時 沛,楊 莉,陳怡萌,郭艷萍,趙智龍

目前我國患腦卒中人數(shù)超過1 242萬[1-2]。吞咽障礙是腦血管意外后較為嚴重的常見的并發(fā)癥之一，是威脅腦卒中患者生命的獨立危險因素[3]。吞咽障礙是阻礙腦卒中后患者康復(fù)進程、延長康復(fù)時間的重要因素。在吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練的常規(guī)治療方法中，徒手康復(fù)訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、針灸這三種治療方法經(jīng)濟、便捷，可于床旁實行治療，但若單獨使用這三種方法則均有其局限性。本研究采取頭針療法、神經(jīng)肌肉電刺激、徒手康復(fù)訓(xùn)練三者聯(lián)合治療卒中后吞咽功能障礙患者，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2018年12月-2020年4月在我院治療的腦卒中后吞咽功能障礙的患者80例為研究對象。按照治療方法分為神經(jīng)肌肉電刺激組20例，其中男11例，女9例，年齡43～80歲，平均(69.60±11.36)歲；頭針治療組18例，其中男8例，女10例，年齡40～73歲，平均(64.67±9.89)歲；康復(fù)訓(xùn)練治療組19例，其中男7例，女12例，年齡45～80歲，平均(65.58±11.38)歲；聯(lián)合治療組20例，其中男15例，女5例，年齡39～80歲，平均(66.55±9.73)歲。頭針組因患者恐懼疼痛脫落2例，康復(fù)訓(xùn)練組因個人原因放棄治療脫落1例。4組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準：①符合全國第4屆腦血管會議制定的腦卒中診斷標準[4]，并經(jīng)頭顱CT或MRI診斷證實為首次發(fā)病。②符合《神經(jīng)康復(fù)學(xué)》關(guān)于卒中后吞咽障礙的診斷標準。

1.3 納入與排除標準: ①納入標準，即：首次發(fā)?。灰庾R清楚；年齡40～75歲；生命體征平穩(wěn)；病程6個月以內(nèi)；自愿簽署知情同意書。②排除標準：重要臟器功能不全；既往有鼻咽癌、頭頸癌或其他咽喉部結(jié)構(gòu)性病變；合并有認知功能障礙、失語等不能配合檢查與治療者。

1.4 方法

1.4.1 神經(jīng)肌肉電刺激組：采用神經(jīng)肌肉電刺激(Temsmed S84)，2個通道的電極分別放于水平于舌骨上方、沿正中線垂直于甲狀軟骨切跡的2處肌肉的表面，30 min/次，1次/d。

1.4.2 徒手康復(fù)組：間接進食訓(xùn)練，即：①顏面、口腔、舌肌訓(xùn)練；②咳嗽訓(xùn)練；③聲門閉鎖訓(xùn)練，囑患者大聲法“a”聲；④吞咽模式訓(xùn)練，咽部冰刺激即用冰棒輕壓于軟腭上，連續(xù)反復(fù)5～10次，刺激咽反射的發(fā)聲，或使用小塊冰塊囑患者咽下每次5～8 min，2次/d。直接吞咽訓(xùn)練：①采取軀干30°仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)肩部墊起，喂食者站于患者健側(cè)；②根據(jù)吞咽障礙的程度和階段，食物選擇由易到難，密度均勻，粘性適當(dāng)，不易松散；③食物置于健側(cè)舌后部或健側(cè)頰部；④進食量從少量(稀液體1～4 mL)開始，酌情增加；⑤進食前后均清理口腔與咽部，每次10 min，2次/d。

1.4.3 頭針治療組：取頭皮針(鼻咽口舌區(qū))、舌三針(上廉泉及左右各旁開1寸處)、金津、玉液、膻中、風(fēng)池、翳風(fēng)、風(fēng)府等穴，每日1次，每次留針30 min，每隔5 min行手法1次；針刺每次30 min，1次/d。

1.4.4 聯(lián)合治療組：即電子神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合頭針及徒手康復(fù)訓(xùn)練組，在頭針后，進行神經(jīng)肌肉電刺激治療，同時進行康復(fù)訓(xùn)練，針刺每次30 min，1次/d；神經(jīng)肌肉電刺激30 min/次，2次/d；康復(fù)訓(xùn)練每次30 min，2次/d。各組均以30 d 為1個療程，共2個療程。

