朱松，欒波

（1貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽；2貴陽市第四人民醫(yī)院，貴州 貴陽）

0 引言

相關(guān)研究表明，脛骨平臺骨折中，中老年人群中發(fā)病率略高,從流行病學(xué)來看,脛骨平臺骨折有兩個(gè)高發(fā)人群,一是老年骨質(zhì)疏松人群,二是創(chuàng)傷所致的年輕人[1]。手術(shù)治療是目前臨床公認(rèn)最有效果的治療方式[2]。任何使手術(shù)病人盡快康復(fù)出院是大家所關(guān)注的問題。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的引入，再結(jié)合一些中醫(yī)藥的特色治療，使脛骨平臺骨折手術(shù)治療效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集貴陽市第四人民醫(yī)院2019年1月至12月行手術(shù)治療的脛骨平臺骨折患者40例。隨機(jī)分成對照組和觀察組，每組20例。對照組年齡22-75歲,平均(46.65±6.16)歲,男12例,女8例，左側(cè)脛骨平臺骨折16例，右側(cè)脛骨平臺骨折4例；夏克氏分型：Ⅰ型5例、Ⅱ型6例、Ⅴ型6例、Ⅵ型3例；觀察組年齡25-76歲,平均(45.49±5.11)歲,男11例,女9例，左側(cè)脛骨平臺骨折13例，右脛骨平臺骨折7例；夏克氏分型：Ⅰ型6例、Ⅱ型4例、Ⅴ型5例、Ⅵ型5例。兩組資料對比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

確診為單側(cè)脛骨平臺骨折；不存在手術(shù)禁忌證；不存在精神障礙；知情同意；均為閉合損傷。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前存在膝關(guān)節(jié)炎癥；全身多發(fā)性疾病損傷；下肢神經(jīng)受損；血管破損；存在自身免疫系統(tǒng)疾病；存在骨質(zhì)疏松癥；開放性損傷。

1.4 方法

1.4.1 觀察組

（1）患者入院后進(jìn)行術(shù)前個(gè)體化宣教，包括ERAS處理流程，手術(shù)方式，預(yù)設(shè)出院標(biāo)準(zhǔn)。（2）患者入院后采取B超引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯麻醉或者NSAIDs類藥物止痛，在患者能忍受情況下予簡單手法復(fù)位，并就具體情況予中醫(yī)針刺、耳穴，芒硝局部外敷。（3）盡早完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌，爭取在傷后48h內(nèi)手術(shù)治療。（4）術(shù)前8h可進(jìn)食高蛋白食物，術(shù)前6h可飲用牛奶，術(shù)前2h口服10%葡萄糖溶液或碳水化合物。（5）手術(shù)前1d晚上及術(shù)前1h口服塞來昔布。（6）B超引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯麻醉。（7）皮膚切開前0.5-1h靜脈給一組抗菌藥，如果手術(shù)時(shí)間超過3h或者超過所用藥物半衰期的2倍以上，術(shù)中追加1次。（8）予牽引閉合復(fù)位后采取mippo技術(shù)治療，如果閉合復(fù)位不理想有效切開復(fù)位內(nèi)固定。（9）手術(shù)室溫度最佳控制在28℃左右，麻醉前監(jiān)測病人體溫，注意術(shù)中保溫。（10）應(yīng)嚴(yán)格控制圍手術(shù)期輸液量，輸液速度，術(shù)后盡早停止輸液，術(shù)后2h開始進(jìn)食，從無渣果汁或碳水化合物、流質(zhì)、半流質(zhì)到普通飲食過渡，多食用營養(yǎng)價(jià)值高的食物。（11）術(shù)后聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛泵與NSAIDs類藥物止痛。（12）術(shù)后第2d患者在能忍受疼痛的情況下鼓勵患者主動屈伸功能鍛煉，同時(shí)配合中醫(yī)正骨推拿法減少局部軟組織粘黏。（13）如果患者一般情況好、骨折固定理想，術(shù)后第3d在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下拄雙拐下地站立和短距離不負(fù)重行走訓(xùn)練，根據(jù)恢復(fù)速度增加行走次數(shù)及距離。（14）術(shù)后予針刺、艾灸（阿是穴、陽陵泉、血海、梁丘、足三里），耳穴（三角窩、耳甲艇、耳甲腔），1次/d，7d為一個(gè)療程，一般3-4個(gè)療程。（15）術(shù)后1-3d在患者能忍受情況下趾屈曲、足背伸等靜態(tài)訓(xùn)練，術(shù)后5-10d進(jìn)行雙腿抬高、患肢內(nèi)收外展等動態(tài)訓(xùn)練，術(shù)后10-14d進(jìn)行蹬踏訓(xùn)練，術(shù)后3-4周開始部分負(fù)重、6-12周可以部分負(fù)重、9-12周完全負(fù)重。

