潘振國,高成城,謝睿
(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院消化內(nèi)科,江蘇淮安223000)
食管癌是一種侵襲性高、致死性強(qiáng)的惡性腫瘤,居全球第8 位,每年死亡人數(shù)超過40 萬,在癌癥相關(guān)死亡原因中排第6 位,其5年生存率為15%~25%[1-2]。早期食管癌患者一般無癥狀,橫斷面成像技術(shù)很少能發(fā)現(xiàn)病變,即使是內(nèi)鏡檢查,可見的異常往往也不顯著[3]。食管高級別上皮內(nèi)瘤變?yōu)槭彻馨┑陌┣安∽?,一?xiàng)隨訪研究[2]顯示,74%的食管高級別上皮內(nèi)瘤變患者會發(fā)展為食管癌。歐洲胃腸道內(nèi)鏡學(xué)會臨床指南[4]提示,食管高級別上皮內(nèi)瘤變是內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)的絕對適應(yīng)證。隨著內(nèi)鏡檢查的普及和內(nèi)鏡診斷技術(shù)的發(fā)展,越來越多的早期食管鱗狀細(xì)胞癌被發(fā)現(xiàn),因內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)具有侵襲性較小和治療效果較好的優(yōu)勢,已成為早期食管癌的首選治療方法,但ESD 的整體切除率較EMR 更高,局部復(fù)發(fā)率更低[5-6]。有文獻(xiàn)[7]報(bào)道,ESD 可有效根除不典型增生和早期癌癥。雖然ESD 治療效果良好,但可能發(fā)生非治愈性切除。本文主要探討早期食管癌和高級別上皮內(nèi)瘤變患者行ESD 后發(fā)生非治愈性切除的危險(xiǎn)因素。
回顧性分析2015年4月-2020年4月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院消化科收治的153例行ESD的早期食管癌和高級別上皮內(nèi)瘤變患者的臨床資料,根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果,分為治愈性切除組和非治愈性切除組。其中,治愈性切除組122例,非治愈性切除組31例。治愈性切除指:整塊切除、無脈管浸潤、黏膜下浸潤深度<200 μm、水平及基底切緣均為陰性、組織學(xué)類型為高或中分化。不滿足治愈性切除標(biāo)準(zhǔn)者為非治愈性切除[8]。
153例接受ESD治療的早期食管癌和高級別上皮內(nèi)瘤變患者中,男98例,女55例,年齡(62.4±7.8)歲,早期食管癌39 例(25.5%),高級別上皮內(nèi)瘤變114 例(74.5%)。早期食管癌非治愈性切除15 例(38.5%),高級別上皮內(nèi)瘤變非治愈性切除16 例(14.0%),病變整塊切除143 例(93.5%),病變完全切除127例(83.0%)。
納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前診斷為早期食管癌或高級別上皮內(nèi)瘤變者;術(shù)后病理診斷為早期食管癌或高級別上皮內(nèi)瘤變者;病變局限在上皮層或黏膜固有層、浸潤黏膜肌層或黏膜下淺層但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者(超聲或胸腹部CT檢查均未見異常淋巴結(jié))。排除標(biāo)準(zhǔn):病變浸潤至黏膜下深層者;發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者;內(nèi)鏡手術(shù)未順利完成者。
操作均由同一內(nèi)鏡醫(yī)生(具備5年內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn))完成,所有患者均于全身麻醉下行ESD,采用碘染色及氬氣對病灶周圍進(jìn)行標(biāo)記后,黏膜下注射使病灶抬舉,再環(huán)周切開黏膜,行黏膜下病灶剝離,切除病灶,最后處理創(chuàng)面。切除的病變標(biāo)本立即置于福爾馬林中固定24 h,每隔2 mm 連續(xù)垂直切片,行病理學(xué)檢查。比較非治愈性切除組與治愈性切除組患者的臨床資料,以尋找可能導(dǎo)致非治愈性切除的危險(xiǎn)因素。
選用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料以例表示,行χ2檢驗(yàn);采用二元Logistic 回歸分析行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
將兩組患者的臨床資料進(jìn)行單因素分析,結(jié)果顯示:非治愈性切除患者的性別、年齡、是否合并高血壓及糖尿病、有無消化道腫瘤家族史、病變部位、內(nèi)鏡下分型和治愈性切除比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);早期食管癌、病變黏膜下浸潤和術(shù)中抬舉征欠佳為非治愈性切除的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表1。
