黃克嶺,于艷輝,高雙友

0 引言

良性前列腺增生癥(Benign prostatic hyperplasia，BPH)是臨床常見疾病，60歲以上人群BPH發(fā)病率達(dá)50%，且發(fā)病率隨著年齡增加呈升高趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。目前臨床外科治療主要采用激光前列腺汽化術(shù)、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)等手術(shù)治療，具有微創(chuàng)、手術(shù)痛苦小等優(yōu)勢(shì)，能有效切除增生組織，緩解患者癥狀[3-4]。但臨床實(shí)際發(fā)現(xiàn)，雖然手術(shù)效果較佳，但術(shù)后易發(fā)生前列腺炎、逼尿肌無力、尿失禁等多種并發(fā)癥，且復(fù)發(fā)率高，影響患者預(yù)后恢復(fù)[5-6]。因此，術(shù)后應(yīng)配合藥物治療，以進(jìn)一步改善患者預(yù)后，降低復(fù)發(fā)率。坦索羅辛為α1受體拮抗劑，能通過松弛平滑肌張力，緩解患者癥狀，為前列腺疾病患者常用藥物[7]。前列舒通膠囊為中藥制劑，具有活血化瘀、清熱利濕等功效，能抑制前列腺細(xì)胞增生[8]。既往研究發(fā)現(xiàn)，坦索羅辛聯(lián)合前列舒通膠囊治療在前列腺炎、BPH保守治療中取得顯著效果，但缺乏術(shù)后應(yīng)用可行性及價(jià)值分析[9-10]。本研究采用前瞻性對(duì)照研究方法，探討前列舒通及坦索羅辛聯(lián)合用藥對(duì)BPH術(shù)后患者尿動(dòng)力學(xué)、前列腺特異性抗原(PSA)等指標(biāo)表達(dá)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選取我院2018年1月至2019年12月BPH患者141例，均符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)就診順序編號(hào)，并采用電腦隨機(jī)數(shù)字表按照1∶1∶1配對(duì)原則隨機(jī)分為3組，觀察組和對(duì)照組A、B各47例。采用一般資料統(tǒng)計(jì)調(diào)查表收集患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、病程、前列腺大小、夜尿次數(shù)等資料。根據(jù)剔除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照組A中1例因居住環(huán)境改變自愿退出，對(duì)照組B中1例因失訪脫落，觀察組中1例未能按時(shí)服藥自動(dòng)剔除，最終納入觀察組46例，對(duì)照組A 46例，對(duì)照組B 46例，共138例完成本研究。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[11]中BPH相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且擬行激光前列腺汽化手術(shù)治療者；意識(shí)清醒，認(rèn)知正常，能配合手術(shù)、術(shù)后治療及量表數(shù)據(jù)調(diào)查者；知情并自愿簽署研究同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并前列腺炎或惡性前列腺腫瘤者；膀胱功能障礙、膀胱癌等影響泌尿功能疾病者；伴有嚴(yán)重肝腎心肺功能障礙者；合并血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：不能按時(shí)遵醫(yī)囑服藥者；術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或生命體征異常影響治療或效果評(píng)估者；術(shù)中行其他手術(shù)治療者；術(shù)后隨訪治療期間脫落或自愿退出者。

1.2 方法 三組均行綠激光前列腺汽化術(shù)治療，均由同一組手術(shù)人員操作。術(shù)后均給予常規(guī)抗感染治療。對(duì)照組A術(shù)后3 d加用前列舒通膠囊(保定天浩制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20027140)治療，1.2 g/次，3次/d；對(duì)照組B術(shù)后3 d加用坦索羅辛(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050392)，1次/d，0.2 mg/次；觀察組術(shù)后3 d采用前列舒通膠囊及坦索羅辛聯(lián)合治療，術(shù)后3 d開始用藥，坦索羅辛1次/d，0.2 mg/次；前列舒通膠囊，1.2 g/次，3次/d。均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 三組均隨訪觀察至術(shù)后3個(gè)月。

