陳子謂，廖槐，唐可京，劉瓊慧，匡煜坤

（1.廣州市第十二人民醫(yī)院呼吸科，廣東廣州510620；2.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東廣州510080）

經(jīng)支氣管冷凍活檢分為支氣管內(nèi)冷凍活檢（endobronchial cryobiopsy，EBCB）和經(jīng)支氣管冷凍肺活檢（transbronchial cryobiopsy，TBCB）。前者針對(duì)支氣管鏡下可見的病變，主要位于氣管和支氣管內(nèi)；后者則針對(duì)支氣管鏡下不可見的外周肺病變。本研究旨在探討經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)（transbronchial lung biopsy，TBLB）和TBCB對(duì)標(biāo)本和病理診斷的差異、是否使用硬鏡操作TBCB 對(duì)診斷及術(shù)后并發(fā)癥的影響、TBCB在彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病（diffuse parenchymal lung disease，DPLD）診斷中的臨床意義及經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年10月－2019年12月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的30 例患有肺部疾病但需行肺活檢確診的患者的臨床資料。其中，胸部CT 檢查表現(xiàn)為DPLD 26例，肺外周結(jié)節(jié)/斑片影3 例，雙肺廣泛支氣管擴(kuò)張1 例。所有患者術(shù)前心肺功能檢查提示可以耐受全身麻醉，且凝血功能正常，均行支氣管肺泡灌洗+TBLB+TBCB。30例患者中，男16 例，女14 例，年齡25～71 歲，平均（57.1±9.4）歲。患者術(shù)前肺通氣及彌散功能：第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）占預(yù)計(jì)值的（69.0±18.0）%，用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）占預(yù)計(jì)值的（68.0±18.0）%，肺一氧化碳彌散量（diffusion capacity for carbon monoxide of lung，DLCO）占預(yù)計(jì)值的（47.0±13.0）%，最大自主通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）占預(yù)計(jì)值的（79.0±22.0）%。1 例局部麻醉，29 例行靜脈全身麻醉，其中12例經(jīng)喉罩、1例氣管插管、16例經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡（2019年開始主要使用硬鏡聯(lián)合軟鏡下行TBLB+TBCB）。根據(jù)是否使用硬鏡將30 例患者分為硬鏡組和非硬鏡組。硬鏡組16 例，1 例胸部CT 表現(xiàn)為外周斑片影、1 例為廣泛支擴(kuò)、14 例為DPLD；非硬鏡組14 例，2 例胸部CT 表現(xiàn)為外周結(jié)節(jié)、12 例為DPLD。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups

1.2 器械

日本Olympus 電子支氣管鏡（型號(hào)：BF-1T260，外徑5.9 mm，工作通道直徑2.8 mm）、德國(guó)ERBE（CA 型）多功能冷凍治療儀、德國(guó)ERBE 冷凍探頭（型號(hào)：20416-037，直徑1.9 mm）、日本Olympus 公司一次性導(dǎo)絲、2019年5月開始常規(guī)使用COOK球囊進(jìn)行預(yù)防性/治療性壓迫止血（12例）、STORZ硬質(zhì)支氣管鏡/鏡鞘、高頻噴射呼吸機(jī)等。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善心電圖、肺功能、胸部增強(qiáng)CT、血常規(guī)和凝血四項(xiàng)等檢查，明確有無(wú)手術(shù)禁忌證。備止血藥品、胸腔閉式引流術(shù)相關(guān)物品、標(biāo)本采集及保存物品（包括裝有10%中性甲醛固定液或2.5%戊二醛固定液的標(biāo)本瓶、病原微生物培養(yǎng)瓶等），其余同常規(guī)支氣管鏡檢查。所有患者簽署知情同意書。

1.4 麻醉方式

首例患者行局部麻醉，先霧化吸入2%利多卡因4 mL 10 min，再含服丁卡因凝膠漿數(shù)分鐘，支氣管鏡下用利多卡因噴灑患者喉部及氣道行局部麻醉。另外29 例患者在支氣管鏡室于全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，麻醉誘導(dǎo)藥物：1%丙泊酚150 mg+芬太尼200 μg，因患者使用芬太尼偶有咳嗽，后改為舒芬太尼20 μg+瑞芬太尼0.2 μg/（kg·h）+羅庫(kù)溴銨30 mg；術(shù)中維持：1% 丙泊酚4.0～5.0 mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.2～0.3 μg/（kg·h）。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者生命體征。

