張 蕊，姜云霞△，岳崇玉，李潤澤，于鵬麗

(1.青島大學護理學院,山東 青島 266021；2.青島大學附屬醫(yī)院產(chǎn)科,山東 青島 266000)

妊娠期糖尿病(GDM)指在妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的不同程度糖耐量異常[1]，是妊娠期最常見的并發(fā)癥。目前，GDM發(fā)生率為1.0%～18.9%，2017年國際糖尿病聯(lián)盟發(fā)布的第9版糖尿病地圖顯示，全球約16.2%的女性在妊娠期患有高血糖癥，其中GDM約占86.4%[2]。研究表明，血糖控制不佳不僅會導致早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、巨大兒等圍生產(chǎn)期不良結局，也會增加產(chǎn)后2型糖尿病和子代肥胖的發(fā)生率[3]。相關報道指出，糖尿病家族史、高齡、孕前體重指數(shù)(BMI)≥24 kg/m2是孕婦患GDM的獨立危險因素[4-6]。隨著我家“二孩”政策的開放，加之人們生活習慣的改變，GDM高危人群的數(shù)量日益增加。目前，產(chǎn)科門診多針對GDM孕婦進行護理指導，鮮見對GDM高危孕婦采取預防措施。因此，本研究采用以家庭為中心的賦能教育，以GDM高危孕婦為中心，激發(fā)其健康管理的自主性，重視主要照顧者對孕婦的支持作用，以期改善GDM高危孕婦血糖水平，降低GDM發(fā)生率。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年9—12月青島市某三級甲等醫(yī)院產(chǎn)科門診建檔產(chǎn)檢的80例GDM高危孕婦為研究對象。采用隨機區(qū)組法分為觀察組和對照組，各40例。納入標準:(1)孕周小于14周；(2)單胎妊娠；(3)符合下列標準之一，BMI≥24 kg/m2，年齡大于或等于35歲，巨大兒生產(chǎn)史，多囊卵巢綜合征，糖尿病家族史，高血壓家族史，既往GDM史，多次不明原因自然流產(chǎn)史；(4)無精神疾病，有正常交流能力并自愿配合本研究。排除標準：(1)糖尿??；(2)其他嚴重的內外科疾病。觀察組照顧者納入標準：(1)年齡大于18歲；(2)對孕婦每天累加照顧時長不少于2 h；(3)初中及以上文化程度。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查，研究對象自愿參與。干預過程中，觀察組因未在本院分娩，退出研究2例，對照組2例終止妊娠，1例未在本院分娩，退出研究。最終觀察組38例，對照組37例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1組建健康教育小組 小組成員共6名，包括產(chǎn)科副主任護師1名、內分泌及營養(yǎng)科醫(yī)生各1名，參與本研究的指導和監(jiān)督；產(chǎn)科護士2名，護理研究生1名。干預前，干預小組成員要掌握賦能教育的目的、內容和實施方法，制定健康教育方案，并進行培訓，主要包括溝通技巧、頭腦風暴和教育情景模擬。

1.2.2干預方法 觀察組干預方法：(1)將孕婦分成4個小組，以小組為單位對孕婦及照顧者實施以家庭為中心的賦能教育，每月干預1次，每次60～90 min，共計8次。發(fā)放生活方式記錄本，孕婦自行記錄干預后任意一周的飲食、運動和每周的體重變化。護士通過記錄了解計劃執(zhí)行情況，及時調整方案。(2)干預后2周電話隨訪，記錄存在的問題并進行指導。建立微信群，及時提供信息支持。(3)教育者提供信息支持，內容包括GDM高危因素排查、母嬰并發(fā)癥、血糖控制目標、孕期鍛煉、如何選擇水果等。每次教育1個內容，3～5個新知識點。以家庭為中心的賦能教育按照以下5個步驟進行[7]，以針對超重肥胖孕婦控制體重的賦能教育為例。①確立問題:“最近飲食是如何安排的？”“健康管理最大的障礙是什么？”根據(jù)回答評估其對GDM的認知和技能，研究者挖掘影響健康行為的因素，引導孕婦和照顧者建立自我主動管理的意識。②表達感情：明確問題后，引導孕婦及照顧者表達對控制體重的態(tài)度和情緒，研究者不做對與錯的評判，并通過指導性的語言幫助孕婦和照顧者鼓勵自己，關注自己可以完成的事情。③設立目標、制定計劃：采用引導式提問，如“你們認為應該怎樣改進？”引導孕婦和照顧者提出具體的階段性目標(該目標可以是改變飲食結構、增加鍛煉、關注體重增長、改善心理狀態(tài)等)和切實可行的改進方案。研究者在此基礎上進行完善。④效果評價：在下一次賦能教育時對前一次取得的結果進行評估，采用問題導向模式引導孕婦和照顧者自我評價，并幫助其總結經(jīng)驗。