1.3.1 主觀癥狀改善情況 采用國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)、儲(chǔ)尿期癥狀評(píng)分(IPSS-S)、排尿期癥狀評(píng)分(IPSS-V)評(píng)估三組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月癥狀改善情況。IPSS共7個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)無、少于1次、少于半數(shù)、大約半數(shù)、多于半數(shù)、幾乎每次等主觀評(píng)估程度，分別計(jì)0～5分，總分0～35分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越嚴(yán)重。IPSS-S、IPSS-V分別為IPSS 7個(gè)條目中的3個(gè)條目、4個(gè)條目，總分分別為0～15分、0～20分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2 客觀尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善情況 采用Laborie尿動(dòng)力檢測(cè)儀(加拿大，Ndly11系列)，嚴(yán)格按照國(guó)際規(guī)范化操作步驟，由我院資深檢測(cè)人員實(shí)施術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè)，使用F7單極膀胱測(cè)壓管尿道插管測(cè)定壓力-容積及壓力-流率，收集膀胱逼尿肌壓力數(shù)據(jù)包括最大排尿壓力(Pves)、最大逼尿肌壓力(Pdet)、最大尿道壓力(Pmax)，并檢測(cè)最大尿流率(Qmax)、膀胱殘余尿量(RU)。

1.3.3 預(yù)后相關(guān)因子 術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月取患者空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)-β、神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)、腫瘤壞死因子(TNF-α)，免疫層析法檢測(cè)前列腺特異性抗原(PSA)，TNF-α、NGF、TGF-β試劑盒購(gòu)自上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司，PSA試劑盒購(gòu)自武漢明德生物科技股份有限公司，均嚴(yán)格按照對(duì)應(yīng)試劑盒說明步驟進(jìn)行檢驗(yàn)。

1.3.4 生活質(zhì)量 采用BPH患者生活質(zhì)量量表(BPHQLS)評(píng)估術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月三組患者生活質(zhì)量改善情況，包括疾病、生理、社會(huì)、心理、滿意度等5個(gè)維度，共33條目，采用1～5分計(jì)分法，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越高。

1.3.5 安全性分析 統(tǒng)計(jì)對(duì)比三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料 三組患者均順利完成手術(shù)，且三組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者基線資料比較

2.2 主觀癥狀改善情況 三組術(shù)前IPSS、IPSS-S、IPSS-V評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月三組IPSS、IPSS-S、IPSS-V評(píng)分均呈降低趨勢(shì)，且觀察組IPSS、IPSS-S、IPSS-V評(píng)分低于對(duì)照組A、B，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組患者癥狀改善情況比較(分)

2.3 客觀尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善情況 術(shù)前三組Pves、Pmax、Pdet、Qmax、RU等尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月觀察組Pves、Pmax、Pdet、RU小于對(duì)照組A、B，Qmax大于對(duì)照組A、B，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 預(yù)后相關(guān)因子水平 術(shù)前三組TNF-α、NGF、TGF-β、PSA水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月三組TNF-α、NGF、TGF-β、PSA均較術(shù)前降低，且觀察組降低程度大于對(duì)照組A、對(duì)照組B，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 三組患者預(yù)后相關(guān)因子比較

2.5 生活質(zhì)量 術(shù)前三組BPHQLS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月三組BPHQLS評(píng)分均明顯升高，且觀察組大于對(duì)照組A、B，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 三組患者BPHQLS評(píng)分比較(分)

2.6 安全性 觀察組總不良發(fā)生率為13.04%，與對(duì)照組A、B的10.87%、15.22%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 三組患者安全性比較[例(%)]

3 討論

激光前列腺汽化術(shù)能有效預(yù)防術(shù)后性功能損傷，減少手術(shù)出血量，但術(shù)后易復(fù)發(fā)，且并發(fā)癥較多。術(shù)后聯(lián)合藥物輔助治療有望進(jìn)一步減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，促進(jìn)患者恢復(fù)。

BPH主要由于前列腺間質(zhì)細(xì)胞、上皮細(xì)胞進(jìn)行性增生，壓迫尿道、膀胱，導(dǎo)致膀胱口梗阻，α1腎上腺素能受體介導(dǎo)的張力增加是導(dǎo)致患者尿阻力增加的主要原因[12]。坦索羅辛為α1受體阻滯劑，具有前列腺高選擇性，能通過與α1腎上腺素受體相互作用，松弛平滑肌，改善膀胱頸、前列腺尿道痙攣，預(yù)防尿液反流，促進(jìn)尿排空，降低尿道閉合壓[13-14]。坦索羅辛能直接作用于盆底神經(jīng)，緩解其痙攣，減輕患者癥狀，但其作用效果單一，且長(zhǎng)期使用存在乏力、頭暈等不良反應(yīng)[15]。