1.5 檢查方法

根據(jù)CT 提示，在病變嚴(yán)重程度不同的部位分別取組織進(jìn)行活檢（其中2例患者為外周結(jié)節(jié)，使用電磁導(dǎo)航定位，并在超聲小探頭確認(rèn)下進(jìn)行活檢）。首先在目標(biāo)支氣管亞段行支氣管肺泡灌洗，然后在胸部CT 上測(cè)量目標(biāo)支氣管亞段開口至肺外周病灶活檢的距離，活檢鉗伸入目標(biāo)支氣管亞段（大多數(shù)需伸入至少4.0～5.0 cm）行活檢鉗常規(guī)活檢，然后在TBLB 的相同部位行TBCB：將冷凍探頭經(jīng)軟質(zhì)氣管鏡的工作通道送入氣道內(nèi)，探頭前端插入目標(biāo)支氣管亞段肺外周病灶處，再踩下踏板開始冷凍，冷凍時(shí)間3～10 s，一般4或5 s，用力牽拉冷凍探頭及氣管鏡，將凍結(jié)的組織直接切下（主要靠手腕的力量，注意避免過(guò)度暴力拽拉），待氣管鏡及冷凍探頭一同從氣道內(nèi)移出后，立即將冷凍探頭及取出的標(biāo)本放入37℃或室溫生理鹽水中解凍，用濕紗布輕柔取下，注意避免暴力剝?nèi)〗M織。通過(guò)上述方法取出的組織學(xué)標(biāo)本應(yīng)盡快測(cè)量并記錄其大小（長(zhǎng)和寬）。預(yù)防性地在支氣管中放置支氣管內(nèi)阻塞物（COOK球囊），在TBCB完成后立即充脹球囊以阻止血液進(jìn)入中央氣道和健側(cè)支氣管。

1.6 術(shù)中出血評(píng)估

術(shù)者根據(jù)術(shù)中情況評(píng)估出血量：無(wú)出血、輕度出血（負(fù)壓吸引即可清除出血，無(wú)需其他內(nèi)鏡止血措施）、中度出血（需內(nèi)鏡下介入止血：局部注入冰鹽水、1∶10 000 冰腎上腺素稀釋液或支氣管封堵球囊止血）、嚴(yán)重出血（引起血流動(dòng)力學(xué)或呼吸功能不穩(wěn)定、需要血管介入或其他外科手術(shù)、輸血或入住重癥監(jiān)護(hù)病房）[1]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分率（%）表示，組間比較行Fisher 確切概率法檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 活檢部位

2 例外周結(jié)節(jié)患者中，1 例位于右上葉尖段B1b處，深1.5 cm，經(jīng)電磁導(dǎo)航確定位置，術(shù)中使用超聲小探頭再次定位，另1例位于右上葉尖段B1a處，深2.0 cm，經(jīng)電磁導(dǎo)航確定位置，術(shù)中使用超聲小探頭再次定位；另外28 例中（術(shù)中未使用X 線，根據(jù)術(shù)前胸部增強(qiáng)CT 閱片定位），右中葉外側(cè)段活檢1 例，27 例于雙下肺基底段活檢（左下肺16 例，右下肺11例），以雙下葉外、后基底段最為常見（20 例），下肺活檢置入的冷凍探頭深度多為4.0～5.0 cm，離胸膜1.0～2.0 cm。其中，1 例深度為3.0 cm，1 例深度為6.0 cm。26 例DPLD 患者均在雙肺下葉行TBLB 及TBCB。

2.2 標(biāo)本大小

TBLB 共獲得標(biāo)本136 塊，直徑1.0～2.0 mm，平均面積（2.2±0.6）mm2；TBCB 共獲得標(biāo)本147 塊，直徑3.0～8.0 mm，平均（19.9±5.4）mm2；TBCB 獲得的標(biāo)本明顯比TBLB大（t=-39.31，P=0.000）。

