毛珊珊，張晗，高航，鄭孝振，陳勇

（河南大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，河南開封475001）

無痛結(jié)腸鏡檢查為侵入性操作，會給患者帶來極度不適，這就需要麻醉醫(yī)師給患者提供程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（procedural sedation and analgesia，PSA）。目前，PSA方法多樣，除需提供無痛舒適外，還要考慮術后蘇醒速度、安全性和減少醫(yī)療費用等。PSA中通常使用的藥物為丙泊酚和阿片類藥物，這些藥物單獨或聯(lián)合使用都可能引起嚴重的呼吸風險[1-2]。靜脈輸注利多卡因已被證實是一種有效且安全的疼痛管理與早期恢復的方法[3-4]，其可明顯減輕實驗動物內(nèi)臟疼痛及患者腹痛和胃腸反射[5-6]，在無痛內(nèi)鏡方面具有獨特的優(yōu)勢。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究已取得醫(yī)院倫理委員會同意（No：2019LW078），所有患者簽署知情同意書。選擇2019年10月－2019年12月在我院要求進行無痛腸鏡檢查的患者90 例，采用計算機隨機數(shù)表法將患者隨機均分為3組：舒芬太尼復合丙泊酚組（S組）、利多卡因復合丙泊酚組（L 組）、單純丙泊酚組（P 組）。納入標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅲ級、年齡18～65 歲、體重指數(shù)（body mass index，BMI）<27 kg/m2；排除標準：腎功能衰竭、肝功能不全、癲癇、嚴重的心律失常、術前脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）<95%及利多卡因過敏者。3組患者ASA分級、性別、年齡、BMI、內(nèi)鏡檢查時間等指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general date among the three groups

1.2 麻醉方法

所有患者術前均按要求進行常規(guī)的腸道準備，禁食8 h 以上，禁飲2 h 以上。入室后建立上肢靜脈通路，左側(cè)臥位，雙下肢均屈曲貼近腹部，常規(guī)監(jiān)測患者的平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、SpO2和呼吸頻率（respiratory rate，RR），用鼻導管方式給氧（4 L/min），準備好加壓面罩、呼吸球囊、氣管插管用具、搶救藥品、麻醉機及20%的脂肪乳濁液。

S 組緩慢靜注舒芬太尼0.1 μg/kg，稀釋至10 mL；L 組緩慢靜注2%利多卡因1.5 mg/kg，稀釋至10 mL；P 組給予10 mL 生理鹽水。所有藥物提前由護士配置，實施麻醉的醫(yī)生對分組并不知情。1 min 后分別緩慢推注丙泊酚1.0～2.5 mg/kg，待患者睫毛反射消失、呼之不應時行結(jié)腸鏡檢查，術中若患者面部表情痛苦、體動或血流動力學變化明顯（HR 增加≥20 次/min 或MAP 增加≥10 mmHg），則間斷追加丙泊酚0.5～1.0 mg/kg。腸鏡檢查過程中，當HR<50 次/min 時，靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg；當MAP 低于基礎值30%時，給予麻黃堿5.0～10.0 mg；當SpO2<90%時，開放氣道，增加氧流量，必要時面罩加壓給氧。術畢，待患者呼之能應、能對答后，進入恢復室，Steward評分≥6分后方可離開恢復室。

1.3 觀察指標

①患者年齡、性別、身高、體重、BMI和ASA分級；②給藥前（T0）、睫毛反射消失時（T1）、過脾曲時（T2）、過肝曲時（T3）和鏡檢完成時（T4）的MAP、HR 和SpO2；③丙泊酚預給量、追加量及總用量；④鏡檢完成后10 和30 min 時的腹部疼痛評分，采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）（0分：無痛；10分：無法忍受的劇痛）；鏡檢完成后10 和30 min 時的虛弱評分，采用虛弱VAS 評分法（0 分：無虛弱；10 分：極重度虛弱）[7]；⑤患者術中丙泊酚注射痛（疼痛VAS評分≥1分）、惡心嘔吐、高血壓、低血壓、心動過緩、低氧血癥和局麻藥中毒等不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

