方昱 曹潔 許恩文 圣波 孫珂

(安徽省第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 合肥 230000)

經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)是治療急性心肌梗死(AMI)的主要方法，實施后可快速疏通血管，恢復血流，改善病情及預后〔1〕。但PCI術后仍有血栓形成風險，不僅對PCI手術產(chǎn)生較大不良影響，還可引發(fā)心血管事件，增加病死風險〔2〕。有研究指出，PCI術血栓形成與血小板激活、聚集及黏附相關〔3〕。因此，抗血小板治療對促進PCI術成功意義重大。阿司匹林(aspirin)聯(lián)合氯吡格雷(Clopidogrel)的傳統(tǒng)抗血小板治療方案，可有效減少血栓形成〔4〕。但Clopidogrel起效較慢、個體療效差異大，加上老年AMI患者的基礎疾病多，導致僅實施傳統(tǒng)方案效果欠佳〔5〕。替格瑞洛(Ticagrelor)也是一種抗血小板藥物，目前已逐漸替代Clopidogrel與aspirin聯(lián)合抗血小板治療，表現(xiàn)頗為突出〔6〕。目前，臨床已開展Ticagrelor聯(lián)合aspirin治療老年AMI的相關研究，但現(xiàn)有結論尚未達成統(tǒng)一共識，其安全性及有效性尚不明確。本研究旨在探討Ticagrelor聯(lián)合aspirin對老年AMI心血管事件發(fā)生情況的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年1月安徽省第二人民醫(yī)院完成PCI手術治療的67例老年AMI患者，為患者及其家屬講解不同用藥方案，并依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組(33例)和觀察組(34例)。對照組男20例，女13例；年齡60～90歲，平均(75.62±5.14)歲；梗死部位：前壁11例、下壁9例、前間壁10例、右室3例。觀察組男19例，女15例；年齡64～94歲，平均(75.91±5.16)歲；梗死部位：前壁9例、下壁10例、前間壁11例、右室4例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標準 納入標準：①均符合ST段抬高性AMI診斷標準〔7〕；②年齡≥60周歲；③發(fā)病至接受治療時間<24 h。排除標準：①其他臟器相關疾?。虎诎槟δ墚惓?；③既往有藥物過敏史；④心源性休克。

1.3方法 對照組：給予Clopidogrel聯(lián)合aspirin治療。術前24 h給予Clopidogrel(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號20171011)300 mg、aspirin(廣東九明制藥有限公司，生產(chǎn)批號20170913)300 mg，術后維持劑量：Clopidogrel 75 mg/次，1次/d；aspirin 100 mg/次，1次/d，連續(xù)治療12個月。觀察組：給予Ticagrelor聯(lián)合aspirin治療。術前24 h給予負荷劑量Ticagrelor(AstraZeneca AB，生產(chǎn)批號20171120)180 mg、aspirin 300 mg，術后維持劑量：Ticagrelor 90 mg/次，2次/d，aspirin 100 mg/次，1次/d，連續(xù)治療12個月。

1.4評價指標 (1)心功能：使用心臟超聲檢測兩組治療前、治療12個月時左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分數(shù)(LVEF)。(2)炎癥因子：分別采集兩組治療前、治療12個月時空腹外周靜脈血進行離心處理，2 000 r/min離心30 min，離心完畢后取上清液待檢。使用德國西門子提供的DPC1000化學發(fā)光免疫分析儀，采用化學發(fā)光法檢測定白細胞介素(IL)-8、腫瘤壞死因子(TNF)-α及高敏C反應蛋白(hs-CRP)水平。(3)血小板參數(shù)：分別采集兩組治療前、治療12個月時空腹靜脈血2 ml，使用貝克曼提供的DxH600血液分析儀測定血小板計數(shù)(PLT)、平均血小板體積(MPV)水平。(4)記錄兩組治療期間心絞痛、心源性猝死及非致命性心肌梗死等心血管事件。非致命性心肌梗死判定標準：新的ST-T改變，持續(xù)時間≥20 h或出現(xiàn)新的Q波及R波下降，血清CK≥正常值上限2倍；心源性猝死：通過相關檢查及臨床表現(xiàn)判定。心絞痛：通過患者主訴及臨床表現(xiàn)判定。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行Shapiro-Wilk正態(tài)檢驗、t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組治療前后心功能比較 治療12個月，兩組LVEDD水平較治療前降低，LVEF水平較治療前升高，且觀察組LVEDD水平低于對照組，LVEF水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后心功能對比

