邵長寶，王元橋，馬琳娟，尹浩，高寶玉，白云，于素香，陳曦

（1.保定市第四中心醫(yī)院耳鼻喉科，河北保定072350；2.保定市第四中心醫(yī)院病理科，河北保定072350；3.北京怡德醫(yī)院耳鼻喉科頭頸外科，北京100097）

“同一氣道，同一疾病”是目前對鼻腔疾病和下呼吸道疾病相關(guān)性的普遍認識[1]。慢性鼻竇炎伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP）是常見的鼻科疾病，主要病因為變應(yīng)性鼻炎，而40%的變應(yīng)性鼻炎合并哮喘[2]。近年來有研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，選擇性神經(jīng)切斷術(shù)除了能治療鼻腔疾病外，還可以有效改善哮喘患者的肺功能，但對可能的機制研究還不深入。本研究通過對CRSwNP合并哮喘患者施行鼻后神經(jīng)切斷術(shù)，并對部分患者術(shù)前術(shù)后鼻黏膜內(nèi)嗜酸性粒細胞（eosinophils，EOS）浸潤度的變化進行分析，以探討可能的治療機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取保定市第四中心醫(yī)院2017年4月－2019年7月由耳鼻喉科和呼吸科共同確診的CRSwNP合并哮喘患者15 例，均為男性，年齡35～64 歲，平均（42.27±8.46）歲。所有患者檢測過敏原特異性IgE抗體為一項或多項陽性。

1.1.1 納入標準①鼻鏡和CT 檢查確診為CRSwNP；②有哮喘病史，曾為輕度或中度，經(jīng)呼吸內(nèi)科治療已完全控制2個月以上；③成年患者；④肺功能檢查基本正常；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意并監(jiān)督執(zhí)行，患者均知情同意并簽署同意書。

1.1.2 排除標準①支氣管哮喘急性發(fā)作期或剛控制的癥狀者；②合并有嚴重心臟和（或）腦血管等器官病變者；③患者有惡性腫瘤等嚴重疾病者；④依從性差或患有精神疾病者；⑤其他原因不能耐受手術(shù)者。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備完善常規(guī)檢查，行鼻竇CT 檢查以明確病變范圍，術(shù)前5 d 靜脈應(yīng)用抗生素減輕鼻腔鼻竇炎癥。所有患者術(shù)前1個月停用口服或吸入激素類藥物，術(shù)前3 d行中鼻甲黏膜活檢。

1.2.2 器械德國STORZ 和WOLF 鼻內(nèi)鏡、德國WOLF高清攝像系統(tǒng)（型號：HD3808）。

1.2.3 手術(shù)方法行鼻息肉切除術(shù)，根據(jù)鼻竇CT 結(jié)果開放相關(guān)鼻竇。使用美創(chuàng)低溫等離子刀頭，功率設(shè)置為7 檔，從中鼻道進入，切除部分中鼻甲后端，于中鼻道后1/3 切開中鼻道黏膜并向后上方分離，以篩嵴為標志暴露蝶腭孔，顯露從蝶腭孔穿出的血管神經(jīng)束（圖1A），用等離子刀頭切斷，繼續(xù)分離黏膜，直至完全暴露蝶腭孔四周骨質(zhì)，以確保切斷所有鼻后神經(jīng)分支（圖1B）。術(shù)后定期鼻腔換藥。術(shù)后1年復(fù)查，取中鼻甲黏膜并進行療效評估，復(fù)查時應(yīng)停用鼻腔激素類藥物1 個月以上。

圖1 蝶腭孔與神經(jīng)血管束的關(guān)系Fig.1 The relationship between sphenopalatine foramen and nerve vascular tract

1.2.4 術(shù)后處理術(shù)后1 周每天口服1 次強的松30 mg，此后每周減5 mg（1 片），直到每天5 mg，口服1周后停藥。

1.3 觀察指標

①根據(jù)指南[5]建議，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對療效進行主觀評價（0～10分）；②中鼻甲黏膜送病理科：常規(guī)石蠟包埋后切片，進行蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色；③計算EOS 浸潤指數(shù)[6]：在光學(xué)顯微鏡（400倍）下計數(shù)200個炎性細胞，統(tǒng)計EOS出現(xiàn)率（%），Ⅰ度為0%～25%，Ⅱ度為26%～50%，Ⅲ度為51%～75%，Ⅳ度為76%～100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 21.0 軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，行配對樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布則采用Wilcoxon 符號秩和檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后復(fù)發(fā)和VAS評分

所有患者自覺癥狀明顯減輕，鼻息肉無明顯復(fù)發(fā)。術(shù)后1年VAS 為（2.87±0.74）分，較術(shù)前的（8.33±0.90）分明顯減少，術(shù)前術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=16.99，P<0.05）。

2.2 鼻腔黏膜EOS浸潤度

術(shù)后鼻黏膜EOS明顯較術(shù)前減少（圖2）。術(shù)后1年EOS 浸潤度從術(shù)前的Ⅲ度至Ⅳ度[平均（3.57±0.54）]降為Ⅰ度至Ⅱ度[平均（1.28±0.53）]，術(shù)前術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.26，P<0.05）。

圖2 鼻黏膜電鏡示手術(shù)前后EOS分布 （HE×400）Fig.2 The distribution of eosinophils before and after operation was observed by electron micrograph of nasal mucosa （HE×400）

