田仁元，徐 林，郭 松，黃文良，阮世強(qiáng)

(遵義市第一人民醫(yī)院骨科，貴州 遵義 563000)

股骨粗隆間骨折是老年患者中最常見(jiàn)的髖部骨折，是最嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性骨折，約占全身骨折的3.4%,占股骨骨折的52.77%[1]。隨著人口老年化的加劇，其發(fā)病率逐年上升，且女性發(fā)病率多于男性[2]。髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、內(nèi)固定可靠、骨折愈合率高、可早期下地活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為老年股骨粗隆間骨折的主要手術(shù)方式。股骨近端抗旋髓內(nèi)釘易并發(fā)“Z”字效應(yīng)，聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)(InterTAN)的出現(xiàn)彌補(bǔ)了這一缺點(diǎn)，特別是在老年股骨粗隆間骨折治療中優(yōu)點(diǎn)尤為突出。目前，關(guān)于老年股骨粗隆間骨折選擇標(biāo)準(zhǔn)型還是加長(zhǎng)型InterTAN的研究較少見(jiàn)。本研究探討了標(biāo)準(zhǔn)型與加長(zhǎng)型InterTAN內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年1月至2019年1月本院住院并行InterTAN內(nèi)固定治療的68例老年股骨粗隆間骨折患者，年齡65～94歲，其中男18例，女50例；Tronzo-Evans分型：Ⅰ型6例、Ⅱ型10例、Ⅲ型26例、Ⅳ型20例、Ⅴ型6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)創(chuàng)傷病史明確；(2)年齡大于65歲；(3)單側(cè)股骨粗隆間骨折；(4)2周以內(nèi)骨折；(5)行InterTAN內(nèi)固定治療；(6)病歷資料、影像及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)傷前患側(cè)髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)功能障礙或疼痛；(2)病理性骨折；(3)陳舊性骨折；(4)開(kāi)放性骨折；(5)合并2處以上骨折；(6)無(wú)完整隨訪資料；(7)合并嚴(yán)重心腦血管、肝臟、腎臟等嚴(yán)重內(nèi)科疾病。根據(jù)InterTAN髓內(nèi)釘長(zhǎng)短將研究對(duì)象分為標(biāo)準(zhǔn)型組(32例)和加長(zhǎng)型組(36例)，其中標(biāo)準(zhǔn)型組中，Ⅰ型6例、Ⅱ型10例、Ⅲ型12例；加長(zhǎng)型組中，Ⅲ型14例，Ⅳ型16例、Ⅴ型6例。2組性別、年齡、身高、體重比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1術(shù)前處理 患者入院后完善股骨全長(zhǎng)正側(cè)位X線片檢查，予以低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓；行患側(cè)脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，72 h內(nèi)行InterTAN內(nèi)固定術(shù)治療。

1.2.2手術(shù)方法 選擇硬膜外麻醉或全身麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上牽引復(fù)位骨折端；3D-C臂透視機(jī)透視位置滿意后，在大粗隆近端5 cm范圍內(nèi)做一3～5 cm 切口，沿大粗隆頂點(diǎn)略偏內(nèi)前中1/3作為進(jìn)針點(diǎn)插入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針開(kāi)口擴(kuò)髓，插入相應(yīng)大小的標(biāo)準(zhǔn)型和加長(zhǎng)型InterTAN髓內(nèi)釘；3D-C臂透視下置入拉力釘及加壓釘，效果滿意后鎖緊主釘內(nèi)穩(wěn)定螺釘；瞄準(zhǔn)架引導(dǎo)下鎖緊遠(yuǎn)端交鎖螺釘，安裝尾帽；放置負(fù)壓引流管引流，逐層縫合關(guān)閉切口。典型病例圖見(jiàn)圖1、2。

1.2.3術(shù)后處理 給予靜脈滴注頭孢唑林鈉預(yù)防感染1～3 d，術(shù)后無(wú)痛病房康復(fù)治療。麻醉清醒后調(diào)整為半坐位或坐位，開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)飲食，雙下肢使用靜脈循環(huán)泵預(yù)防深靜脈血栓。指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及主動(dòng)伸屈踝關(guān)節(jié)鍛煉，術(shù)后3 d鼓勵(lì)患者扶助行器下床活動(dòng)，每月復(fù)查1次X線片。有部分骨架生長(zhǎng)時(shí)開(kāi)始部分負(fù)重，骨折愈合后完全負(fù)重。

1.2.4觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪 比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、隱性失血量。術(shù)后隨訪，觀察并記錄骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況及病死率等。術(shù)后6、12個(gè)月采用Harris評(píng)分[3]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)。

a、b為術(shù)前CT三維重建；c、d、e、f為行加長(zhǎng)型InterTAN內(nèi)固定術(shù)后。

a為術(shù)前CT三維重建；b、c、d、e為行標(biāo)準(zhǔn)型InterTAN內(nèi)固定術(shù)后4個(gè)月并發(fā)假體周圍骨折；f、g為再次行內(nèi)固定術(shù)后。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等指標(biāo)比較 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、隱性失血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等指標(biāo)比較

