陳聰聰，陳前永，趙克義，辛慶峰，吳旅

（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇一醫(yī)院骨科，安徽合肥230031）

髁間隆突骨折發(fā)生率大概為十萬分之三，多見于8～14歲兒童，成年人脛骨髁間隆突骨折多因交通事故或運(yùn)動(dòng)損傷引起，髁間隆突骨塊因前交叉韌帶牽拉而移位，若不能解剖復(fù)位會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，并遺留功能障礙[1-3]。關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間隆突骨折可同時(shí)處理半月板、軟骨等關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快和降低手術(shù)感染率的優(yōu)點(diǎn)，已逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)[4-5]。脛骨髁間隆突骨折內(nèi)固定物有克氏針、鋼絲、縫線、螺釘和錨釘?shù)萚6-10]，暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[11]。目前，關(guān)于克氏針縫線張力帶固定脛骨髁間隆突骨折的報(bào)道較少。本文采用關(guān)節(jié)鏡下克氏針縫線張力帶治療脛骨髁間隆突骨折，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2017年10月－2019年9月采用關(guān)節(jié)鏡下克氏針縫線張力帶固定治療的13 例脛骨髁間隆突骨折患者的臨床資料。其中，男7例，女6例；年齡13～48 歲，平均（28.92±10.71）歲。依據(jù)Meyers-McKeever-Zaricznyj 分型[12]：Ⅱ型4例，Ⅲ型9例，無陳舊性骨折和開放性骨折。合并前交叉韌帶損傷9例，合并半月板撕裂5例。

1.2 器械

使用美國(guó)施樂輝有限公司（Smith&Nephew）關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，2 mm克氏針，愛惜邦5號(hào)線。

1.3 手術(shù)方法

采用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，患者取平臥位，患肢小腿垂于手術(shù)床旁，膝關(guān)節(jié)屈曲90°。建立標(biāo)準(zhǔn)的膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外側(cè)入路，常規(guī)行關(guān)節(jié)腔探查并處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷（半月板撕裂）后，清除斷端血痂和骨屑。于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2 cm 處做一2 cm 的縱行切口，用前交叉韌帶重建脛骨導(dǎo)向器將髁間隆突骨塊按入脛骨床內(nèi)，使髁間隆突骨塊完全復(fù)位。于前內(nèi)側(cè)入路置入前交叉韌帶重建脛骨導(dǎo)向器，向髁間隆突骨塊鉆入2枚直徑為2 mm的克氏針（出針點(diǎn)位于骨塊中內(nèi)1/3、中外1/3 處），克氏針尖部露出骨面約4 mm。用腰穿針從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切口，經(jīng)皮下隧道穿過膝橫韌帶下方，引入可吸收縫合線（polydioxanone，PDS），再用PDS 線引入兩根愛惜邦5 號(hào)線，呈“8”字分別纏繞克氏針兩端（關(guān)節(jié)腔內(nèi)縫線繞過克氏針尖部后方，體外縫線繞過克氏針尾端），鏡下用探鉤確定縫線張力良好，伸膝時(shí)克氏針尖部與髁間窩無撞擊，再拉緊縫線，用推結(jié)器于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)切口內(nèi)打結(jié)。將克氏針尾部折彎，剪除多余克氏針及縫線后，縫合筋膜包裹克氏針尾部。最后沖洗并縫合手術(shù)切口，用無菌棉墊加壓包扎患肢，于伸直位固定支具。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后患肢支具伸直位固定2 周。術(shù)后第1 天開始踝泵、股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉，以預(yù)防深靜脈血栓形成；術(shù)后第4天打開加壓包扎棉墊進(jìn)行換藥；術(shù)后2 周內(nèi)被動(dòng)屈膝鍛煉，2 周后主動(dòng)屈膝鍛煉；術(shù)后第4 周屈膝至少達(dá)90°，第6 周屈膝至少達(dá)120°，并逐步加強(qiáng)股四頭肌肌力訓(xùn)練，避免肌肉萎縮。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后2周觀察切口愈合情況。隨訪時(shí)間為術(shù)后1、2、3、6和12個(gè)月。觀察并發(fā)癥（關(guān)節(jié)腫脹、感染和打軟腿等）發(fā)生情況、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和骨折愈合情況（X 線檢查）。通過膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性體格檢查（Lachman試驗(yàn)和前抽屜試驗(yàn)）評(píng)定膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。采用Lysholm 評(píng)分[13]、國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)（International Knee Documentation Committee，IKDC）評(píng)分[14]評(píng)定膝關(guān)節(jié)功能。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件處理和分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行配對(duì)t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