2.3 術(shù)后病理和診斷率

2.3.1 術(shù)后病理TBCB 組中，慢性炎癥1 例、非特異性間質(zhì)性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia，NSIP）7例、機(jī)化性肺炎（organizing pneumonia，OP）1 例、脫屑性間質(zhì)性肺（desquamative interstitial pneumonia，DIP）1 例、曲霉菌1 例、普通型間質(zhì)性肺炎（usual interstitial pneumonia，UIP）2例、肺泡蛋白沉積癥（pulmonary alveolar proteinosis，PAP）1例、符合結(jié)締組織肺損傷6 例、肺腺癌2 例、塵肺改變1例、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（lymphocytic interstitial pneumonia，LIP）1例；TBLB組中，NSIP 4例、DIP 1例、PAP 1 例、符合結(jié)締組織肺損傷2 例、肺腺癌2 例、塵肺改變1 例，TBCB 組提供有價(jià)值的病理結(jié)果為80.0%（24/30），明顯高于TBLB 組的36.7%（11/30），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=115.88，P=0.000）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后病理結(jié)果比較 例Table 2 Comparison of the postoperative pathological results between the two groups n

2.3.2 總體診斷率根據(jù)胸部CT 表現(xiàn)，4 例非DPLD 患者中，慢性炎性病變1 例、慢性肺曲霉病1例、隱源性機(jī)化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）1 例、嗜酸性肉芽腫性多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA）1 例；26 例DPLD 患者經(jīng)過(guò)TBCB 后臨床診斷為：特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary，IPF）2 例、NSIP 2 例、COP 1 例、DIP 1 例、雙肺具有自身免疫特征的間質(zhì)性肺炎（interstitial pneumonia with autoimmune feature，IPAF）2 例、免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)性肺炎（checkpoint inhibitor-related pneumonitis，CIP）1例、PAP 1例、結(jié)締組織病相關(guān)性間質(zhì)性肺?。╟onnective tissue disease associated interstitial lung disease，CTD-ILD）6例、肺腺癌2例、職業(yè)塵肺1例、未能分類6例、抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（antineutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）相關(guān)性血管炎1 例。26 例DPLD 最終診斷率為76.9%（20/26）。結(jié)合術(shù)后病理，30例患者總體診斷率為80.0%（24/30）。

2.3.3 亞分組診斷率按照是否經(jīng)硬鏡行TBCB分為兩組：硬鏡組（n=16）和非硬鏡組（n=14）。經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡下行TBCB 的診斷率為75.0%（12/16），較非硬質(zhì)支氣管鏡下行TBCB 的診斷率85.7%（12/14）低，但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 硬鏡組和非硬鏡組行TBCB的診斷情況比較Table 3 Comparison of the diagnosis of TBCB between the rigid bronchoscopy group and non-rigid bronchoscopy group

2.4 并發(fā)癥

2.4.1 TBCB 組與TBLB 組出血情況比較TBCB組中度出血風(fēng)險(xiǎn)明顯較TBLB 組高，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005）。見表4。

表4 TBLB組和TBCB組出血情況比較 例Table 4 Comparison of the bleeding conditions between the TBLB group and TBCB group n

2.4.226 例DPLD 患者預(yù)置球囊組與未預(yù)置球囊組出血情況比較26 例DPLD 中，未預(yù)置COOK 球囊的16例患者，術(shù)中平均出血量為10.2 mL，中度出血6 例（37.5%），輕度出血10 例（62.5%）；術(shù)中預(yù)置COOK 球囊的10 例患者，術(shù)中平均出血量為6.1 mL，中度出血2 例（20.0%），輕度出血8 例（80.0%）。雖然預(yù)置球囊組中度出血例數(shù)較未預(yù)置球囊組少，但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

表5 預(yù)置球囊組與未預(yù)置球囊組出血情況比較 例Table 5 Comparison of the bleeding condition between with and without pre-installed balloon group n

2.4.3 使用硬鏡組與非硬鏡組出血情況比較硬鏡組與非硬鏡組出血情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表6。

表6 硬鏡組和非硬鏡組行TBCB出血情況比較 例Table 6 Comparison of the bleeding condition of TBCB between the rigid bronchoscopy group and non-rigid bronchoscopy group n