近年來，中醫(yī)在多種慢性疾病的治療中取得顯著效果，受到臨床廣泛關(guān)注[16]。中醫(yī)認(rèn)為，BPH屬“淋證”范疇，脾虛失運(yùn)，濕熱內(nèi)生，流注于下焦，久病傷腎，脾氣虛弱濕邪難去，腎氣傷精難以下泄，痰濁、濕熱、淤血等互結(jié)于膀胱，水道不利，膀胱氣機(jī)不利，終而發(fā)病[17-18]。故治療在于補(bǔ)腎虛，清濕熱，散淤結(jié)，通水道。前列舒通膠囊由黃柏、馬鞭草、茯苓、柴胡、馬齒莧、赤芍、三陵、川芎、澤瀉等多種中藥組成，其中赤芍、黃柏為君藥，能活血化瘀、清熱燥濕涼血；澤瀉、茯苓為臣藥，能清熱利濕、利水滲濕；川芎、赤芍、馬鞭草、柴胡、馬齒莧、三陵等為佐藥，柴胡能和解退熱、舒肝解郁、升舉陽氣；馬齒莧能散血消腫、利水祛濕；川芎能祛風(fēng)止痛、活血祛瘀；馬鞭草能活血散瘀、利水消腫；赤芍能通瘀散結(jié)、清熱利濕；牛膝能清熱利濕、理氣化瘀；當(dāng)歸能補(bǔ)血活血、行氣止痛；全方共奏益腎利尿、化瘀散結(jié)、清熱利濕、扶正固本等效果[19-20]?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，牛膝、柴胡、馬鞭草、馬齒莧、土茯苓具有止痛、抗菌、抗炎作用；澤瀉能增強(qiáng)免疫力，赤芍能增加血流量，改善微循環(huán)；當(dāng)歸能清除自由基、增強(qiáng)機(jī)體免疫、抑制血小板聚集[21]。既往研究表明，前列舒通聯(lián)合鹽酸坦索羅辛治療慢性前列腺炎、BPH疾病具有顯著效果，能有效提高療效，改善患者尿道功能，調(diào)節(jié)性激素水平[22-23]。本研究應(yīng)用于術(shù)后患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月，觀察組IPSS、IPSS-S、IPSS-V評(píng)分改善程度均大于對(duì)照組，提示前列舒通聯(lián)合鹽酸坦索羅辛應(yīng)用于術(shù)后，能促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，進(jìn)一步減輕患者術(shù)后癥狀。尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)為評(píng)估BPH患者預(yù)后客觀指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月，觀察組Pves、Pmax、Pdet、RU小于對(duì)照組A、B，Qmax大于對(duì)照組A、B，進(jìn)一步證實(shí)前列舒通聯(lián)合鹽酸坦索羅辛應(yīng)用于術(shù)后具有顯著效果，能有效改善患者尿道功能，減輕患者癥狀。

TNF-α、NGF、TGF-β、PSA與前列腺預(yù)后密切相關(guān)，其中PSA由前列腺上皮細(xì)胞合成，能促進(jìn)精液液化，維持男性正常的生育能力，水平異常升高能有效預(yù)測(cè)前列腺癌變[24]。TNF-α為常見炎性因子，與嚴(yán)重感染性疾病、多器官衰竭等密切相關(guān)，TNF-α升高會(huì)損傷前列腺組織，不利于術(shù)后病情改善，且會(huì)增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。前列腺是以間質(zhì)為主的良性增生，而NGF、TGF-β對(duì)間質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)因子具有雙向調(diào)節(jié)作用，與患者病情密切相關(guān)[25-26]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月，觀察組TNF-α、NGF、TGF-β、PSA明顯低于對(duì)照組A、B，提示前列舒通聯(lián)合鹽酸坦索羅辛應(yīng)用于術(shù)后能促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)，這也可能是聯(lián)合用藥主要效果機(jī)制之一。本研究中，坦索羅辛在癥狀改善方面優(yōu)于前列舒通，但在TNF-α、NGF等指標(biāo)方面改善作用較差，因此，也說明聯(lián)合具有一定的價(jià)值，能通過協(xié)同互補(bǔ)作用，促進(jìn)病情改善。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥在提高術(shù)后生活質(zhì)量、并發(fā)癥控制等方面也具有重要作用。

綜上所述，BPH術(shù)后患者采用前列舒通及坦索羅辛聯(lián)合用藥能進(jìn)一步改善患者尿動(dòng)力學(xué)，調(diào)節(jié)血清因子，促進(jìn)患者術(shù)后癥狀改善及病情恢復(fù)，且有助于降低術(shù)后并發(fā)癥等發(fā)生率。