李學(xué)林，晏怡果，薛靜波，王程，胡文凱，歐陽(yáng)智華，劉祥和，王文軍

（南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，湖南衡陽(yáng)421001）

腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)率會(huì)隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)呈現(xiàn)升高趨勢(shì)[1]。有文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道，腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)率為5%～33%，術(shù)后發(fā)生腰椎手術(shù)失敗綜合征的概率為10%～40%[4]。然而，術(shù)后復(fù)發(fā)、失敗原因、手術(shù)指征和治療原則等，尚無(wú)統(tǒng)一定論。隨著手術(shù)技術(shù)的純熟、手術(shù)方式及理念的更新和手術(shù)器械的改良，尤其是經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，使微創(chuàng)下行腰椎手術(shù)翻修成為可能[5]。本科室采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)對(duì)28 例腰椎手術(shù)失敗綜合征患者進(jìn)行翻修，效果較好。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月－2017年6月本科室28例采用椎間孔鏡技術(shù)進(jìn)行翻修手術(shù)治療腰椎手術(shù)失敗綜合征的患者的臨床資料。其中，男16例，女12例；年齡24～65歲，平均47.4歲。既往手術(shù)方式有（第1次手術(shù)）：腰椎椎板小開窗12例、微創(chuàng)內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術(shù)9 例、腰椎內(nèi)固定術(shù)4 例、椎間孔鏡髓核摘除術(shù)3 例。術(shù)前腿痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）為（8.1±0.3）分。入院后均常規(guī)行腰椎正側(cè)位和動(dòng)力位片、CT 平掃、MRI 平掃、血液生化檢測(cè)，并完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①第1次手術(shù)后有半年以上的無(wú)癥狀或癥狀緩解期；②此次入院以單側(cè)腿痛為主要癥狀，伴或不伴輕微腰痛；③已行3 個(gè)月以上的保守治療，療效不佳；④腰椎影像學(xué)檢查無(wú)明顯脊柱失穩(wěn)；⑤腰椎MRI證實(shí)有產(chǎn)生下肢癥狀的影像學(xué)依據(jù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①第1 次術(shù)后不足半年時(shí)間；②以腰痛為主要癥狀；③有明顯的脊柱失穩(wěn)；④伴有手術(shù)節(jié)段的感染或腫瘤；⑤保守治療效果好；⑥患者不同意手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均在局麻下完成，個(gè)別患者加用靜脈強(qiáng)化?；颊呷?cè)臥位，癥狀側(cè)朝上；C 型臂輔助下定位目標(biāo)椎間盤背部體表標(biāo)志及側(cè)位穿刺安全線，以確定穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，用1%利多卡因于穿刺點(diǎn)處行局部浸潤(rùn)麻醉（皮膚、筋膜及肌肉組織），再將穿刺針逐層穿刺進(jìn)入，在C 型臂輔助下將穿刺針定位于目標(biāo)椎間隙椎間孔。用5 mL 的1%利多卡因于椎間孔處做局部麻醉，然后沿進(jìn)針點(diǎn)切開皮膚7 mm，拔出穿刺針芯替換長(zhǎng)導(dǎo)針后，沿導(dǎo)針逐級(jí)置換套管；C 型臂輔助下逐級(jí)環(huán)鋸，沿套管進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成型，置入鏡下工作管道于椎間孔處；連接內(nèi)鏡、鏡下雙極射頻和術(shù)中生理鹽水灌注接口，在視頻影像系統(tǒng)輔助下，沿椎間孔去除關(guān)節(jié)突處黃韌帶、瘢痕組織等，再取出壓迫神經(jīng)根的殘留髓核組織、瘢痕組織等，徹底松解神經(jīng)根后，雙極射頻止血。對(duì)于與神經(jīng)根粘連緊密無(wú)法分離的瘢痕組織，在不影響神經(jīng)根活動(dòng)度的情況下，可予以保留。觀察患者雙下肢活動(dòng)情況及患側(cè)直腿抬高情況，再退出工作管道，最后縫合皮膚切口，手術(shù)完畢。

