn)軍，趙辰旭

（慶陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科，甘肅 慶陽(yáng) 745000）

股骨頸骨折是老年人常見的難治性疾病之一，因老年人?；加幸环N或多種基礎(chǔ)疾病，且骨折損傷的打擊和并發(fā)癥的出現(xiàn)，使老年人股骨頸骨折后三月內(nèi)死亡率高達(dá)13.5%[1]，一年病死率高達(dá)20%[2]。因老年股骨頸骨折患者的特殊性，常需要評(píng)估骨折部位、年齡和基礎(chǔ)疾病來(lái)決定治療方式。當(dāng)前治療老年股骨頸骨折的主流方式是手術(shù)治療，近端防旋髓內(nèi)釘和髖關(guān)節(jié)置換是主要的治療方法。柳椰等[3]研究者表明，治療老年股骨頸骨折，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相對(duì)于股骨近端防旋髓內(nèi)釘，能夠較早恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。髖關(guān)節(jié)置換主要有全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty THA)和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(hip arthroplasty HA)，臨床治療上對(duì)術(shù)式選擇存在較大的爭(zhēng)議，本文將回顧性分析慶陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科采用不同術(shù)式治療老年股骨頸骨折的療效差異，探討老年股骨頸骨折的最佳治療方式。

1 研究對(duì)象與治療方法

1.1 研究對(duì)象

回顧分析慶陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科2018 年1 月-2019 年1 月共收治股骨頸骨折152 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥65 歲；（2）未進(jìn)行任何處理的初次股骨頸骨折；（3）入院行THA 或HA。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）青壯年患者，年齡小于65 歲；（2）病理性骨折患者；（3）嚴(yán)重精神疾病患者；（4）中度臟器功能障礙及以上患者；（5）半年內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重心腦血管意外或伴有肢體殘疾患者；（6）未采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者；（7）隨訪時(shí)間低于半年時(shí)間患者。共納入研究患者72 例，所有患者均為單側(cè)置換，按股骨頸骨折分型Garden 分型法，無(wú)Ⅰ、Ⅱ型，其中Ⅲ型39 例，Ⅳ型33 例。HA組，女性12 例，男性24 例，平均年齡為（77.83±7.85）歲；THA 組，女性11 例，男性25 例，平均年齡為（74.89±7.71）歲。分析統(tǒng)計(jì)兩組患者基本資料及Garden 分型，結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

1.2 方法

所有患者良好控制基礎(chǔ)疾病，由同一麻醉組醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估全身狀況，可以行手術(shù)治療后，由同一手術(shù)組成員進(jìn)行手術(shù)治療，同一組患者均采用相同的術(shù)式。

1.2.1 HA 組手術(shù)治療方法

HA 組患者腰硬聯(lián)合麻醉處理后，取健側(cè)臥位，采用后外側(cè)入路。常規(guī)清潔、消毒術(shù)區(qū)皮膚后，切開皮膚，逐層分開軟組織，充分暴露髖關(guān)節(jié)及鄰近組織，切開關(guān)節(jié)囊，切斷髖臼韌帶，取出斷裂股骨頭，同時(shí)將碎骨清理干凈，然后借助電鋸，行擴(kuò)髓操作，常規(guī)置入事先準(zhǔn)備好的假體。待假體復(fù)位后，對(duì)其穩(wěn)定性、靈活度進(jìn)行檢測(cè)和觀察。確認(rèn)無(wú)誤后，放置引流管，取大量濃度為0.9%的生理鹽水沖洗創(chuàng)口，并逐層縫合術(shù)區(qū)皮膚及組織。

1.2.2 THA 組手術(shù)治療方法

THA 組患者持續(xù)實(shí)施硬膜外麻醉，待麻醉起效后，取健側(cè)臥位，采用后外側(cè)入路。常規(guī)清潔、消毒術(shù)區(qū)皮膚后，于大粗隆頂端上方、股骨長(zhǎng)軸等部位行手術(shù)切口（約8cm），沿患者的闊筋膜肌纖維部位，分別切開臀大肌纖維、筋膜，同時(shí)切斷患者的臀中肌肌腱。充分暴露關(guān)節(jié)囊后，手術(shù)切除前部關(guān)節(jié)囊，準(zhǔn)確測(cè)量患者股骨頸的截骨線，然后切除股骨頸殘端、關(guān)節(jié)囊，以及髖臼唇。磨銼髖臼，將碎骨、軟骨清除出去，妥善固定后，開始進(jìn)行股骨擴(kuò)髓操作。安裝假體，注意調(diào)整人工股骨頭和髖臼的位置，確認(rèn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度。常規(guī)放置引流管，進(jìn)行負(fù)壓引流，并逐層縫合術(shù)區(qū)創(chuàng)口。

1.3 術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉

術(shù)后24h 兩組患者均開始股四頭肌功能鍛煉，48h 內(nèi)拔出引流管，預(yù)防使用抗生素3～5d，3d后扶雙拐下地，如切口愈合良好14d 拆除縫線，21d 內(nèi)避免屈髖內(nèi)旋內(nèi)收動(dòng)作，30～45d 棄拐正常行走[4]。

2 觀察指標(biāo)

2.1 術(shù)后疼痛評(píng)定

兩組患者在院1 周時(shí)和門診復(fù)查1 月進(jìn)行髖關(guān)節(jié)疼痛VAS 評(píng)分，總分10 分，0～2 分表示舒適、3～4 分表示輕度疼痛、5～6 分中度疼痛、7～8 分表示重度疼痛、9～10 表示極度疼痛[5]。舒適率=（舒適+輕度疼痛）/總例數(shù)×100%。

