劉紅霞,馬金生,魯彥輝,張 欣,申思龍,楊 荷,白春雨

0 引言

擴張型心肌病是一種以心臟擴大和心肌收縮功能降低為特征的異質(zhì)性心肌病，隨著病程進(jìn)展到終末期時，往往發(fā)展為難治性心衰[1]。利尿劑抵抗是這一臨床階段常見的棘手問題，一旦出現(xiàn)利尿劑抵抗,心衰患者往往會出現(xiàn)臨床癥狀緩解不明顯，住院心衰惡化率、出院死亡率和再住院率升高[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對心力衰竭利尿劑抵抗多采用增加利尿劑的劑量、聯(lián)合用藥、改變用藥途徑等，但仍有一部分患者收效甚微。中醫(yī)藥注重整體觀念，通過全方位、多靶點的治療特點達(dá)到較好的治療效果。近年中醫(yī)外治法以其簡便有效、安全性高、毒副反應(yīng)低等優(yōu)勢越來越多地被應(yīng)用于臨床治療中。本文旨在觀察穴位貼敷療法不同選穴對擴張型心肌病心力衰竭利尿劑抵抗患者臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 病例來源 本研究共納入2018年9月至2020年3月在我院心血管科住院治療的108例診斷為擴張型心肌病慢性心力衰竭同時伴有利尿劑抵抗的患者，并隨機分為穴位貼敷治療1組36例、穴位貼敷治療2組36例和常規(guī)治療對照組36例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)擴張型心肌病診斷和治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；參照Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；利尿劑抵抗的診斷標(biāo)準(zhǔn)：每日靜脈呋塞米劑量≥80mg或相當(dāng)于上述呋塞米的日劑量，但仍不能達(dá)到合適的尿量0.5～1.0 ml/(kg·h)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；慢性心力衰竭NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級；年齡25～75歲；可以配合治療方案并堅持完成1周的治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在精神疾病、過敏體質(zhì)者；妊娠及哺乳期婦女；嚴(yán)重肝腎功能損害：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶超過正常值3倍上限值，肌酐超過正常值2倍上限值；有嚴(yán)重心律失?；颊撸皇褂妹庖咭种苿┱?。

1.5 治療方法 依據(jù)中國心力衰竭診斷和治療指南[4]，所有入選患者均根據(jù)病情給予規(guī)范西藥治療，包括一般基礎(chǔ)治療、限制水鈉攝入、控制血壓、預(yù)防和控制感染等，用藥方面根據(jù)病情選擇應(yīng)用ACEI或ARB類、β受體阻滯劑、安體舒通等，利尿劑給予呋塞米或托拉塞米，聯(lián)合多巴胺2 μg/(kg·min)。穴位貼敷1組在此基礎(chǔ)上，給予穴位貼敷治療，具體方法：選取神闕、水分、腎俞、陰陵泉共四個穴位；穴位貼敷2組在西藥治療基礎(chǔ)上，給予內(nèi)關(guān)、膻中、心俞、肺俞共四個穴位；若貼敷穴位為雙側(cè)穴位則交替應(yīng)用。貼敷藥物以《傷寒論》中《十棗湯》為基礎(chǔ)，選取芫花、甘遂、大戟各等份，研磨成粉，用姜汁調(diào)成泥狀，制成貼敷藥物，隨用隨調(diào)；7 d為1個療程，穴位貼敷藥物每天更換1次，共進(jìn)行2個療程。

1.6 觀察指標(biāo) 分別于治療前、治療結(jié)束后記錄分析以下指標(biāo)：24 h尿量、NT-proBNP、NYHA分級和超聲心動圖[左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、射血分?jǐn)?shù)(LVEF)]。

1.7 治療效果評價 根據(jù)心功能進(jìn)行療效評價[5]。顯效：心功能改善至少2級；有效：心功能改善至少1級；無效：心功能無改善甚至加重。總有效率(%)=(顯效+有效)/患者總數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 三組患者臨床療效評價 穴位貼敷1組總有效率高于對照組(χ2=4.34，P<0.05),穴位貼敷2組總有效率也高于常規(guī)治療對照組(χ2=4.25，P<0.05),兩個治療組之間總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.81，P>0.05),見表1。

表1 三組患者臨床療效比較(例)

2.2 三組患者治療前后尿量及血清NT-proBNP的變化 治療結(jié)束后，兩個穴位貼敷治療組和對照組患者尿量均較治療前增加(P<0.05),穴位貼敷1組尿量較穴位貼敷2組和對照組增加更為明顯(P<0.05)，穴位貼敷2組較對照組尿量無明顯增加(P>0.05)；血清NT-ProBNP水平較治療前水平降低(P<0.05)，兩個穴位貼敷治療組均較對照組降低(P<0.05)，見表2。

表2 三組患者治療前后尿量及血清NT-proBNP比較

2.3 三組患者治療前后左室功能及左室舒張末期內(nèi)徑比較 治療結(jié)束后，兩個穴位貼敷治療組LVEF較治療前顯著改善(P<0.05),亦優(yōu)于對照組(P<0.05)，兩個治療組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。三組患者LVDd 均較治療前無明顯變化(P>0.05)。見表3。