1.3 術(shù)后處理

同常規(guī)的TESSYS 經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)后的處理一致，具體為：①指導(dǎo)患者臥硬板床休息，術(shù)后2 h 在專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下戴腰圍下地活動(dòng)；②術(shù)后1周進(jìn)行正確的腰背肌鍛煉，根據(jù)個(gè)人情況逐漸增加強(qiáng)度；③術(shù)后10 d左右拆除切口縫線；④術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止彎腰；⑤保持正確姿勢(shì)：指導(dǎo)患者采用正確的腰部居家注意事項(xiàng)，并定期來(lái)院復(fù)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況

所有患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間55～95 min，平均（62.2±5.5）min，住院時(shí)間4～7 d，平均5.1 d。術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜撕裂并致術(shù)后腦脊液漏1例，硬脊膜損傷無(wú)腦脊液漏3 例，神經(jīng)根外膜損傷3例；另有9例患者術(shù)中出現(xiàn)因顱內(nèi)壓力改變所致的頭痛和因神經(jīng)牽拉所致的下肢疼痛等癥狀，均在手術(shù)完成后消失。住院治療中，2例術(shù)后殘留腰痛和下肢麻木，經(jīng)保守治療6 個(gè)月后緩解；1 例術(shù)后出現(xiàn)切口腦脊液漏，經(jīng)換藥、加壓包扎后仍不愈合，且有切口處脂肪液化，后改為腰部椎管內(nèi)硬膜下置管腦脊液引流處理，1周后切口愈合、拔管。

2.2 術(shù)后隨訪

28例患者均獲得6～56個(gè)月的隨訪，平均32.4個(gè)月?；颊咝g(shù)后疼痛改善明顯，術(shù)后即刻腿痛VAS 評(píng)分為（2.6±0.2）分，術(shù)后3 個(gè)月為（2.5±0.3）分，末次隨訪為（2.4±0.2）分，術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。采用MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估翻修術(shù)后的療效，其中優(yōu)11 例、良14 例、可1 例、差2 例，整體滿意度為89.3%（25/28）；3 例不滿意患者中，1 例為腦脊液漏并切口脂肪液化，2 例為伴有輕度節(jié)段性腰椎不穩(wěn)。

2.3 典型病例

患者男，51 歲，L4/5椎間盤突出小開窗術(shù)后8年。翻修前腰椎正側(cè)位X 線片提示腰椎輕度退變、L4/5椎間盤后緣輕度增生（圖1）；翻修前腰椎動(dòng)力位X線片提示腰椎無(wú)明顯失穩(wěn)（圖2）；翻修前腰椎MRI提示L4/5椎間盤右后方突出和下垂，壓迫L5神經(jīng)根（圖3）；翻修前腰椎CT提示L4/5椎間盤右后方突出伴輕度鈣化（圖4）；翻修術(shù)中穿刺定位準(zhǔn)確（圖5）；翻修術(shù)后3 d復(fù)查腰椎MRI，提示L4/5椎間盤右后方突出物已摘除，神經(jīng)壓迫解除。見圖6。

圖1 翻修前腰椎X線片F(xiàn)ig.1 Radiographs of the lumbar spine before revision

圖2 翻修前腰椎動(dòng)力位X線片F(xiàn)ig.2 Dynamic radiographs of the lumbar spine before revision

圖3 翻修前腰椎MRI所示Fig.3 MRI imagings of the lumbar spine before revision

圖4 翻修前腰椎CT所示Fig.4 CT images of the lumbar spine before revision

圖5 翻修術(shù)中穿刺定位Fig.5 Puncture localization in revision surgery

圖6 翻修術(shù)后3 d復(fù)查腰椎MRIFig.6 MRI imagings of the lumbar spine was reviewed 3 days after revision

3 討論

3.1 腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的原因

目前，對(duì)于腰椎間盤突出癥手術(shù)后復(fù)發(fā)的原因暫無(wú)統(tǒng)一觀點(diǎn)，大致有以下幾個(gè)原因[6-9]：①術(shù)中髓核摘除不徹底，被認(rèn)為是術(shù)后復(fù)發(fā)和再次引起癥狀的主要原因；②瘢痕粘連；③手術(shù)融合不成功，導(dǎo)致退變?cè)錾蜃倒塥M窄加重；④術(shù)中切除部分椎板和小關(guān)節(jié)，影響了術(shù)后腰椎的穩(wěn)定性；⑤減壓不充分或不穩(wěn)定因素未解除，椎間盤突出原位或異位復(fù)發(fā)；⑥繼發(fā)的不穩(wěn)定或相關(guān)的退變。此外，也有學(xué)者認(rèn)為腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的原因還與性別、年齡、體重、職業(yè)、吸煙和手術(shù)方法等因素相關(guān)[10-11]。因此，腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)是多因素綜合導(dǎo)致的[5，12]。針對(duì)上述原因，筆者建議：術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，實(shí)施個(gè)體化設(shè)計(jì)的手術(shù)方案；手術(shù)操作中時(shí)刻注意，不要過度手術(shù)，盡量減低對(duì)腰椎穩(wěn)定性的影響；術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的康復(fù)鍛煉和居家活動(dòng)，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