對照組干預方法：對照組孕婦每月參加1次孕婦學校集體學習，內容包括孕期保健、GDM基本認識、孕期合理營養(yǎng)、體重管理等，每次授課60～90 min。發(fā)放孕期保健手冊，聽課后記錄，研究者負責檢查聽課情況。

1.2.3評價指標 (1)GDM發(fā)生率和口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)空腹血糖水平及服糖后1、2 h血糖水平。在妊娠24～28周進行OGTT篩查。(2)孕期體重增長情況，孕期增重分為3等級，即增重不足、適宜和增重過多。根據(jù)美國醫(yī)學研究院修訂的孕期體重控制標準：孕前BMI較輕者，孕期增重12.5～18.0 kg；孕前BMI正常者，孕期增重11.5～16.0 kg；孕前BMI超重者，孕期增重7.0～11.5 kg；孕前肥胖者，孕期增重5.0～9.0 kg。(3)采用由姜乾金等修訂的領悟社會支持量表(PSSS)[8]測定家庭、朋友及其他支持情況，該量表包括12個自評條目，每個條目采用七級評分法，總分范圍12～84分?？偡衷礁?，表示孕婦感受到的社會支持度越高。該量表Cronbach′α系數(shù)為0.79。

2 結 果

2.12組干預后GDM發(fā)生率和體重增長情況比較 2組干預后GDM發(fā)生率和體重增長情況(增重不足除外)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組干預后GDM發(fā)生率和體重增長情況比較[n(%)]

2.22組干預后OGTT篩查結果比較 2組干預后OGTT篩查結果(空腹血糖除外)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組干預后OGTT篩查結果比較

2.32組干預前后PSSS各項評分及總分比較 2組干預前PSSS各項評分及總分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組干預后PSSS各項評分及總分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組干預前后PSSS各項評分及總分比較分)

3 討 論

賦能教育強調以患者為中心，挖掘其內在的動力，對患者授權讓其主動參與健康維護。與以往健康宣教模式相比，賦能教育模式中的教育者和患者是互相合作關系，教育者負責提供信息和情感支持，并且注重教育的系統(tǒng)性和連貫性[9]。以家庭為中心的賦能教育認識到家庭成員在促進患者健康方面起到的重要作用，強調家庭成員共同維護患者健康，重視社會支持和家庭和諧[10]。本研究以GDM高危孕婦及其主要照顧者為教育對象，開展以家庭為中心的賦能教育，重視家屬對GDM高危孕婦妊娠期健康管理的支持作用。護士通過連續(xù)的賦能教育提供專業(yè)的信息和情感支持，傾聽孕婦和主要照顧者的想法，引導其自主決策確定符合自身情況的目標和具體可實施的計劃，同時鼓勵主要照顧者積極參與監(jiān)督孕婦妊娠期健康管理，并在情感上提供幫助。