2.5 典型病例

2.5.1 病例1男，67歲，因“確診肺腺癌3年，咳嗽、聲嘶20 余天”入院，入院前行PD-1 免疫治療1年余。TBCB前胸部CT示：雙肺多發(fā)斑片狀、磨砂玻璃樣高密度影，部分呈網(wǎng)格狀改變，以右肺下葉病灶最為明顯，可見含氣支氣管影，部分支氣管壁增厚，病灶邊緣模糊，其內(nèi)可見反暈征（圖1A 和B）。經(jīng)TBCB確診為CIP后，口服強(qiáng)的松治療2個(gè)月后復(fù)查胸部CT：雙肺多發(fā)病變已基本吸收好轉(zhuǎn)（圖1C 和D）。行支氣管鏡下右下葉內(nèi)基底段預(yù)置球囊及右下葉外基底段冷凍肺活檢（圖1E）。TBCB病理：送檢肺組織，細(xì)支氣管黏膜脫落，肺泡腔內(nèi)可見成堆巨噬細(xì)胞，肺泡上皮增生，肺泡間隔輕度增寬及纖維組織增寬，符合免疫相關(guān)性肺炎表現(xiàn)（圖1F）；將圖1F 局部放大后，可更清晰地看到肺泡腔內(nèi)成堆巨噬細(xì)胞（圖1G）。

圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

2.5.2 病例2女，53 歲，因“咳嗽、咳痰3 個(gè)月余”入院。胸部CT 示：雙肺間質(zhì)性改變，左下肺病灶抗感染治療后較前吸收不明顯，需將炎性病變與腫瘤性病變相鑒別。于左下葉前基底段TBCB后復(fù)查胸部CT：見左下葉前基底段有肺小泡，靠近胸膜1.0 cm 左右（圖2A 和B）。預(yù)置球囊迅速封堵在左下葉基底段開口，起到止血和預(yù)防血液進(jìn)入主氣道的作用（圖2C）。TBCB 病理：支氣管及肺組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)呈小簇狀或散在分布的異型細(xì)胞，結(jié)合免疫組化，符合肺腺癌（圖2D和E）。

圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

3 討論

DPLD 是由多種病因引起的彌漫性肺疾病，其臨床診斷較困難，需要結(jié)合臨床、影像學(xué)和病理組織學(xué)，進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診（multiple disciplinary team，MDT），病理是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。TBLB、經(jīng)皮肺穿刺活檢和外科肺活檢（surgical lung biopsy，SLB）是DPLD診斷過(guò)程中常用的肺活檢方式。TBLB 和經(jīng)皮肺穿刺活檢所能獲取的標(biāo)本較小，難以確診；SLB雖然是目前最有效的取樣方式[2]，但SLB僅是一個(gè)診斷性操作，且有一定的創(chuàng)傷，并發(fā)癥發(fā)生率[3]和醫(yī)療費(fèi)用較高，部分患者不適合或不愿意接受，不能廣泛開展。TBCB 是將冷凍探頭經(jīng)支氣管伸入到遠(yuǎn)端小支氣管，利用冷凍探頭在冷凍過(guò)程中的黏附性將探頭周圍的組織撕裂，獲得遠(yuǎn)端細(xì)支氣管與肺組織標(biāo)本，可獲取足夠大的肺組織用于DPLD的診斷，具有良好的診斷陽(yáng)性率，相對(duì)于SLB，操作并發(fā)癥發(fā)生率更低，可以作為診斷不明DPLD 的首選方法，而對(duì)于TBCB 診斷不明的病例再考慮SLB[2-4]。國(guó)內(nèi)于2016年開始開展TBCB[5]，并于2019年形成專家共識(shí)[6]。

CASONI等[7]研究了TBCB對(duì)69例肺部彌漫性病變的診斷情況，總體診斷陽(yáng)性率為93%；BABIAK 等[8]報(bào)道了41 例DPLD 患者分別經(jīng)鉗夾活檢、冷凍活檢（至少1種活檢）的診斷情況，結(jié)果顯示，加入TBCB組的患者最終有39 例確診（診斷率為95.1%），冷凍活檢增加了IPF、UIP 和NSIP 的診斷率。本研究中，TBCB 組所取的標(biāo)本明顯較TBLB 組大，TBCB 組提供有價(jià)值的病理結(jié)果為80.0%（24/30），明顯高于TBLB組的36.7%（11/30），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=115.88，P=0.000），TBCB 提高了NSIP、OP、UIP 及LIP 的病理診斷率。李珊等[9]研究顯示，TBCB診斷陽(yáng)性率為61.0%（25/41），結(jié)合MDT診斷陽(yáng)性率可達(dá)68.3%（28/41）；陳小波等[10]報(bào)道，TBCB的診斷陽(yáng)性率為80%。本研究26 例DPLD 患者行TBCB 后，總體診斷率76.9%（20/26），稍低于國(guó)外報(bào)道[7-8]，與國(guó)內(nèi)報(bào)道[9-10]基本一致。本研究中，經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡下TBCB 的診斷率為75.0%（12/16），低于非硬質(zhì)支氣管鏡下TBCB 的85.7%（12/14），但兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，是否使用硬鏡不影響TBCB的診斷率。

