古吉燕，王念蓉，張龍嬌，申 量

(重慶市婦幼保健院兒童保健科,重慶 400021)

特殊健康狀態(tài)兒童一般指患有先天性或后天獲得性疾病的兒童，至今沒有統(tǒng)一定義。由于存在各種基礎(chǔ)疾病，患兒需要反復(fù)去醫(yī)院就診，可能增加感染機(jī)會；另一方面，也因基礎(chǔ)疾病常不能及時(shí)接種或不予接種導(dǎo)致感染而影響健康。免疫是對抗和消滅傳染病最有效的手段，預(yù)防接種被認(rèn)為是最成功和最具成本效益的公共衛(wèi)生干預(yù)措施之一。世界衛(wèi)生組織估計(jì)，通過接種疫苗每年可避免200萬～300萬例死亡[1]。目前，我國免疫規(guī)劃疫苗接種率持續(xù)在90%以上[2]，但其中特殊健康狀態(tài)兒童的預(yù)防接種仍是免疫覆蓋盲區(qū)。為此，全國各地開始積極探索特殊健康狀態(tài)兒童的預(yù)防接種，目前已陸續(xù)出臺了26個(gè)關(guān)于特殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種指南。本研究以3個(gè)月的調(diào)查為基礎(chǔ)，以期了解目前特殊健康狀態(tài)兒童接種的基本情況及影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取抽簽法抽取2019年9-12月在本院進(jìn)行預(yù)防接種的0～18歲特殊健康狀態(tài)兒童300名，對其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行問卷調(diào)查。根據(jù)兒童接種間隔時(shí)間將調(diào)查對象分為正常接種組和延遲接種組，其中間隔時(shí)間與規(guī)定間隔時(shí)間相差小于2個(gè)月為正常預(yù)防接種，≥2個(gè)月為延遲預(yù)防接種。

1.2方法 采用現(xiàn)場問卷調(diào)查的形式，對特殊健康狀態(tài)兒童的預(yù)防接種情況進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括2個(gè)部分：(1)兒童基本信息、基礎(chǔ)疾病情況、疫苗接種月齡及間隔、接種后是否出現(xiàn)預(yù)防接種異常反應(yīng)(AEFI)；(2)家屬性別、學(xué)歷、家屬對延遲預(yù)防接種理解情況、獲取預(yù)防接種信息來源。其中，兒童基礎(chǔ)疾病情況是通過查閱出院記錄及相關(guān)檢查結(jié)果獲取，其余部分由家屬據(jù)實(shí)回答；兒童實(shí)際預(yù)防接種時(shí)間及針次是通過醫(yī)院預(yù)防接種系統(tǒng)獲取。統(tǒng)計(jì)患兒免疫規(guī)劃疫苗及非免疫規(guī)劃疫苗的接種時(shí)間、針次，根據(jù)《2016國家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序》[3]中規(guī)定的各類疫苗接種起始月齡、接種間隔等要求，核對兒童實(shí)際接種時(shí)間與規(guī)定接種時(shí)間之間的間隔。本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問卷300份，回收有效調(diào)查問卷290份，有效回收率為96.67%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位距[M(IQR)]表示；計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般調(diào)查結(jié)果 290名調(diào)查對象中，延遲接種組154名(53.10%)，正常接種組136名(46.90%)。延遲接種組兒童年齡中位數(shù)為16個(gè)月(18.0個(gè)月)，延遲接種時(shí)間中位數(shù)為7個(gè)月(13.0個(gè)月)。正常接種組兒童年齡中位數(shù)為10個(gè)月(6.5個(gè)月)。

2.22組特殊健康狀態(tài)兒童分布情況 延遲接種組最常見的特殊健康狀態(tài)兒童為心血管疾病患兒、早產(chǎn)兒、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒、免疫系統(tǒng)疾病患兒，正常接種組最常見的特殊健康狀態(tài)兒童是早產(chǎn)兒、心血管疾病患兒、新生兒期疾病患兒、感染性疾病患兒。延遲預(yù)防接種率最高的特殊健康狀態(tài)兒童依次為神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒、免疫系統(tǒng)疾病患兒、出生缺陷患兒；平均延遲時(shí)間最長的特殊健康狀態(tài)兒童依次是神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒、免疫系統(tǒng)疾病患兒、心血管疾病患兒，其中延遲時(shí)間超過5年者6例，分別為癲癇(3例)、蛛網(wǎng)膜囊腫(1例)、化膿性腦膜炎(1例)、特應(yīng)性皮炎(1例)。見表1。