3.1以家庭為中心的賦能教育能降低GDM高危孕婦GDM發(fā)生率 研究顯示，孕產(chǎn)婦及家屬普遍欠缺GDM相關知識、預防措施、健康管理等知識，加之主觀的忽視懈怠，導致孕婦不能堅持合理飲食及預防GDM的發(fā)生[11]。本研究對GDM高危孕婦開展賦能教育，改變傳統(tǒng)以教育者為中心上下級的宣教模式，引導孕婦主動采取措施來維持健康，每次制訂符合自身情況的目標和具體可實施計劃，樹立預防GDM發(fā)生的責任感。另一方面，護士進行知識普及，給予專業(yè)針對性的信息指導，糾正孕婦現(xiàn)階段存在的錯誤觀點和行為，使其掌握預防GDM的相關知識與技能，減少認知不足導致的錯誤行為習慣。與此同時，對主要照顧者開展賦能教育，獲得家屬的支持和幫助，使GDM高危孕婦更加積極主動地參與和堅持妊娠期健康管理，從而改善血糖水平。通過賦能教育使孕婦和主要照顧者產(chǎn)生良性互動，認識到控制飲食、合理運動的重要意義，共同掌握預防GDM的相關知識和技能，主要照顧者在生活中幫助孕婦采取有利于健康的生活方式，并對孕婦進行監(jiān)督；主要照顧者還可以在健康教育過程中，將遇到的具體問題反饋給護士，共同探討解決方案。有研究指出，針對有較高依從性的研究對象，通過早期生活方式干預可以明顯降低其GDM發(fā)生率[12]，與本研究結果一致。納入主要照顧者，提高GDM高危孕婦的社會支持，是以家庭為中心的賦能教育可以改善血糖水平、降低GDM發(fā)生率的原因之一。

3.2以家庭為中心的賦能教育可降低GDM高危孕婦妊娠期體重增長 孕婦的體重是巨大兒的最強預測因子,通過生活方式干預降低妊娠期體重增長對預防GDM及并發(fā)癥的發(fā)生有積極作用[13-14]。本研究結果顯示，通過以家庭為中心的賦能教育干預，觀察組孕婦妊娠期體重增長適宜的比例較高，且體重增長過多的比例顯著低于對照組。在體重管理方面，賦能教育可糾正孕婦及家屬認為妊娠期應該多吃多補的錯誤觀念，合理搭配孕婦飲食；并且通過規(guī)律運動，如每天飯后堅持散步或進行半小時中等量的體力活動，可降低胰島素抵抗，增強肌肉對胰島素的敏感性，控制體重增長速度的同時預防GDM的發(fā)生。以家庭為中心的賦能教育貫穿于整個妊娠期。觀察組孕婦在每次干預后，任選一周記錄具體飲食、測量體重。護士通過微信群及時指導、解答疑惑。一方面調動了孕婦自我管理體重的積極性；另一方面提高了孕婦的社會支持。護士通過監(jiān)測了解干預效果，及時調整干預重點，這也是以家庭為中心的賦能教育能有效控制體重增長的原因之一。

3.3以家庭為中心的賦能教育可提高GDM高危孕婦社會支持水平 領悟社會支持是孕婦健康管理的動力支持。孕婦健康行為的形成受孕婦自身以往的生活經(jīng)驗、他人示范、生理喚起及言語勸說等因素影響[15]。來自醫(yī)生、護士的專業(yè)性社會支持和高危孕婦主要照顧者提供的非專業(yè)性社會支持在妊娠期健康管理促進中承擔著十分重要的作用，可影響孕婦的健康管理態(tài)度、行為與堅持。以家庭為中心的賦能教育對維持家庭和諧具有可持續(xù)性的教育意義。在教育過程中充分發(fā)揮家庭的支持作用，一方面幫助主要照顧者學習預防GDM的相關知識，傾聽孕婦的想法，在孕婦遇到困難時提供情感和信息支持；另一方面，孕婦感知到被關注和支持，情緒體驗提升，適應能力更強，即領悟社會支持也會對孕婦面臨困難時的應變能力產(chǎn)生積極影響，領悟社會支持水平高的孕婦，更容易應對問題的發(fā)生[16]。此外，以家庭為中心的賦能教育提高了家庭成員的凝聚力，家庭成員建立親密關系，有利于促進家庭和諧的可持續(xù)性。

綜上所述，采用以家庭為中心的賦能教育對孕婦健康管理進行干預，可改善孕婦血糖水平，降低孕婦GDM發(fā)生率，控制高危孕婦體重增長，提高孕婦領悟社會支持水平。以家庭為中心的賦能教育是一種滿足生物-心理-社會醫(yī)學發(fā)展模式的健康教育，不僅可以提高孕婦自我健康管理的意識，主動改善母嬰健康，還可以提升家庭成員凝聚力，促進家庭和諧。