本組30例行TBCB的患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡，安全性較高。在一項(xiàng)納入12 項(xiàng)研究的Meta 分析[11]中，383例患者中有65例（16.9%）觀察到TBCB術(shù)后出現(xiàn)中度出血，發(fā)生中度出血的總概率為0.12（95%CI：0.02～0.25），本院TBCB發(fā)生中度出血的概率為26.7%（8/30），較文獻(xiàn)[11]報(bào)道高，可能與病例活檢方式均采取TBLB 聯(lián)合TBCB 和病例數(shù)偏少有關(guān)。本研究顯示，使用預(yù)置球囊止血雖然能減少術(shù)中出血量（6.1 和10.2 mL），但不能減少中度出血的風(fēng)險(xiǎn)（P=0.419）。也有文獻(xiàn)[12]報(bào)道，如果不采取預(yù)置球囊這種預(yù)防大出血的措施，可能會(huì)出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥。支氣管中預(yù)置封堵球囊導(dǎo)管，一旦發(fā)生嚴(yán)重出血，可以及時(shí)堵塞支氣管進(jìn)行止血，以提高手術(shù)安全性[13]。使用硬質(zhì)支氣管鏡不能減少TBCB的出血風(fēng)險(xiǎn)，也不能提高診斷率，但能建立穩(wěn)定的診斷和治療通道，連接高頻噴射呼吸機(jī)能進(jìn)一步提高內(nèi)鏡介入治療手術(shù)的安全性，建議有條件的單位盡可能在硬質(zhì)支氣管鏡下行TBCB。本院30 例行TBCB 的患者，氣胸發(fā)生率為3.3%（1/30），明顯較文獻(xiàn)[11]報(bào)道的氣胸發(fā)生率（10%）低，可能與筆者選擇活檢的深度（深入基底段4.0～5.0 cm，距離胸膜>1.0 cm）、避免纖維化或蜂窩肺最嚴(yán)重的部位以及病例數(shù)偏少有關(guān)。病理學(xué)家建議，在DPLD診斷中標(biāo)本大小直徑至少要在5 mm以上，在顯微鏡上此大小用4倍物鏡可以看到整個(gè)視野，大多情況下可以明確診斷[14]。由此可見，獲取的標(biāo)本要足夠大，才能提高病理陽(yáng)性率。有研究[15-16]證實(shí)，冷凍活檢標(biāo)本的大小與冷凍時(shí)間呈明顯正相關(guān)，冷凍時(shí)間越長(zhǎng)，活檢標(biāo)本越大，發(fā)生出血以及氣胸等并發(fā)癥的概率亦越高，術(shù)者需要權(quán)衡出血及氣胸的風(fēng)險(xiǎn)。目前，已有TBCB 用于DPLD 的報(bào)道，但仍缺乏前瞻性、多中心和隨機(jī)臨床研究，也無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，推廣仍有一定局限性。要進(jìn)一步提高DPLD的診治率，除了提高呼吸內(nèi)鏡介入術(shù)者的水平外，還對(duì)醫(yī)院臨床科室綜合水平也有較高的要求，尤其是病理醫(yī)生要對(duì)DPLD的病理有較深的認(rèn)識(shí)。

綜上所述，經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡與經(jīng)喉罩和氣管插管等方式進(jìn)行TBCB均能達(dá)到檢查目的，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化操作流程；TBCB 有助于DPLD 的診斷，具有良好的診斷陽(yáng)性率，并發(fā)癥較少，安全性較高；術(shù)中使用預(yù)置球囊止血能減少術(shù)中出血量，提高手術(shù)安全性；但建議醫(yī)院病理科醫(yī)生要加深對(duì)DPLD病理的認(rèn)識(shí)。本文尚有病例數(shù)偏少、沒(méi)有嚴(yán)格設(shè)立對(duì)照組等不足，有待進(jìn)一步前瞻性、多中心和隨機(jī)臨床研究來(lái)佐證。