2.2 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定

采用髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良Harris 評(píng)分表，對(duì)兩組患者術(shù)后1 月進(jìn)行髖關(guān)節(jié)評(píng)分[6]，總分100 分，得分為90 分以上為治愈；得分為81～90 分為顯效；得分為70～80 分為有效；得分在70 分以下為無(wú)效?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%[7]。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，并行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05，表示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 術(shù)后疼痛評(píng)定結(jié)果

3.1.1 術(shù)后1 周疼痛評(píng)定結(jié)果

術(shù)后1 周對(duì)兩組患者進(jìn)行VAS 疼痛評(píng)分，HA組總舒適率為38.89%，THA 組總舒適率為22.22%，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，P=0.125>0.05，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。HA 組重度和極重度疼痛患者率為25%，THA 組重度和極重度疼痛患者率50%，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，P=0.028<0.05，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 術(shù)后1 周兩組兩組患者疼痛評(píng)定（n(%)）

3.1.2 術(shù)后1 月疼痛評(píng)定結(jié)果

術(shù)后1 月對(duì)兩組患者進(jìn)行VAS 疼痛評(píng)分，HA組總舒適率為72.22%，THA 組總舒適率為91.67%，THA 組舒適率高于HA 組，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，P=0.032<0.001，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（見表2）

表2 術(shù)后1 月兩組兩組患者疼痛評(píng)定（n(%)）

3.2 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定

3.2.1 術(shù)后1 月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定

術(shù)后1 月THA 組患者總有效率為55.56%，HA組總有效率為72.22%，THA 組臨床治療效果明顯高于HA 組，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，P=0.046<0.05，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（見表3）。

表3 術(shù)后1 月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定（n，%）

3.2.2 術(shù)后3 月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定

術(shù)后3 月THA 組患者總有效率為91.67%，HA組總有效率為72.22%，THA 組臨床治療效果明顯高于HA 組，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，P=0.032<0.05，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（見表4）。

表4 術(shù)后3 月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定（n，%）

3.2.3 術(shù)后6 月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定

術(shù)后6 月THA 組患者總有效率為97.22%，HA組總有效率為83.33%，THA 組臨床治療效果明顯高于HA 組，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，P=0.047<0.05，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（見表5）。

表5 術(shù)后6 月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定（n，%）

3 討論

老年人股骨頸骨折多因骨質(zhì)疏松合并低能量外傷所致，是老年患者髖部骨折的常見疾病。但髖關(guān)節(jié)作為人體承重關(guān)節(jié)之一，并且生物學(xué)形態(tài)較特殊，在負(fù)重和髖部肌肉收縮的相互作用下有較大的剪切力和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，容易發(fā)生內(nèi)固定物的松動(dòng)[8]，加之老年人多骨質(zhì)疏松，使內(nèi)固定松動(dòng)的概率進(jìn)一步上升，導(dǎo)致二次手術(shù)概率明顯上升，Lu Q 等[9]等研究證實(shí)了此觀點(diǎn)。臨床上為了降低此類不良事件的發(fā)生，常常囑咐患者延遲下地時(shí)間和延長(zhǎng)助行器械的使用時(shí)間。然而老年患者一旦臥床時(shí)間增加，墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)上概率將大大上升[10]，任何一種并發(fā)癥對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)都是致命打擊，顯著降低了患者的生活質(zhì)量，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為老年股骨頸的終極治療手段[11]，逐漸被大家所接受。

本研究回顧性分析了采用了HA 和THA 治療老年股骨頸骨折，研究表明兩種術(shù)式治療后一周疼痛VAS 評(píng)分統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)明顯差異，但THA 組輕、中、重度疼痛患者比例明顯高于HA 組，排除部分患者這對(duì)疼痛耐受程度不同之外，THA 時(shí)需要切除關(guān)節(jié)囊、髖臼唇、磨銼髖臼等操作，較HA 手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大[12]，導(dǎo)致的疼痛評(píng)分較高。但術(shù)后一月THA組VAS 評(píng)分明顯低于半髖關(guān)節(jié)，術(shù)后一月兩組手術(shù)切口都已痊愈，HA 組疼痛評(píng)分較高，考慮為置換后假體與人體股骨頭摩擦系數(shù)不同，誘發(fā)早期慢性關(guān)節(jié)炎所致。術(shù)后1、3 和6 月THA 組Harris 評(píng)分明顯高HA 組，與蔣濤等[13]得出相同結(jié)論。也有研究者[6、14]表明微創(chuàng)人工髖關(guān)節(jié)置換可以降低手術(shù)創(chuàng)傷，從而降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后帶來(lái)的疼痛。

隨著平均壽命的延長(zhǎng)，老年患者基礎(chǔ)疾病年齡的延后[15]，股骨頸骨折患者關(guān)節(jié)置換后運(yùn)動(dòng)需求量較前些年明顯增加，這就要求要滿足患者較大的需求量。HA 術(shù)雖然具有手術(shù)時(shí)間短、出血少等特點(diǎn)[16]，能夠一次性解決骨折問(wèn)題，但術(shù)后容易誘發(fā)髖關(guān)節(jié)炎，再加上顆粒摩擦，容易影響關(guān)節(jié)功能的改善情況，導(dǎo)致髖臼磨穿等風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生[17,18]。THA 的實(shí)施不僅能降低術(shù)后摩擦系數(shù)，提升關(guān)節(jié)配合度和靈活度，還能減輕術(shù)后疼痛，縮短患者的愈合時(shí)間，避免術(shù)后短期內(nèi)的髖關(guān)節(jié)翻修，提升患者的髖關(guān)節(jié)功能[19,20]。綜上所述，與HA 術(shù)相比采用THA 對(duì)老年股骨頸骨折治療，有助于恢復(fù)患者的髖關(guān)節(jié)功能，是老年股骨頸骨折的最佳治療方式。