表1 2組特殊健康狀態(tài)兒童分布情況

續(xù)表1 2組特殊健康狀態(tài)兒童分布情況

2.32組兒童AEFI發(fā)生情況比較 2組兒童均未出現(xiàn)嚴(yán)重AEFI。2組AEFI發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.372)。見表2。

表2 2組兒童AEFI發(fā)生情況比較

2.42組家屬學(xué)歷及性別分布情況 延遲接種組中，父親41名(26.62%)，母親113名(73.38%)；正常接種組中，父親37名(27.21%)，母親99名(72.79%)。2組家屬在性別分布方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.911)。2組家屬在學(xué)歷分布方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組家屬學(xué)歷分布情況

2.52組家屬獲取特殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種信息來源情況比較 2組家屬在獲取特殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種信息來源方面比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組家屬獲取特殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種信息來源情況比較

2.6兒童延遲預(yù)防接種原因分析 延遲接種組延遲預(yù)防接種的原因：99名(64.29%)是認(rèn)為兒童處于患病狀態(tài)，45名(29.22%)是因?yàn)榛鶎宇A(yù)防接種人員建議，4名(2.60%)是因?yàn)榘峒遥?名(1.95%)是因?yàn)椴恢李A(yù)防接種地點(diǎn)，2名(1.30%)是因?yàn)閾?dān)心發(fā)生AEFI，1名(0.65%)是因?yàn)閼岩梢呙缬行浴?/p>

2.72組家屬在預(yù)防接種理解方面的比較 2組家屬均認(rèn)為預(yù)防接種對兒童影響很大。2組家屬在預(yù)防接種理解方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組家屬在預(yù)防接種理解方面的比較

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，特殊健康狀態(tài)兒童的基礎(chǔ)疾病可涉及多個(gè)系統(tǒng)，最多見的特殊健康狀態(tài)兒童是心血管疾病患兒、早產(chǎn)兒、新生兒期疾病患兒，其次是感染性疾病患兒、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒和免疫系統(tǒng)疾病患兒，預(yù)防接種總延遲率為53.10%，與深圳市2016年針對15家預(yù)防接種門診結(jié)果研究[4]不同，該研究中的基礎(chǔ)疾病以濕疹、高熱驚厥、過敏多見，預(yù)防接種總延遲率高達(dá)82.81%。二者存在差異的原因可能與本院門診為特殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種門診有關(guān)。本院預(yù)防接種門診兒童來源分2個(gè)部分，一部分為社區(qū)轉(zhuǎn)診兒童，其延遲接種時(shí)間普遍超過半年，最長超過5年；另一部分為主動(dòng)前來咨詢兒童，多數(shù)兒童就診當(dāng)天就能正常接種。本院預(yù)防接種總延遲率明顯降低，說明建立特殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種門診是一種有效的嘗試。

本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、出生缺陷是預(yù)防接種延長時(shí)間最久、延遲率最高的疾病類型。其原因可能與醫(yī)務(wù)人員對這部分兒童的預(yù)防接種適應(yīng)證、禁忌證和AEFI發(fā)生把握不準(zhǔn)，家屬對兒童疾病本身復(fù)雜性、嚴(yán)重性和轉(zhuǎn)歸不了解，家屬對疫苗偶合證或AEFI不能接受，以及社會上各種“打疫苗會導(dǎo)致腦癱”“免疫力有問題的孩子不能打疫苗”等錯(cuò)誤觀念長期存在有關(guān)。國內(nèi)專家組已相繼發(fā)表多個(gè)關(guān)于特殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種指南[5-8]，本研究中大部分特殊健康狀態(tài)兒童不存在上述指南中的接種禁忌但被延遲預(yù)防接種，其中64.29%的兒童家屬獲取相關(guān)預(yù)防接種信息的渠道來源于基層預(yù)防接種人員。提示基層預(yù)防接種人員對上述指南內(nèi)容不熟悉，或擔(dān)心上述指南權(quán)威性，以及基層社區(qū)醫(yī)院急救能力薄弱，不敢按照上述指南執(zhí)行。為了減少特殊健康狀態(tài)兒童的預(yù)防接種延遲率和漏種率，需要從國家層面制定有關(guān)特殊健康狀態(tài)兒童的預(yù)防接種技術(shù)規(guī)范，并廣泛對基層預(yù)防接種人員進(jìn)行培訓(xùn)。

