葉芮伶，汪江紅，唐 薇，羅思宇，萬(wàn) 東△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400016；2.重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 402760；3.四川省達(dá)州市中心醫(yī)院健康醫(yī)學(xué)科，四川 達(dá)州 635000)

腸神經(jīng)系統(tǒng)被稱(chēng)為人體的第二腦[1]，其支配的腸道不僅發(fā)揮消化吸收作用，還與一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，如腦卒中、抑郁癥、阿爾茲海默病等。腦和腸之間密切的結(jié)構(gòu)、功能關(guān)聯(lián)及相互影響被稱(chēng)為腦-腸軸。腦-腸相互作用的神經(jīng)生化學(xué)基礎(chǔ)涉及神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)，包括下丘腦-垂體-腎上腺軸、交感神經(jīng)系統(tǒng)、副交感神經(jīng)系統(tǒng)(迷走神經(jīng))、腸神經(jīng)系統(tǒng)及腸道微生物。這為探尋腦部疾病或創(chuàng)傷病情評(píng)估或預(yù)后判斷的腸源性指標(biāo)奠定了基礎(chǔ)。

創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)是臨床常見(jiàn)創(chuàng)傷，具有發(fā)生率、致殘率和病死率“三高”特點(diǎn)[2-3]。既往研究表明，重型TBI是急性胃腸衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]；TBI可導(dǎo)致胃腸道形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)及其功能發(fā)生改變[5-6]。小鼠模型及臨床研究證實(shí)，添加腸道益生菌可改善TBI后胃腸功能及神經(jīng)損傷結(jié)局[7-8]。上述研究表明胃腸道是腦部疾病或創(chuàng)傷病情評(píng)估或預(yù)后判斷的新窗口。但既往對(duì)腦部疾病所致胃腸功能障礙缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布了急性胃腸損傷(AGI)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]，以進(jìn)一步規(guī)范對(duì)危重病癥引發(fā)胃腸損傷這一重要臨床問(wèn)題的認(rèn)識(shí)。本研究參照歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)AGI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，探討了TBI病程及嚴(yán)重程度對(duì)AGI發(fā)生的影響，以期為T(mén)BI病情評(píng)判及預(yù)后評(píng)估探尋腸源性指征。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性研究方法，選取2018年7月至2019年7月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院中心重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)、外科ICU、神經(jīng)外科ICU TBI住院患者182例，所有患者均經(jīng)頭顱CT確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分小于15分;(2)年齡大于或等于18歲;(3)發(fā)病24 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院時(shí)間小于7 d;(2)因?yàn)殒?zhèn)靜等藥物使用不能準(zhǔn)確評(píng)估意識(shí)情況;(3)慢性神經(jīng)病病史,如帕金森病、阿爾茲海默病;(4)明確病因的胃腸道損傷，如腸易激綜合征、胃潰瘍、多發(fā)傷；(5)惡性腫瘤；(6)妊娠期?；颊咭话阗Y料見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料(n=182)

1.2方法

1.2.1評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) (1)胃腸道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：胃液或大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性、便血、黑便、嘔血。(2)AGI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]：Ⅰ級(jí)為經(jīng)歷一個(gè)打擊后出現(xiàn)胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腸鳴音消失、腸動(dòng)力減弱，具有暫時(shí)性和自限性特點(diǎn)，存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)；Ⅱ級(jí)為胃腸道功能障礙，如出現(xiàn)胃輕癱伴大量胃潴留或反流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內(nèi)高壓[12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]、胃腸道出血、喂養(yǎng)不耐受，不具備完整的消化和吸收功能，無(wú)法滿(mǎn)足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求，未影響患者一般狀況；Ⅲ級(jí)為腸道功能衰竭喪失，盡管采取治療干預(yù)，胃腸功能不能恢復(fù)且全身情況無(wú)改善；Ⅳ級(jí)為胃腸道功能衰竭并伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙。

