李俊昌， 顧英花，韋銀娟， 郜 鑫， 張晨曦，閔紅星

隨著人們口腔保健和舒適化醫(yī)療意識(shí)日益增強(qiáng)，許多青少年選擇一次性治療口腔內(nèi)的所有患牙，因此全麻下行復(fù)雜牙拔除術(shù)的青少年患者不斷增加[1]。而青少年期正是處于生理、心理發(fā)育以及學(xué)業(yè)上升的關(guān)鍵時(shí)期，不同全麻方式是否對此類患者術(shù)后早期記憶和認(rèn)知功能產(chǎn)生不同影響，此類研究報(bào)道并不多。本研究觀察丙泊酚靜脈全麻與七氟烷吸入全麻對復(fù)雜牙拔除術(shù)的青少年患者術(shù)后早期記憶功能與認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2019年6月-2020年6月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院口腔頜面外科行擇期復(fù)雜牙拔除術(shù)的青少年患者60例，其中男33例，女27例。隨機(jī)分為丙泊酚靜脈全麻組(A組)、七氟烷吸入全麻組(B組)，每組30例(表1)。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡12～18歲，BMI 18.5～28 kg/m2，性別不限，ASAⅠ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)功能發(fā)育異常、精神異常、視聽功能障礙、肝腎功能異常及未進(jìn)入學(xué)校學(xué)習(xí)者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時(shí)間<2 h，術(shù)中嚴(yán)重低氧血癥(SPO2<90%)、術(shù)中嚴(yán)重低血壓(MAP<70 mmHg)、術(shù)中出血量>400 mL者。術(shù)前所有患者及家屬均已簽署知情同意書。

1.2 方法:2組患者入手術(shù)室前均未使用任何術(shù)前藥，接患者進(jìn)入手術(shù)間后，采用監(jiān)護(hù)儀(飛利浦IntelliVue MP50美國)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)、經(jīng)皮脈搏血氧飽和度(SPO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)，采取腦電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(BIS)。麻醉誘導(dǎo)：開放外周靜脈通路并輸液。

1.2.1 A組:采用靜脈注射丙泊酚1.5～2 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.6～0.9 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，采用微量泵靜脈輸注丙泊酚、鹽酸瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持。

1.2.2 B組: 采取潮氣量法吸入七氟烷、靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.6～0.9 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，采用吸入七氟烷和微量泵靜脈輸注鹽酸瑞芬太尼進(jìn)行麻醉維持。

1.2.3 插管及手術(shù)：2組均待患者意識(shí)消失、肌松藥作用充分，BIS達(dá)40%～60%，在可視喉鏡輔助下經(jīng)鼻腔行氣管內(nèi)插管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，設(shè)置FiO2為1,潮氣量 6～8 mL/kg，吸呼比維持1∶2；術(shù)中調(diào)整潮氣量和呼吸頻率，維持PETCO230～40 mgHg。術(shù)中依據(jù)BIS值調(diào)整麻醉藥用量，維持在40%～60%。根據(jù)肌松情況酌情追加羅庫溴銨維持肌松。牙齒拔除、創(chuàng)面縫合并完全止血后，靜脈注射地塞米松10 mg、帕瑞昔布鈉40 mg。術(shù)畢均靜脈注射新斯的明和阿托品拮抗殘余肌松藥作用。待患者意識(shí)恢復(fù)，能聽從指令，BIS>90%，自主呼吸規(guī)律平穩(wěn)，SPO2>95%(呼吸空氣)，循環(huán)穩(wěn)定，拔除患者氣管插管。術(shù)后采用PCIA進(jìn)行鎮(zhèn)痛，配方為枸櫞酸芬太尼1.5 μg/mL，流量2 mL/h，PCA量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo):①觀察2組患者一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、受教育程度、ASA分級、拔除牙齒個(gè)數(shù)、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間等。②觀察并記錄2組患者術(shù)前1 d(T1)、術(shù)后1 d(T2)、術(shù)后2 d(T3)RBMT-Ⅱ記憶力評定評分和簡易精神量表(MMSE)評分。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料的比較:2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料的比較

2.2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)在BMT-Ⅱ測試評分的比較：與B組患者相比，A組在T2的RBMT-Ⅱ評分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)在T2時(shí)，2組患者RBMT-Ⅱ評分均較T1下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而在T3時(shí)RBMT-Ⅱ評分與T1評分相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)RBMT-Ⅱ評分的比較(分，

2.3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)MMSE量表評分的比較：與B組患者相比，A組在T2的MMSE量表評分高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);同時(shí)組內(nèi)在T2時(shí)，2組患者M(jìn)MSE評分均較T1下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而在T3時(shí)MMSE評分與T1評分相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表3。

表3 2組患者M(jìn)MSE量表評分的比較(分，

3 討論

復(fù)雜牙(包括埋伏牙、阻生牙、劈裂牙、死髓牙等)拔除手術(shù)對外科技術(shù)要求極高，一旦發(fā)生意外，將會(huì)影響到相鄰牙齒的發(fā)言與健康，甚至可能會(huì)造成嚴(yán)重的后遺癥[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，接受全身麻醉的患者術(shù)后記憶障礙發(fā)生率高達(dá)44.21%[3]，青少年脊柱側(cè)彎術(shù)后的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率達(dá)29.4%[4]。