樣本量計算方法：本研究為隨機對照試驗，主要結(jié)局指標為術中丙泊酚使用量屬于定量變量，根據(jù)前期類似研究[8]，無痛結(jié)腸鏡檢查丙泊酚需要量為（282.6±52.3）mg，假設S 組和L 組的丙泊酚使用量均可下降30%，檢驗水準α=0.05，把握度1-β 為90%，考慮存在20%的實際失訪率，采用PASS 15 軟件進行樣本量計算，得出每組樣本量為12 例，為了進一步增加本研究的準確性，最終決定每組納入的樣本量為30人。

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，重復測量資料的組間比較采用重復測量資料方差分析，不同時間點的組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者不同時間點血流動力學比較

3 組患者MAP、HR 組間比較，差異無統(tǒng)計學意義，但不同時間點、組間與時間點交互作用比較，差異均有統(tǒng)計學意義，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與T0時點相比，3 組患者T1～T4時點MAP、HR 均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），與T1時點相比，P 組T2～T4時點的MAP、HR明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），3組患者SpO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 3組患者不同時間點血流動力學比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamics among the three groups at different time points （±s）

表2 3組患者不同時間點血流動力學比較 （±s）Table 2 Comparison of hemodynamics among the three groups at different time points （±s）

注：1）與T0時點比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；2）與T1時點比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；3）與T3時點比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）

組別MAP/mmHg S組（n=30）L組（n=30）P組（n=30）組間不同時間點組間×時間點HR/（次/min）S組（n=30）L組（n=30）P組（n=30）組間不同時間點組間×時間點SpO2/%S組（n=30）L組（n=30）P組（n=30）組間不同時間點組間×時間點T0 T1 T2 T3 T4 82.5±7.7 82.1±7.4 83.6±7.9 77.1±7.61）78.8±7.91）79.7±8.51）77.9±7.41）79.7±8.21）82.3±8.61）2）77.5±7.11）79.4±7.61）82.4±8.71）2）76.8±6.91）79.2±8.01）81.7±9.21）2）3）F=1.71，P=0.187 F=28.80，P=0.000 F=2.89，P=0.029 76.5±7.7 75.6±8.8 74.3±6.9 69.0±8.11）71.8±8.51）67.4±7.61）69.2±8.31）72.8±8.81）72.6±7.01）2）69.2±8.11）73.2±8.81）72.4±7.51）2）68.4±7.61）72.9±8.61）72.3±7.51）2）F=1.00，P=0.374 F=77.95，P=0.000 F=14.53，P=0.000 97.9±1.1 98.0±0.7 98.3±0.9 98.0±1.2 98.4±1.2 98.5±0.8 98.3±1.4 98.1±1.0 98.2±0.8 98.0±1.2 98.5±1.0 98.4±1.1 98.4±1.1 98.2±1.1 98.3±0.9 F=1.71，P=0.188 F=0.68，P=0.608 F=1.05，P=0.401

2.2 3組患者檢查過程中丙泊酚用量比較

S 組和L 組丙泊酚預給量、追加量和總用量均明顯低于P 組（P<0.05），但S 組和L 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 3組患者丙泊酚用量比較 （mg，±s）Table 3 Comparison of the dosage of propofol among the three groups （mg，±s）

表3 3組患者丙泊酚用量比較 （mg，±s）Table 3 Comparison of the dosage of propofol among the three groups （mg，±s）

注：?與P組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）

組別S組（n=30）L組（n=30）P組（n=30）F值P值丙泊酚總用量187.3±13.5?191.7±13.9?267.7±19.1 248.95 0.000丙泊酚追加量76.9±8.8?78.7±8.9?118.9±16.4 119.45 0.000丙泊酚預給量110.4±10.4?113.0±9.7?148.8±10.3 134.92 0.000

2.3 3 組患者蘇醒時間及術后疼痛評分和虛弱評分比較

L 組蘇醒時間明顯短于S 組和P 組（P<0.05）；術后10和30 min的腹部疼痛VAS評分，S組和L組明顯低于P 組（P<0.05）；術后10 min 虛弱VAS 評分，L組明顯低于S組和P組（P<0.05），術后30 min虛弱VAS 評分，L 組和P 組明顯低于S 組（P<0.05）。見表4。

表4 3組患者蘇醒時間及術后疼痛VAS評分和虛弱VAS評分比較 （±s）Table 4 Comparison of waking time,VAS score for postoperative pain and VAS score for weakness among the three groups （±s）