2.2兩組治療前后血清指標比較 治療12個月，兩組IL-8、TNF-α、hs-CRP水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血清指標對比

2.3兩組治療前后血小板參數(shù)比較 治療12個月，兩組PLT水平較治療前降低，MPV水平較治療前升高，且觀察組PLT水平低于對照組，MPV水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血小板參數(shù)對比

2.4兩組心血管事件發(fā)生情況 觀察組心血管事件發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=6.086，P=0.014)。見表4。

表4 兩組心血管事件發(fā)生情況對比〔n(%)〕

3 討 論

PCI是老年AMI主要治療手段，可迅速疏通血管，緩解心絞痛，改善心功能，延長生存時間，但有相關研究指出，PCI術患者無論在圍術期還是術后長期，血栓形成風險均較高〔8〕。分析原因可能與PCI手術過程中，血栓未徹底清理或溶解，破碎血栓隨著血液游走，易導致血管栓塞，加上老年患者存在多種血栓形成高危因素，從而出現(xiàn)無復流或慢復流現(xiàn)象，影響手術效果，增加再次心肌梗死、心絞痛等心血管事件發(fā)生風險〔9〕。故抗血小板治療也已成為PCI術前、術后的重要治療措施。

抗血小板藥物需經(jīng)一定時間才可發(fā)揮出最大效果，故臨床目前多主張在PCI術前即使用抗血小板藥物，以達到有效濃度，提高PCI術效果，也可減少不良心血管事件發(fā)生率〔10〕。aspirin聯(lián)合Clopidogrel是臨床常用于PCI術輔助治療的方案，兩種藥物具有協(xié)同作用，其中aspirin主要通過選擇性抑制環(huán)氧化酶，減少血栓素A2的合成分泌〔11〕。而Clopidogrel主要通過與血小板膜表面二磷酸腺苷(ADP)受體相互結合，阻止纖維蛋白原與糖蛋白受體結合，從而發(fā)揮作用〔12〕。但Clopidogrel需在肝臟組織中經(jīng)過兩個代謝環(huán)節(jié)后才可發(fā)揮抗血小板效果，且該藥物的抗血小板作用呈量效關系，在不同個體中的療效存在差異〔13〕。2015年，相關指南中已將Ticagrelor代替Clopidogrel作為PCI抗血小板治療的首選推薦方案〔14〕。Ticagrelor是一種無需經(jīng)腎臟代謝的血小板拮抗劑，不會受到肝臟基因多態(tài)性的影響，且起效較快，個體療效差異小，抗血小板聚集能力更強〔15〕。本研究結果表明Ticagrelor聯(lián)合aspirin更有利于改善老年AMI的血小板活性，抑制血小板聚集。本研究結果還表明Ticagrelor聯(lián)合aspirin更利于改善AMI患者的心功能。究其原因：Ticagrelor可抑制血小板聚集導致的心肌細胞損傷，最大化減少心肌梗死面積，促進心功能恢復〔16〕。此外，本研究結果表明Ticagrelor聯(lián)合aspirin可更加減輕老年AMI的炎癥反應。究其原因：Ticagrelor可抑制血小板釋放組胺及血栓素A2等炎癥介質(zhì)，并增加細胞外腺苷水平，降低促炎因子的釋放，從而抑制炎癥反應〔17，18〕。最后本研究表明Ticagrelor聯(lián)合aspirin治療老年AMI，更利于減少心血管不良事件發(fā)生，這可能與藥物聯(lián)合帶來的抗炎、促心功能改善等因素有關。

綜上，Ticagrelor聯(lián)合aspirin可有效減少老年AMI患者心血管事件發(fā)生，且利于改善心功能、抑制血小板活性，炎癥反應減輕，效果顯著。