13 例患者均獲得隨訪，隨訪6～12 個(gè)月，平均（10.31±1.89）個(gè)月。術(shù)后X 線檢查顯示骨折復(fù)位良好，均于術(shù)后3 至4 個(gè)月達(dá)到骨性愈合，平均（3.69±0.48）個(gè)月。無感染、關(guān)節(jié)功能障礙和血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。終末隨訪時(shí)，所有患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均恢復(fù)正常，前抽屜試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn)均為陰性?；颊吣┐坞S訪時(shí)，Lysholm 評(píng)分從術(shù)前的（36.46±4.89）分增加到（94.85±1.82）分，術(shù)前術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-46.77，P=0.000）；IKDC 評(píng)分從術(shù)前的（47.19±4.17）分增加到（87.92±3.79）分，術(shù)前術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-40.72，P=0.000）。見附表和附圖。

附表 患者術(shù)前與末次隨訪時(shí)Lysholm評(píng)分和IKDC評(píng)分比較 （分，±s）Attached table Comparison of Lysholm score and IKDC score between preoperation and final follow-up （score，±s）

附表 患者術(shù)前與末次隨訪時(shí)Lysholm評(píng)分和IKDC評(píng)分比較 （分，±s）Attached table Comparison of Lysholm score and IKDC score between preoperation and final follow-up （score，±s）

時(shí)間術(shù)前末次隨訪t值P值Lysholm評(píng)分36.46±4.89 94.85±1.82-46.77 0.000 IKDC評(píng)分47.19±4.17 87.92±3.79-40.72 0.000

附圖 典型病例（右膝）Attached fig.Typical case（right knee）

3 討論

3.1 脛骨髁間隆突骨折固定方式的選擇

對(duì)于脛骨髁間隆突骨折的治療方法已有大量報(bào)道，手術(shù)操作并不復(fù)雜，若不能良好復(fù)位和可靠固定，就無法早期進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)屈伸功能障礙和膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥[15]。關(guān)于內(nèi)固定方式的選擇，目前仍有爭(zhēng)議[16]。克氏針固定的抗拔出能力有限，可能出現(xiàn)骨塊移位和退針現(xiàn)象。螺釘無法固定粉碎和過小的骨塊，且擰入過程中存在骨塊劈裂的風(fēng)險(xiǎn)，釘尾可能與髁間窩發(fā)生撞擊?？p線固定屬于彈性軟固定，存在縫線松弛和骨塊復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn)，且鏡下鉆取三骨道或四骨道后過線操作復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)。鋼絲固定強(qiáng)度高，但柔韌性相對(duì)差，易出現(xiàn)鋼絲疲勞性斷裂和骨質(zhì)切割等并發(fā)癥。

3.2 克氏針縫線張力帶固定技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

本研究采用克氏針縫線張力帶治療脛骨髁間隆突骨折，所有患者均達(dá)到了骨性愈合，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分較術(shù)前明顯提高，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。應(yīng)用克氏針縫線張力帶技術(shù)治療脛骨髁間隆突骨折，優(yōu)點(diǎn)較多。