表1 影響非治愈性切除的單因素分析 例Table 1 Univariate analysis of influencing factors of non-curative resection n
將單因素分析得到顯著差異的指標(biāo)(術(shù)后病理類型、有無黏膜下浸潤和術(shù)中抬舉征)納入多因素分析,結(jié)果顯示:早期食管癌和存在黏膜下浸潤為非治愈性切除的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。
表2 影響非治愈性切除的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of influencing factors of non-curative resection
內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)是早期食管癌和高級別上皮內(nèi)瘤變的首選治療方案,包括EMR 和ESD,與開放手術(shù)相比,可以明顯縮短住院時(shí)間、減少并發(fā)癥發(fā)生,并改善患者術(shù)后生活質(zhì)量[9-10],是非侵入性、價(jià)格適中的治療方法,但僅限于黏膜層且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病變,患者的中位無瘤生存率與開放手術(shù)治療相似[11]。EMR 的整塊切除僅限于較小的病灶,且常行零碎切除,切除后無法通過組織學(xué)確認(rèn)是否完全切除,常導(dǎo)致復(fù)發(fā);ESD 的整塊切除對病灶大小沒有限制,可以提高完全切除的組織病理學(xué)評估精確度,并降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[12]。ISOMOTO 等[13]報(bào)道,早期食管癌行ESD 治療,鱗狀細(xì)胞癌的整塊切除率為90%~100%、治愈性切除率為88%~99.1%,腺癌的整塊切除率為97%~100%、治愈性切除率為79%~97%。PROBST 等[12]報(bào)道,食管早期原發(fā)性腺癌的整體切除率為95.4%、完全切除率為83.9%、治愈率為72.4%,而早期鱗狀細(xì)胞癌的整體切除率為100.0%、完全切除率為91.7%、治愈率為45.8%。國內(nèi)文獻(xiàn)[8]報(bào)道,ESD 治療的整塊切除率為80%~100%,完全切除率為74%~100%。
早期食管癌和癌前病變行ESD的絕對適應(yīng)證為食管黏膜重度異型增生,病變局限在上皮層或黏膜固有層;相對適應(yīng)證為病變浸潤至黏膜肌層或黏膜下淺層但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;禁忌證為發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病變,術(shù)前判斷病變浸潤至黏膜下深層;相對禁忌證為非抬舉征陽性,雖然病變浸潤至黏膜下深層,但患者不能或不愿行外科手術(shù)。本研究發(fā)現(xiàn),病變存在黏膜下浸潤和術(shù)中抬舉征欠佳的患者易發(fā)生非治愈性切除。其中,黏膜下浸潤為非治愈性切除的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此,非絕對適應(yīng)證的存在會增加非治愈性切除的風(fēng)險(xiǎn),在臨床工作中對于不符合ESD絕對適應(yīng)證的患者,需詳盡地了解病變情況,并格外注意術(shù)中操作,以避免非治愈性切除的發(fā)生[14]。此外,術(shù)者本身的水平及經(jīng)驗(yàn)對患者能否得到治愈性切除也存在一定影響。有研究[15]顯示,腫瘤尺寸較大、術(shù)中抬舉征欠佳和手術(shù)時(shí)間較長與非治愈性切除相關(guān)。一項(xiàng)關(guān)于早期胃癌行ESD 的研究[16]顯示,技術(shù)欠佳、病變較大、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)前誤診和經(jīng)驗(yàn)不足的內(nèi)鏡醫(yī)師與非治愈性切除明顯相關(guān),非治愈性切除主要原因是技術(shù)不足和術(shù)前誤診。
綜上所述,早期食管癌、病變黏膜下浸潤和術(shù)中抬舉征欠佳為早期食管癌和高級別上皮內(nèi)瘤變行ESD后非治愈性切除的危險(xiǎn)因素。其中,早期食管癌和存在黏膜下浸潤為非治愈性切除的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但本研究為回顧性分析,且納入病例數(shù)較少,仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來證實(shí)。