1.2.2觀(guān)察指標(biāo) 于TBI后第1、3、7天觀(guān)察以下指標(biāo)：(1)GCS評(píng)分,依據(jù)GCS評(píng)分將TBI患者分為輕度組(>11～14分)、中度組(>8～11分)和重度組(3～8分)[10]。(2)胃腸道出血發(fā)生率及AGI發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1不同時(shí)間點(diǎn)AGI發(fā)生情況比較 TBI后第1、3、7天均出現(xiàn)AGI，其中第3天AGI發(fā)生率明顯高于第1、7天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)AGI發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2不同時(shí)間點(diǎn)胃腸道出血發(fā)生情況比較 TBI后第1、3、7天胃腸道出血發(fā)生率分別為21.98%(40/182)、32.97%(60/182)、62.63%(114/182)，其中第7天胃腸道出血發(fā)生率明顯高于第1、3天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.3不同程度組TBI患者不同時(shí)間點(diǎn)AGI發(fā)生情況比較 TBI后第1、3、7天，重度組AGI發(fā)生率明顯高于中度組和輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 不同程度組TBI患者不同時(shí)間點(diǎn)AGI發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4不同程度組TBI患者不同時(shí)間點(diǎn)胃腸道出血發(fā)生情況比較 TBI后第3、7天，重度組胃腸道出血發(fā)生率明顯高于中度組和輕度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 不同程度組TBI患者不同時(shí)間點(diǎn)胃腸道出血發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球TBI人數(shù)占所有創(chuàng)傷人數(shù)的17%，其發(fā)生率、病死率和致殘率居高不下[11-12]。TBI后繼發(fā)性腦水腫及伴隨的顱內(nèi)壓力變化是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化過(guò)程：通常，TBI后2 h內(nèi)即出現(xiàn)腦水腫，48～72 h腦水腫最嚴(yán)重，至第3天后開(kāi)始逐漸減輕。在腦水腫終末期時(shí)，患者最容易發(fā)生腦疝等危及生命事件[13]。腦損傷后第3天是影響患者神經(jīng)功能預(yù)后的關(guān)鍵時(shí)期?；赥BI的病理生理過(guò)程，目前對(duì)于TBI的治療主要依據(jù)第4版美國(guó)重型顱腦損傷診療指南，通過(guò)去骨瓣減壓、腦脊液引流、亞低溫、高滲性治療等措施取得了很好的效果[14]。但是，TBI的治療仍然是一大難題。

臨床研究證實(shí)，多達(dá)62%的TBI患者在至少1 d內(nèi)表現(xiàn)出至少一種胃腸道癥狀[9]。小鼠模型和臨床研究證實(shí)，腦創(chuàng)傷3 d后腸黏膜破壞達(dá)到高峰[6]，糞便微生物物種總數(shù)發(fā)生變化，并與頭顱磁共振上的病灶體積和小鼠行為功能的喪失相關(guān)[15]。TBI第3天，腸道屏障標(biāo)志物二胺氧化酶活性、D-乳酸水平升高，并且GCS評(píng)分與腸黏膜屏障標(biāo)志物水平呈正相關(guān)[5]。通過(guò)添加腸道益生菌、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以改善TBI后胃腸功能及神經(jīng)損傷結(jié)局[16-19]。上述研究提示，胃腸道是腦部疾病或創(chuàng)傷病情評(píng)估或預(yù)后判斷的新窗口。

本研究結(jié)果顯示，TBI后AGI發(fā)生率相對(duì)較高，最高達(dá)94.5%，且第3天AGI發(fā)生率顯著高于第1、7天；重度組AGI和胃腸道出血發(fā)生率明顯高于中度組和輕度組。提示TBI后病程及嚴(yán)重程度明顯影響AGI及胃腸出血發(fā)生率，這與既往研究吻合[4]。因此，臨床治療TBI患者時(shí)，需要高度關(guān)注患者胃腸損傷情況，在TBI后第3天前及時(shí)予以積極的、針對(duì)胃腸道功能障礙的治療，有望更好地防治TBI病情加劇，以改善其預(yù)后。

綜上所述，TBI后AGI發(fā)生具有時(shí)程變化趨勢(shì)，在第3天AGI發(fā)生率最高，且TBI越嚴(yán)重，AGI發(fā)生率越高。