3.2.1 更穩(wěn)定可靠膝關(guān)節(jié)屈伸過程中髁間隆突骨折塊前方為張力側(cè)，克氏針縫線張力帶固定技術(shù)與髕骨骨折克氏針鋼絲張力帶固定技術(shù)類似。膝關(guān)節(jié)屈伸過程中，克氏針縫線張力帶將前交叉韌帶對(duì)骨塊的牽張力轉(zhuǎn)化為骨折端軸向加壓力，軸向加壓更利于骨折愈合。另外，兩枚克氏針可有效控制骨塊旋轉(zhuǎn)效應(yīng)，張力帶縫線位于骨塊前方，克氏針出針點(diǎn)位于骨塊中后方，可防止骨塊前后向翹起移位。本組病例隨訪過程中未見骨塊前后緣翹起和復(fù)位丟失的現(xiàn)象，所有患者均達(dá)到了骨性愈合。手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、良好復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定、早期功能鍛煉是脛骨髁間隆突骨折患者獲得良好療效的可靠保障。類似的生物力學(xué)研究也證實(shí)了克氏針縫線張力帶技術(shù)固定的可靠性。GAN等[17]在豬膝關(guān)節(jié)中進(jìn)行生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，克氏針鋼絲張力帶固定組與鋼絲、PDSⅡ縫線和螺釘固定組相比，具有最大加載負(fù)荷和最小位移的優(yōu)勢(shì)，從生物力學(xué)角度證明克氏針鋼絲張力帶技術(shù)固定更為穩(wěn)定、可靠。而本研究中，筆者使用愛惜邦5號(hào)線與克氏針形成張力帶，與克氏針鋼絲張力帶相比，愛惜邦5號(hào)線固定強(qiáng)度與鋼絲接近，但愛惜邦5號(hào)線具有柔軟、操作方便、無需鉆取骨道的優(yōu)點(diǎn)。

3.2.2 操作更簡(jiǎn)便克氏針縫線張力帶固定技術(shù)與縫線橋技術(shù)有類似之處，都是將點(diǎn)固定轉(zhuǎn)變?yōu)槊婀潭?，以獲得更好的穩(wěn)定性。SAWYER等[18]在關(guān)節(jié)鏡下使用兩個(gè)內(nèi)排錨釘和兩個(gè)外排錨釘，用縫線橋技術(shù)固定髁間隆突骨折塊，效果滿意。但膝關(guān)節(jié)腔狹小，錨釘縫線管理和多次穿韌帶縫合過線操作復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加并發(fā)癥發(fā)生概率，4枚錨釘內(nèi)固定耗材費(fèi)用明顯增加，且錨釘存在拔出風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下借助前交叉韌帶重建脛骨隧道定位器，可精準(zhǔn)鉆入克氏針，基本不受骨塊大小限制，無骨塊劈裂的風(fēng)險(xiǎn)，操作技術(shù)簡(jiǎn)單。

3.2.3 耗材費(fèi)用低本研究中，筆者使用愛惜邦5號(hào)線，較鋼絲的柔韌性好，用腰穿針或PDS 線即可引入，無需鉆取多個(gè)粗骨道，減少了脛骨平臺(tái)骨質(zhì)破壞的風(fēng)險(xiǎn)，無復(fù)雜的關(guān)節(jié)腔內(nèi)過線操作，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了并發(fā)癥發(fā)生概率，基層醫(yī)院亦可開展，便于推廣。愛惜邦5號(hào)線纏繞于克氏針兩端，打結(jié)力量可靠，避免了鋼絲切割骨質(zhì)和前交叉韌帶受損的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.4 二次手術(shù)操作簡(jiǎn)便二次手術(shù)簡(jiǎn)單，可不進(jìn)入關(guān)節(jié)腔操作，在脛骨結(jié)節(jié)原切口處切開即可取出克氏針及縫線，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低。

3.2.5 適用于兒童兒童脛骨髁間隆突骨折治療有其特殊性，治療過程中應(yīng)盡量減少對(duì)骺板的損傷。COTTALORDA 等[19]在一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，損傷面積及其所占百分率與骺板發(fā)育阻滯程度呈正相關(guān)，直徑2 mm克氏針實(shí)驗(yàn)組未見骺板發(fā)育阻滯等異常現(xiàn)象。本組病例中有2例骨骺未閉的患者，術(shù)后骨折愈合良好，未發(fā)現(xiàn)骨骺損傷、發(fā)育異常現(xiàn)象。因此，該手術(shù)方式可作為兒童脛骨髁間隆突骨折的治療方式之一。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下克氏針縫線張力帶治療脛骨髁間隆突骨折，療效滿意，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、固定可靠、操作簡(jiǎn)單、耗材費(fèi)用低和二次手術(shù)簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間短，有待今后擴(kuò)大樣本量、進(jìn)一步完善生物力學(xué)研究來佐證。