目前臨床上常用的全身麻醉方式有全憑靜脈麻醉與吸入麻醉，吸入麻醉臨床常用的藥物為七氟烷，而全憑靜脈麻醉通常使用的藥物為丙泊酚。七氟烷作為臨床常用的吸入麻醉藥，因其對呼吸道刺激性小，術(shù)后患者蘇醒迅速、麻醉深度易控制等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床，多用于小兒及青少年手術(shù)[5]。七氟烷通過抑制NMDA受體而發(fā)揮麻醉作用，同時(shí)也可以通過抑制患者膽堿能神經(jīng)元突觸的傳遞使大腦海馬區(qū)產(chǎn)生長時(shí)程增強(qiáng)效應(yīng)(LTP)，從而影響患者術(shù)后記憶與認(rèn)知功能[6]。有研究證實(shí)，七氟烷對大鼠的各個(gè)年齡階段都可能產(chǎn)生永久或暫時(shí)的認(rèn)知功能與學(xué)習(xí)能力的損害，且這一效應(yīng)可能存在劑量依懶性[7-8]。七氟烷對學(xué)習(xí)記憶能力的影響可能與麻醉暴露持續(xù)時(shí)間對神經(jīng)可塑性和神經(jīng)認(rèn)知表現(xiàn)的不同影響有關(guān)[9]。丙泊酚同樣也是臨床常用的靜脈麻醉藥，具有麻醉誘導(dǎo)起效快、蘇醒迅速及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低等特點(diǎn)，臨床使用廣泛[10]；并且丙泊酚通過對γ-氨基丁酸(GABA)的調(diào)節(jié)所產(chǎn)生的遺忘與抗焦慮作用，已近被證實(shí)對于復(fù)雜牙拔除術(shù)及焦慮患者有很好的作用[11-12]。但是丙泊酚也可以通過抑制中樞膽堿能系統(tǒng)功能，從而影響患者的學(xué)習(xí)、記憶能力，導(dǎo)致患者術(shù)后認(rèn)知功能出現(xiàn)減退[13]。同樣有研究發(fā)現(xiàn)對于大鼠持續(xù)注射丙泊酚會(huì)造成大鼠空間學(xué)習(xí)記憶能力的損害[14]，機(jī)制可能與丙泊酚可以通過增強(qiáng)中樞抑制性神經(jīng)傳導(dǎo)，同時(shí)通過抑制中樞興奮性神經(jīng)傳導(dǎo)從而發(fā)揮麻醉作用有關(guān)[15]。但是這些學(xué)習(xí)記憶能力的損害可能與注射丙泊酚的頻次及計(jì)量具有相關(guān)性[16]；在一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，七氟烷與丙泊酚都可以造成實(shí)驗(yàn)動(dòng)物神經(jīng)的損害，但是丙泊酚組的動(dòng)物受到的損害低于七氟烷組的動(dòng)物[17]。同時(shí)在臨床研究中也發(fā)現(xiàn)，兩種麻醉藥物均可造成患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的記憶障礙的發(fā)生，且術(shù)后第1天吸入麻醉患者記憶障礙的發(fā)生率要高于全憑靜脈麻醉組[18]。

Rivermead行為記憶測驗(yàn)(第二版)(RBMT-Ⅱ)可以更好地發(fā)現(xiàn)患者記憶功能受損并且連續(xù)監(jiān)測患者記憶功能障礙的變化，具有廣泛的適應(yīng)性與針對性，且有較高的可信度[19]。本研究在術(shù)前1 d采用測試A，在術(shù)后1 d、2 d分別采用測試B、C防止測試中的學(xué)習(xí)效應(yīng)影響,結(jié)果顯示與B組患者相比，A組患者T2的RBMT-Ⅱ表評分高于B患者，同時(shí)組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)T2時(shí)2組患者RBMT-Ⅱ測評評分均較T1下降(P<0.05);而T3 時(shí)RBMT-Ⅱ評分與T1評分相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見，雖然兩種麻醉藥物都對患者術(shù)后早期的記憶功能產(chǎn)生抑制，但是相較七氟烷全麻而言，丙泊酚全麻對青少年患者術(shù)后早期記憶功能的影響更小，并且兩種藥物對青少年患者記憶功能所造成的影響僅在術(shù)后短期產(chǎn)生一定影響,與郝志海等的研究相符合[18-21]。

MMSE評分量表在臨床上已近得到廣泛應(yīng)用[4]。本研究與B組患者相比，A組患者T2、T3時(shí)的MMSE評分均高于B組,同時(shí)組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)T2時(shí)2組患者M(jìn)MSE評分均較T1下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而T3時(shí)MMSE評分與T1評分相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢姡m然兩種麻醉方式對青少年接受復(fù)雜牙拔除術(shù)的患者術(shù)后均造成一定的認(rèn)知功能下降，但是相較丙泊酚組的患者，使用七氟烷的青少年認(rèn)知功能的下降更為明顯，但是這種認(rèn)知功能的損害所造成的影響僅在術(shù)后短期存在，與文獻(xiàn)研究結(jié)果相符[4]。

綜上所述，對于青少年手術(shù)患者來說，兩種麻醉方式均可造成術(shù)后短期的記憶力及認(rèn)知功能的下降，但是丙泊酚靜脈全麻對青少年患者記憶力以及認(rèn)知功能的影響相較七氟烷吸入全麻而言影響更小，因此對于接受復(fù)雜牙拔除術(shù)的青少年患者來說，則推薦使用丙泊酚靜脈全麻。