2.22組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組髖內(nèi)翻、股骨干骨折、大腿疼痛情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而瞻望、股骨頸短縮及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.32組術(shù)后骨折愈合時(shí)間、Harris評(píng)分及病死率比較 2組術(shù)后6、12個(gè)月Harris評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而骨折愈合時(shí)間及術(shù)后6、12個(gè)月病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組術(shù)后骨折愈合時(shí)間、Harris評(píng)分及死亡情況比較

3 討 論

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展及人口老齡化的加劇，股骨粗隆間骨折發(fā)病率逐年上升。股骨粗隆間骨折被稱為“人生的最后一次骨折”，其治療方式主要為保守治療與手術(shù)治療。保守治療并發(fā)癥多、病死率及致殘率高[4-5]；而手術(shù)治療主要包括髓內(nèi)固定、髓外固定及關(guān)節(jié)置換，其中髓內(nèi)釘內(nèi)固定具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、內(nèi)固定可靠、骨折愈合率高、可早期下地活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)[6-8]。GOTFRIED[9]在2004年首先提出外側(cè)壁完整在股骨粗隆間骨折中具有重要作用。目前，髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折已成為共識(shí)。RUSSELL在2005年針對(duì)股骨粗隆間骨折設(shè)計(jì)了一種新型內(nèi)固定裝置——InterTan髓內(nèi)釘[10-11]。InterTan髓內(nèi)釘獨(dú)特的兩釘聯(lián)合交鎖避免了“Z”字效應(yīng)的產(chǎn)生，增強(qiáng)了拉力釘?shù)目骨谐隽?，通過(guò)線性加壓減少了股骨頸短縮，保證了抗旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性；近端主釘橫截面采用梯形設(shè)計(jì)，增加了抗旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性和外側(cè)應(yīng)力的對(duì)抗，增加了對(duì)外側(cè)壁的支持，使其更符合人體生物力學(xué)。

本研究結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)型組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及透視次數(shù)均優(yōu)于加長(zhǎng)型組。其原因可能與標(biāo)準(zhǔn)型組以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折為主有關(guān)。這類骨折移位較小，術(shù)中不需要過(guò)多地進(jìn)行骨折復(fù)位，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間、減少了術(shù)中出血量及術(shù)中透視次數(shù)。加長(zhǎng)型組InterTAN髓內(nèi)釘主要用于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型為主的股骨粗隆間骨折患者，而髓內(nèi)釘主釘置入前常常需要擴(kuò)髓，且鎖定遠(yuǎn)端鎖釘時(shí)也需要安裝定位架定位，因此增加了手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。在隱性失血方面，加長(zhǎng)型組由于擴(kuò)髓較多，骨髓破壞增加，且加長(zhǎng)髓內(nèi)釘占用髓腔多，髓內(nèi)釘植入會(huì)導(dǎo)致髓腔內(nèi)壓增高，骨碎屑進(jìn)入血液循環(huán)致毛細(xì)血管異常開(kāi)放或溶血，從而導(dǎo)致隱性失血量增加。

本研究結(jié)果顯示，2組髖內(nèi)翻、股骨干骨折、大腿疼痛比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其原因可能是短釘遠(yuǎn)端雖然進(jìn)行了音叉樣設(shè)計(jì)，但在跌倒時(shí)遠(yuǎn)端力量致假體周圍應(yīng)力集中發(fā)生骨折。加長(zhǎng)型組可能由于InterTAN髓內(nèi)釘前弓弧與股骨遠(yuǎn)端前弓不完全相符，導(dǎo)致髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端觸及大腿遠(yuǎn)端股骨皮質(zhì)，發(fā)生大腿遠(yuǎn)端疼痛。在髓內(nèi)釘主釘?shù)拈L(zhǎng)度選擇上，本研究將加長(zhǎng)型主釘用于Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型股骨粗隆間骨折。這類型骨折均為不穩(wěn)定型骨折，骨折復(fù)位困難，復(fù)位后骨折端的穩(wěn)定性差。因此，應(yīng)盡可能使用加長(zhǎng)型主釘，但需要考慮具體骨折位置、患者股骨解剖結(jié)構(gòu)是否有變異，以及是否已有內(nèi)固定的器械植入。股骨的前弓弧度與InterTan髓內(nèi)釘主釘吻合，可減少應(yīng)力集中，從而減少大腿疼痛的發(fā)生[12]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后6、12個(gè)月Harris評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其原因可能與加長(zhǎng)型InterTan髓內(nèi)釘有更好的穩(wěn)定性有關(guān)。髓內(nèi)釘穩(wěn)定性越好，患者可盡早下地進(jìn)行功能鍛煉。

綜上所述，加長(zhǎng)型InterTan髓內(nèi)釘穩(wěn)定性更好，患者可盡早下地進(jìn)行功能鍛煉，有利于提高患者生活質(zhì)量，避免再次骨折的發(fā)生。