DEMEO等[9]研究指出，極低出生體重兒童預(yù)防接種后的發(fā)熱和心肺事件發(fā)生率更高。波蘭一項(xiàng)研究指出，在36個(gè)炎癥性腸病家屬中，因醫(yī)務(wù)人員勸阻而拒絕預(yù)防接種的占37.00%[10]。澳大利亞的全國調(diào)查結(jié)果顯示，約3.30%的兒童家屬因?yàn)榭赡馨l(fā)生AEFI而拒絕進(jìn)行預(yù)防接種[11]。國內(nèi)有35.00%的基層社區(qū)醫(yī)生認(rèn)為預(yù)防接種疫苗存在危險(xiǎn)性[12]。本研究結(jié)果也顯示，29.22%的兒童延遲進(jìn)行預(yù)防接種是因?yàn)榛鶎由鐓^(qū)醫(yī)生的建議。這說明部分醫(yī)生存在的“疫苗猶豫”現(xiàn)象，從而導(dǎo)致兒童尤其特殊健康狀態(tài)兒童的延遲預(yù)防接種。本研究為回顧性調(diào)查，只統(tǒng)計(jì)了曾發(fā)生AEFI的人數(shù)，結(jié)果顯示，正常接種組兒童發(fā)生AEFI的比例并沒有增加，也無嚴(yán)重的心肺事件和AEFI發(fā)生。提示只要規(guī)范執(zhí)行特殊健康狀態(tài)兒童的預(yù)防接種，AEFI發(fā)生率不會增加。該結(jié)論尚需進(jìn)行前瞻性研究來進(jìn)一步論證。

有研究顯示，近24年來，全球疫苗預(yù)防接種覆蓋率持續(xù)增加，疫苗可預(yù)防疾病的發(fā)病率顯著下降，但仍有許多兒童推遲預(yù)防接種,其原因較復(fù)雜，其中44.00%與衛(wèi)生保健系統(tǒng)有關(guān)，28.00%與父母態(tài)度和知識有關(guān)[13]。多項(xiàng)研究顯示，影響家屬給兒童進(jìn)行預(yù)防接種的可能因素有：不了解疫苗預(yù)防接種點(diǎn)的開放時(shí)間、等待時(shí)間，對疫苗預(yù)防接種時(shí)間表理解困難，無法理解疫苗可預(yù)防相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)，擔(dān)心發(fā)生AEFI，疫苗費(fèi)用高，預(yù)防接種信息雜亂等。提示醫(yī)務(wù)人員的積極參與、預(yù)防接種的便利、預(yù)防接種信息的及時(shí)、準(zhǔn)確發(fā)布，可有效提高預(yù)防接種率[14-18]。

關(guān)于預(yù)防接種信息的采集，家屬認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員是重要的獲取預(yù)防接種信息的來源，是進(jìn)行預(yù)防接種的關(guān)鍵性因素[19]。從兒科醫(yī)生處獲得的預(yù)防接種建議與兒童預(yù)防接種率呈正相關(guān)[11]。澳大利亞的一項(xiàng)研究指出，家屬的滿意度和信任度依次是醫(yī)務(wù)人員(96.00%)、家庭和朋友(90.00%)、衛(wèi)生部門網(wǎng)站(88.00%)和互聯(lián)網(wǎng)(82.00%)，但實(shí)際上只有38.00%的家屬與產(chǎn)科醫(yī)生討論過預(yù)防接種疫苗，不到20.00%的家屬從護(hù)士、政府和衛(wèi)生部門獲得信息[20]。本研究結(jié)果顯示，家屬獲取預(yù)防接種信息的主要來源是基層預(yù)防接種人員和兒童保健醫(yī)生，而因早產(chǎn)和新生兒期疾病延遲預(yù)防接種的比例較高。提示產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、新生兒科醫(yī)生應(yīng)更加重視預(yù)防接種知識的學(xué)習(xí)和宣傳。有研究顯示，父母學(xué)歷與預(yù)防接種行為呈正相關(guān)[17，21]。本研究結(jié)果顯示，正常接種組家屬學(xué)歷越高，越高度重視預(yù)防接種，更愿意接受來自醫(yī)院提供的各種預(yù)防接種信息。為了提供預(yù)防接種率，建議針對低學(xué)歷家屬提供通俗易懂的宣傳資料，加強(qiáng)宣傳力度，從而降低預(yù)防接種延遲率和漏種率。

綜上所述，特殊健康狀態(tài)兒童延遲預(yù)防接種現(xiàn)象較普遍，提高家屬、基層預(yù)防接種人員，以及新生兒科醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生對特殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種的認(rèn)識，加強(qiáng)特殊健康狀態(tài)兒童預(yù)防接種的宣傳，有助于降低預(yù)防接種延遲率。