1.4.2 對照組

按照常規(guī)方式進(jìn)行圍手術(shù)期管理，如完善術(shù)前檢查、常規(guī)禁食禁飲、術(shù)后按需鎮(zhèn)痛、在康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行術(shù)后功能康復(fù)鍛煉等。

1.5 觀察指標(biāo)

比較兩組術(shù)后24h疼痛評分[（visual analogue scale，VAS評分）]、術(shù)中出血量、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥（傷口感染、延遲愈合、關(guān)節(jié)僵硬）、滿意度（總分100分）、術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評分[（hospital for special surgery，HSS）評分，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高療效越好）]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組術(shù)后3個(gè)月HSS評分、滿意度評分明顯高于對照組，術(shù)后24hVAS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1；觀察組術(shù)中出血量、住院天數(shù)均少于對照組（P<0.05），見表2；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），見表3。

表1 兩組術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)HSS評分、術(shù)后24hVAS評分及滿意度對比[（±s）/分]

表1 兩組術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)HSS評分、術(shù)后24hVAS評分及滿意度對比[（±s）/分]

組別 例數(shù) 術(shù)后3個(gè)月HSS評分 術(shù)后24h VAS評分 滿意度對照組 20 63.6±3.06 6.2±0.91 84.8±2.89觀察組 20 74.9±4.06 2.3±0.73 94.4±1.26 t-7.01 8.85 8.121 P-＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較（±s）

表2 兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較（±s）

組別 例數(shù) 出血量（ml） 住院時(shí)間（d）對照組 20 113.6±10.58 12.9±1.6觀察組 20 31.5±6.04 7.1±1.1 t-2.1 9.46 P-＜0.05 ＜0.05

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

脛骨平臺骨折的治療對于膝關(guān)節(jié)活動度、功能和穩(wěn)定性的恢復(fù)和維持非常重要[3]。復(fù)雜脛骨平臺骨折常規(guī)采用手術(shù)治療，手術(shù)方法首先恢復(fù)患者骨折位置力線，保障術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能活動度[4]。對圍手術(shù)期的處理及術(shù)后有效的功能鍛煉也是極為重要。

ERAS理念在以往圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果較好，可幫助患者更快更好的恢復(fù)[5,6]。在祖國醫(yī)學(xué)上,脛骨平臺骨折術(shù)后因?yàn)楣钦酆褪中g(shù)損傷經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致氣血不通、氣滯血瘀,不通則痛，痛則不動，導(dǎo)致功能障礙[7]。在ERAS理念下應(yīng)用中醫(yī)適宜技術(shù)可將二者優(yōu)點(diǎn)方法，促進(jìn)術(shù)后的功能恢復(fù)[8]。本研究結(jié)果顯示：觀察組術(shù)后3個(gè)月HSS評分、滿意度評分高于對照組，術(shù)后24hVAS評分、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，術(shù)中出血量、住院天數(shù)均少于對照組（P<0.05）。

綜上所述，ERAS理念下中醫(yī)適宜技術(shù)在脛骨平臺骨折手術(shù)患者中能夠明顯減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短患者住院時(shí)間,從而提高患者對住院的滿意度,明顯提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，增加醫(yī)患和諧。