3 討論

從1961年GOLDING-WOOD 等[7]開始的翼管神經(jīng)切斷術(shù)，到1983年TERAO 等[8]提出的鼻后神經(jīng)切斷術(shù)，選擇性神經(jīng)切斷術(shù)已廣泛應(yīng)用于變應(yīng)性鼻炎、血管運動性鼻炎和鼻息肉的治療。隨著手術(shù)理念、技術(shù)和設(shè)備的進步，選擇性神經(jīng)切斷術(shù)的療效明顯提升，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少[9]。這類手術(shù)可能的治療機制是變應(yīng)性鼻炎和鼻息肉患者鼻腔副交感神經(jīng)活性高，鼻腔黏膜比較敏感，而鼻后神經(jīng)包含了來自翼管神經(jīng)的副交感神經(jīng)和上頜神經(jīng)來源的感覺神經(jīng)，切斷后能明顯降低鼻黏膜高敏感性，減輕鼻黏膜血管擴張及腺樣體分泌[10]。因此，應(yīng)盡可能地切斷所有分布到鼻腔的分支，才能保證手術(shù)的有效性。根據(jù)MIDILLI等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，10%的人由于篩嵴形態(tài)異常伸出骨橋狀骨質(zhì)，可將蝶腭孔分為2 個甚至3 個，造成蝶腭孔副孔存在，蝶腭動脈分支和鼻后神經(jīng)分支可能從蝶腭孔、副孔和周圍骨縫穿出。筆者建議，術(shù)中應(yīng)遵循本研究中的操作：充分暴露蝶腭孔和周圍一定范圍的骨質(zhì)，才可能有效切斷所有鼻后神經(jīng)到鼻腔的分支。

近年來，鼻后神經(jīng)切斷術(shù)逐漸替代部分翼管神經(jīng)切斷術(shù)，主要原因是：①鼻后神經(jīng)包含了來自翼管神經(jīng)的交感、副交感神經(jīng)和來自上頜神經(jīng)的支配鼻腔的感覺神經(jīng)，所以兩種手術(shù)適應(yīng)證相似，均能治療變應(yīng)性鼻炎和血管運動性鼻炎，且療效相近；②鼻后神經(jīng)切斷術(shù)操作簡單，在蝶腭孔外操作，而翼管神經(jīng)切斷術(shù)需要進入蝶腭孔尋找翼管前口，徐明等[12]研究顯示，翼管前口位于蝶腭孔后內(nèi)側(cè)、圓孔的內(nèi)下方，翼管前口離圓孔邊緣很近[（6.0±2.4）mm]，翼管神經(jīng)切斷術(shù)需要精確定位翼管前口，否則術(shù)中有可能將圓孔誤判為翼管前口，切斷上頜神經(jīng)而非翼管神經(jīng)；③并發(fā)癥更少：即使翼管前口定位準確，切斷翼管神經(jīng)時，如深入翼管內(nèi)，也容易損傷眼支，造成術(shù)后干眼；如果在翼管外操作，此處離上頜神經(jīng)與圓孔處非常接近，很容易損傷上頜神經(jīng)及其分支，造成上唇麻木等并發(fā)癥。作為功能性手術(shù)，治療的目的是緩解癥狀、提升生活質(zhì)量，醫(yī)師要盡量選擇微創(chuàng)術(shù)式，并減少并發(fā)癥發(fā)生。

觀察鼻黏膜中EOS含量和術(shù)前術(shù)后EOS數(shù)量的變化，有助于臨床醫(yī)生術(shù)前客觀評估病情、預(yù)測術(shù)后療效和評價手術(shù)效果。EOS 與鼻-鼻竇炎和鼻息肉發(fā)病機制的相關(guān)性，是近期的研究熱點。有學(xué)者[13-14]提出，當(dāng)鼻息肉中EOS 比例大于27%或以EOS 浸潤為主時，CRSwNP 極易復(fù)發(fā)。EOS的致病機制是能分泌多種炎性介質(zhì)，如EOS陽離子蛋白、堿性蛋白和EOS衍生的神經(jīng)毒素等，且EOS 脫顆粒后仍可產(chǎn)生顆粒，大量釋放后會對細胞和組織造成傷害[15]。EOS分泌的物質(zhì)還能通過放大機制增強其浸潤和破壞的能力[16]。本研究顯示，術(shù)后1年，患者鼻腔黏膜中的EOS浸潤明顯減少，這可能是患者癥狀改善和鼻息肉無明顯復(fù)發(fā)的原因之一。早期的兩項研究[17-18]也顯示，鼻后神經(jīng)切斷術(shù)后4～6 個月，鼻甲黏膜內(nèi)的腺體數(shù)量和EOS 密度都明顯減少，相應(yīng)的鼻黏膜白細胞介素-5（interleukin 5，IL-5）和嗜酸細胞活化調(diào)節(jié)趨化因子也明顯減少，與本研究一致。由于鼻-肺反射、鼻腔過多的分泌物倒流刺激下呼吸道、鼻炎時纖毛功能下降對空氣濾過不足等，下氣道和肺功能會受到影響。有效的手術(shù)治療能解決鼻腔問題，明顯改善下呼吸道疾病癥狀，如哮喘等[19]。

綜上所述，鼻后神經(jīng)切斷術(shù)治療CRSwNP合并哮喘患者安全有效，可明顯減少鼻腔黏膜內(nèi)EOS浸潤。