3.2 復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥需再次手術(shù)的指征

對(duì)于腰椎間盤突出癥手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的患者，在經(jīng)過正規(guī)保守治療后，一部分患者需要再次進(jìn)行手術(shù)治療，文獻(xiàn)[13-14]報(bào)道再手術(shù)率為4%～15%。有研究[4，15]認(rèn)為，再次手術(shù)的指征為：①明顯的腰腿痛；②保守治療無(wú)效；③有明顯神經(jīng)根受壓的影像學(xué)表現(xiàn)及體征，神經(jīng)根受壓與臨床癥狀體征平面一致[16]。

3.3 復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥再次手術(shù)方式的選擇

在確診為復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥后，如果手術(shù)指征明確，應(yīng)盡早選擇手術(shù)治療，以減輕患者的痛苦。關(guān)于再次手術(shù)方式的選擇，目前有很多種建議。一般可以選擇開放性手術(shù)，尤其是對(duì)于伴有節(jié)段不穩(wěn)者，在徹底進(jìn)行椎管減壓或神經(jīng)根管減壓的同時(shí)，還能切除殘余椎間盤，行椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)，以穩(wěn)定手術(shù)節(jié)段[17-18]。但是，隨著人們對(duì)微創(chuàng)手術(shù)認(rèn)識(shí)的加深、手術(shù)器械的更新、手術(shù)技術(shù)的提高和患者對(duì)微創(chuàng)的需求，使很多學(xué)者都選擇微創(chuàng)干預(yù)來(lái)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥。其中，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)用于翻修手術(shù)發(fā)展較為迅速[19-21]。微創(chuàng)下行翻修術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：①對(duì)后方結(jié)構(gòu)幾乎沒有干擾，不需處理后入路的瘢痕組織；②硬脊膜破裂、神經(jīng)根受損和其他并發(fā)癥相對(duì)減少；③手術(shù)、住院和康復(fù)時(shí)間短等[22-23]。再次手術(shù)翻修時(shí)，需要注意的是：①必須嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，實(shí)施個(gè)體化設(shè)計(jì)；②術(shù)中操作需仔細(xì)、輕柔，尤其是鏡下對(duì)術(shù)區(qū)瘢痕進(jìn)行處理時(shí)要格外小心，避免損傷神經(jīng)根和硬膜囊[24-25]。

本組28 例采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)行翻修手術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者，總優(yōu)良率為89.3%，與文獻(xiàn)[19-21]報(bào)道接近。不滿意的3 例患者中，1 例女患者術(shù)后癥狀改善明顯，但術(shù)后1周側(cè)腰部切口出現(xiàn)腦脊液漏合并局部脂肪液化，采用小清創(chuàng)縫合仍不愈合，后經(jīng)腰椎后方置管腦脊液引流治愈；另外2例術(shù)后殘留輕度腰痛，雖經(jīng)積極保守治療，但在復(fù)查時(shí)仍感腰痛，服藥及休息時(shí)腰痛均可緩解，這2例患者均有輕度的腰椎失穩(wěn)，筆者認(rèn)為腰痛與腰椎不穩(wěn)有關(guān)。因此，術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證和術(shù)中精細(xì)操作，才能獲得滿意的臨床療效，但對(duì)于明顯腰椎失穩(wěn)及嚴(yán)重椎管狹窄的患者，不能使用該方法。

綜上所述，經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)（包含神經(jīng)根減壓、根管及椎管減壓）是治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥較好的選擇。配合使用鏡下磨鉆，能擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證，保證良好的臨床療效。雖然此方法患者易于接受，且優(yōu)勢(shì)明顯，但手術(shù)適應(yīng)證有限，學(xué)習(xí)曲線稍長(zhǎng)，需要經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)和一定數(shù)量病例積累后才能熟練完成。