表3 三組患者治療前后LVEF和LVDd比較

3 討論

利尿劑抵抗是心力衰竭治療過程中可能遇見的棘手問題，尤其在心力衰竭病程進(jìn)展到終末期時，利尿劑抵抗更為常見。利尿劑抵抗是指存在心源性水腫的情況下，大劑量利尿劑的利尿作用減弱或消失的臨床狀態(tài)[6]，或盡管利尿劑劑量遞增，仍無法充分控制體液潴留和淤血癥狀[7]。目前利尿劑抵抗沒有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為利尿劑抵抗是指每日靜脈呋塞米劑量≥80 mg或相當(dāng)于上述呋塞米的日劑量，但仍不能達(dá)到合適的尿量[0.5～1.0 ml/(kg·h)]。也有學(xué)者認(rèn)為，利尿劑抵抗是指在適宜的利尿劑劑量下，體重減少不能達(dá)到每天0.5～1 kg[8]。西醫(yī)應(yīng)對利尿劑抵抗的策略多是增加利尿劑的劑量、聯(lián)合用藥、改變用藥途徑等，但仍有一部分患者收效甚微。一旦出現(xiàn)利尿劑抵抗，患者心衰惡化率、出院后死亡率和再住院率將明顯升高。

穴位貼敷又稱為“天灸”“自疚”等，是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說體系為理論依據(jù)，將藥物研成粉末，調(diào)成糊狀或膏貼狀，貼敷于體表特定穴位，活血化瘀，溝通表里，疏通血脈，利用中藥對穴位的刺激達(dá)到治療疾病的方法[9]，屬中醫(yī)外治法的范疇。因其使用便捷、經(jīng)濟實用，一直沿用至今[10]。清代外治大家吳尚先在《理瀹駢文》中詳細(xì)描述了貼敷藥物“切于皮膚，徹于肉里，攝于吸氣，融入滲液”，并直達(dá)病所，以達(dá)到調(diào)和陰陽、祛邪扶正之功，使機體功能恢復(fù)正常[11]。

近期，一些學(xué)者也嘗試將穴位貼敷療法應(yīng)用于臨床治療心力衰竭。趙立君等[12]觀察強心貼穴位貼敷治療慢性充血性心力衰竭的臨床療效，實驗組在對照組基礎(chǔ)上加用強心貼穴位貼敷，結(jié)果顯示，強心貼穴位貼敷可改善心力衰竭患者的臨床癥狀及生化指標(biāo)，提高生活質(zhì)量。趙啟等[13]觀察真武湯巴布劑外用聯(lián)合西藥治療慢性心力衰竭陽虛水泛證的臨床療效，結(jié)果顯示，真武湯巴布劑治療組臨床療效較對照組明顯，NT-proBNP、6分鐘步行試驗距離均改善更為明顯。

有報道，很多穴位與利水相關(guān)，一些學(xué)者通過穴位貼敷療法治療肝硬化腹水取得了良好的臨床療效[14]。本研究穴位貼敷治療1組選取神闕、水分、腎俞、陰陵泉四個穴位。神闕，為任脈之陰穴，具有利水固脫、固本培元、溫陽救逆等功效，主治水腫、虛脫、久瀉、腹痛等癥；水分，也是位于任脈上的穴位，可以通調(diào)水道，健脾利濕，理氣止痛，常用于治療水腫、小便不利、腹脹等癥；腎俞，為足太陽膀胱經(jīng)背俞穴，主治小便不利、水腫、耳鳴等癥；陰陵泉，屬足太陰脾經(jīng)合穴，主治腹脹、水腫、小便不利等癥。本研究穴位貼敷治療2組選用內(nèi)關(guān)、膻中、心俞、肺俞四個穴位。內(nèi)關(guān)，為心包經(jīng)的絡(luò)穴、八脈交會穴，疏導(dǎo)水濕、寧心安神；膻中，心包募穴，八會穴之氣會，調(diào)理心肺及全身的氣機，是治療喘憋、心悸的要穴，主治驚悸、胸悶、氣喘等胸中氣機不暢的病證；心俞，是心的背俞穴，調(diào)理氣血、養(yǎng)血安神，主治心悸、失眠等心與神智疾??；肺俞為肺之背俞穴，肺為生氣之主，肺俞是肺氣轉(zhuǎn)輸、輸注之處，主治與氣有關(guān)的疾病。本研究選用的貼敷藥物，以《傷寒論》中《十棗湯》為基礎(chǔ)，選用芫花、甘遂、大戟各等份，該方功效為功逐水飲，主治懸飲、實水。方中甘遂善行經(jīng)隧水濕，大戟善泄臟腑水濕，芫花善消胸脅伏飲痰癖，三藥峻烈，各有專攻，合而用之，其逐水飲、除積聚、消腫滿之功甚著，經(jīng)隧臟腑胸脅積水皆能功逐。經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實，芫花、甘遂、大戟具有瀉下作用，大戟、芫花有利尿作用[15]。

本研究結(jié)果顯示，在西藥常規(guī)用藥基礎(chǔ)上，聯(lián)合穴位貼敷療法能夠使擴張型心肌病心衰患者臨床癥狀減輕，NYHA心功能及LVEF有所好轉(zhuǎn)，并且NT-proBNP水平與治療前及對照組比較均有明顯降低，進(jìn)一步說明了穴位貼敷療法治療的有效性。但三組左室舒張末內(nèi)徑與治療前相比均無明顯變化，考慮與治療時間短有關(guān)。不同選穴穴位貼敷治療組間在利尿劑抵抗問題改善方面，穴位貼敷治療1組較穴位貼敷治療2組改善更為明顯，說明穴位貼敷治療過程中的穴位選擇可能對療效有一定的影響。但本實驗的周期短，入組的病例數(shù)量較少，不足以證明大規(guī)模應(yīng)用及長周期的臨床療效，對此仍需進(jìn)一步研究和完善。