表4 3組患者蘇醒時間及術后疼痛VAS評分和虛弱VAS評分比較 （±s）Table 4 Comparison of waking time,VAS score for postoperative pain and VAS score for weakness among the three groups （±s）

注：1）與P組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；2）與S組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）

組別蘇醒時間/min S組（n=30）L組（n=30）P組（n=30）F值P值30 min 2.6±0.8 1.1±0.82）1.4±1.12）22.43 0.000 7.4±1.9 3.6±1.51）2）4.7±1.3 46.28 0.000疼痛VAS評分/分10 min 2.1±0.71）2.4±0.71）3.2±0.8 16.94 0.000 30 min 1.2±0.71）1.4±1.01）2.2±0.9 10.31 0.000虛弱VAS評分/分10 min 4.1±0.7 2.6±0.71）2）3.4±0.6 38.32 0.000

2.4 3組患者術中和術后不良反應情況比較

P 組注射痛發(fā)生率明顯高于S 組和L 組（P<0.05）；L 組低氧血癥發(fā)生率明顯低于P 組（P<0.05），惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于S組（P<0.05）；3組患者術中高血壓、低血壓、心動過緩發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

表5 3組患者術中和術后不良反應情況比較 例Table 5 Comparison of intraoperative and postoperative adverse reactions among the three groups n

3 討論

丙泊酚由于具有快速起效和消退、患者對用藥過程體驗良好的優(yōu)勢而被廣泛應用于臨床內(nèi)鏡的診療過程中，但其呼吸循環(huán)抑制效應依舊是臨床關注的重點。丙泊酚的呼吸循環(huán)抑制作用與劑量在一定程度上存在相關性，若能降低相應劑量而不影響鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛質(zhì)量，則可能降低其對呼吸循環(huán)抑制的風險。無痛結(jié)腸鏡的不適感主要來源于內(nèi)鏡檢查時結(jié)腸因擴張牽拉產(chǎn)生的內(nèi)臟痛覺。有研究[9-10]表明，靜脈注射利多卡因在減輕內(nèi)臟疼痛方面是有效的。在內(nèi)臟外科手術中，靜脈輸注利多卡因可使術中揮發(fā)性麻醉藥需求減少約30%[11]，在單純靜脈麻醉下，術中注射利多卡因也可減少丙泊酚的用量[12-13]。因此，筆者將這些優(yōu)勢用在消化內(nèi)鏡檢查中，以減輕丙泊酚PSA中的內(nèi)臟疼痛。

本研究顯示，利多卡因聯(lián)合丙泊酚用于無痛結(jié)腸鏡檢查時，可減少約28%的丙泊酚需求量，與舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚使用時，丙泊酚需求量相近，且在術后腹部疼痛評分上可達到與0.1 μg/kg 舒芬太尼相似的鎮(zhèn)痛效果，但在術后虛弱程度和蘇醒時間上，其效果又優(yōu)于舒芬太尼，說明利多卡因具有良好的鎮(zhèn)痛作用，能促進結(jié)腸鏡患者術后康復。在血流動力學方面，舒芬太尼和利多卡因分別聯(lián)合丙泊酚，均能在術中保持較為穩(wěn)定的MAP和HR，而單純丙泊酚組在手術刺激較大時，血流動力學波動也較大，一定程度上說明了單純使用丙泊酚并不能為患者提供完善的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，3組患者術后腹部疼痛評分比較，單純丙泊酚組術后腹部疼痛評分明顯高于S組和L組，也表示單純使用丙泊酚的效果不佳。從不良反應發(fā)生情況來看，在整個研究過程中并未出現(xiàn)局麻藥中毒的情況，舒芬太尼和利多卡因?qū)Ρ捶幼⑸渫淳休^好的預防作用，但L組發(fā)生惡心嘔吐的概率也低于S組，且低氧血癥發(fā)生概率也低于P組。由此可見，利多卡因復合丙泊酚在一定程度上兼具了舒芬太尼復合丙泊酚及單純應用丙泊酚的優(yōu)點，又避免了相應的缺點，在無痛結(jié)腸鏡檢查中有其獨特的優(yōu)勢。

綜上所述，靜脈注射2%利多卡因1.5 mg/kg用于無痛結(jié)腸鏡檢查中，可明顯減少丙泊酚用量，穩(wěn)定血流動力學，加快術后恢復，降低相關不良反應發(fā)生率，為患者提供安全有效的PSA。