1.4.5 觀察與指標:①吞咽功能評估(SSA)評分[5]，總分18～46分，得分越高，吞咽功能越差。②洼田吞咽功能障礙評價[6]，分為：完全恢復(fù)，吞咽功能達到1級；基本恢復(fù)，由3級或4級提高到2級；有效，由4級提高到3級?？傆行?(完全恢復(fù)例數(shù)+基本恢復(fù)例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。③吞咽生存質(zhì)量量表(SWAL-QOL)[7-8]，評價包括心理負擔(dān)、進食時間、食欲、食物選擇、語言交流、進食恐懼、心理健康、社會交往、疲勞、睡眠和吞咽癥狀等，量表計分采用Likert評分法，分成1～5個等級，得分越高生存質(zhì)量越好。在治療前、治療后1個月和2個月時各評價1次。

2 結(jié)果

2.1 4組患者洼田吞咽障礙臨床療效比較：4組患者洼田吞咽障礙臨床療效對比，各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.17，P<0.05)，聯(lián)合治療組有效率明顯高于其他各組，見表1。

表1 4組患者洼田吞咽障礙臨床療效的比較[n(%)]

2.2 4組患者治療前后SSA評分比較：4組患者治療前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；4組治療后2個月均與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后1個月各組間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后2個月，聯(lián)合治療組與神經(jīng)肌肉電刺激組、頭針治療組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 4組患者治療前后SSA評分比較(分，

2.3 4組患者治療前后SWAL-QOL評分比較：4組患者治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；聯(lián)合治療組治療后1個月及2個月與治療前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余各組治療后2個月與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后1個月各組間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后2個月，聯(lián)合治療組與其他各組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 4組患者治療前后SWAL-QOL評分比較(分，

3 討論

腦卒中后常會造成多種后遺癥，而患者吞咽功能障礙則是其較為嚴重的一種。為了使腦卒中后吞咽功能障礙患者盡快、盡早康復(fù)，提高其生活質(zhì)量，正常的吞咽功能是腦卒中后康復(fù)的重要目的之一。本研究是將頭針、神經(jīng)肌肉電刺激及徒手康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合治療卒中后吞咽功能障礙，使三種療法優(yōu)勢互補，取長補短，以達到更好更快的療效。

研究結(jié)果顯示，卒中后吞咽障礙患者分別通過徒手康復(fù)訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激、頭針以及聯(lián)合以上三種方法治療后，洼田吞咽功能障礙評價有效率均較治療前有所提高。經(jīng)過SSA評分、SWAL-QOL評分各組均較治療前降低，而聯(lián)合組較其他3組療效更為顯著，且治療后2個月更明顯，表現(xiàn)出當(dāng)采用神經(jīng)肌肉電刺激、頭針療法、康復(fù)訓(xùn)練的聯(lián)合治療能夠顯著提高吞咽功能，適合在腦卒中后吞咽功能障礙的患者中應(yīng)用。

本研究取頭皮針(鼻咽口舌區(qū))以提高口舌區(qū)皮質(zhì)大腦皮質(zhì)興奮性，促進其可塑性改變；取頸部雙側(cè)風(fēng)池、風(fēng)府及其兩穴之間共五穴，雙側(cè)翳風(fēng)等，其直下為延髓，Ⅻ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅸ顱神經(jīng)由此發(fā)出，刺激此區(qū)域可能有改善吞咽困難、飲水嗆咳的作用；取頸部雙側(cè)風(fēng)池、風(fēng)府、雙側(cè)翳風(fēng)等，以改善腦動脈供血；取舌喉部舌三針、金津、玉液等，刺激Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ顱神經(jīng)，使興奮上傳至上運動神經(jīng)元，改善大腦皮層對皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié)作用。

神經(jīng)肌肉電刺激儀原理是以神經(jīng)疏通技術(shù)與神經(jīng)元再塑理論為基礎(chǔ)，使用持續(xù)低頻電刺激吞咽肌群，可以興奮神經(jīng)肌肉組織引起肌肉收縮，從而達到促進咽部肌肉液循環(huán)、增強局部肌肉肌力的目的[9]。本研究使用時將2個通道的電極分別放于臨近舌三針的位置，在針刺后，以電刺激再次作用于咽部肌肉，共同刺激興奮局部肌肉組織及周圍神經(jīng)，改善肌電活動，較單純使用針刺、電刺激，可更好地刺激失神經(jīng)支配的咽部肌肉，引起肌肉收縮，增強局部肌肉肌力，進一步促使吞咽功能的恢復(fù)。在神經(jīng)肌肉電刺激的同時給予患者徒手康復(fù)訓(xùn)練，與單獨使用手法治療相比，增加電刺激可以增強吞咽訓(xùn)練的療效，縮短治療時間。

綜上所述，采用神經(jīng)肌肉電刺激、頭針、康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中患者吞咽障礙均可有效，而聯(lián)合三種治療方法效果最優(yōu)，且治療時間越長效果越顯著。本研究不足之處，因臨床樣本量較少，且有患者因恐懼針刺或其他自身原因而脫落，且患者的病程及腦損傷程度不一，故此研究仍有一定局限性。