許正圓，徐偉，劉朝一

(中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，南京 211198)

2018年9月13日發(fā)布的《關(guān)于完善國家基本藥物制度的意見》(國辦發(fā)[2018]88號)文件指出，要進一步強化基本藥物主導(dǎo)地位，全面配備、優(yōu)先使用基本藥物，保障臨床基本用藥需求。2018年10月25日，《國家基本藥物目錄(2018版)》正式發(fā)布實施，共包含685個品種藥品，為推動基本藥物全面配備和優(yōu)先使用，促進新一輪基本藥物制度的落實奠定了基礎(chǔ)。2019年1月，國家衛(wèi)生和健康委員會發(fā)布了《關(guān)于進一步加強公立醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配備使用管理的通知》，指出基本藥物配備使用是實施國家基本藥物制度的核心環(huán)節(jié)，也是基本藥物制度建設(shè)中的難點和熱點[1-2]。因此，基于地方公立醫(yī)療機構(gòu)功能及診療范圍和藥品實際使用情況，合理確定基本藥物在各醫(yī)療機構(gòu)的配備和使用比例是現(xiàn)階段基本藥物制度落實的關(guān)鍵內(nèi)容。現(xiàn)有研究多基于幾個樣本醫(yī)院的使用數(shù)據(jù)分析各醫(yī)療機構(gòu)基本藥物的配備及使用情況，筆者在本文以基于江蘇省全部公立醫(yī)院藥品采購數(shù)據(jù)庫，分析不同等級不同類別醫(yī)療機構(gòu)用藥結(jié)構(gòu)及基本藥物使用情況，以期為制定科學(xué)可行的我國基本藥物配備與使用政策提供數(shù)據(jù)及方法參考。

1 資料與方法

1.1資料來源 本研究數(shù)據(jù)來源于江蘇省2016—2018年藥品集中采購數(shù)據(jù)。主要提取的數(shù)據(jù)信息有：醫(yī)療機構(gòu)等級、醫(yī)療機構(gòu)名稱、藥品通用名、劑型、規(guī)格、采購數(shù)量、采購金額等。由于基本藥物政策實施對象為公立醫(yī)院，故剔除民營醫(yī)療機構(gòu)及疾病預(yù)防控制中心采購數(shù)據(jù)。同時，剔除藥品采購數(shù)量、采購價格為負值或空值以及藥品通用名為空值的數(shù)據(jù)。2016年最終納入分析的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)為2935家，2017年為2427家，2018年為2379家。

1.2研究方法 以基本藥物(通用名)配備數(shù)占新版基本藥物目錄品種數(shù)(685)的比例、基本藥物(通用名)配備數(shù)占全部藥品(通用名)配備數(shù)的比例作為醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配備水平評價指標，以基本藥物(通用名)采購金額占全部藥品采購金額比例作為醫(yī)療機構(gòu)基本藥物使用水平評價指標，采用分位數(shù)法對各級各類醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配備與使用比例進行實證分析。

2 結(jié)果

2.1不同等級醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配備與使用情況 見圖1。由2016—2018年不同等級不同類別醫(yī)療機構(gòu)基本藥物和全部藥品配備品種數(shù)平均值可以看出，三級醫(yī)療機構(gòu)配備的藥品品種總數(shù)和基本藥物品種數(shù)明顯高于二級醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)。

圖1 不同等級和類別醫(yī)療機構(gòu)基本藥物和全部藥物配備品種數(shù)Fig.1 The number of essential medicines and total medicines in different medical institutions

2016—2018年江蘇省各等級醫(yī)療機構(gòu)平均基本藥物配備與使用比例見表1。從基本藥物配備數(shù)占比看，三級醫(yī)療機構(gòu)比例高于二級醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)，說明三級醫(yī)療機構(gòu)配備了目錄中更多的基本藥物品種。其次，從基本藥物配備數(shù)占全藥配備數(shù)的比例和基本藥物采購金額占全藥采購金額占比來看，基層醫(yī)療機構(gòu)配備和使用的所有藥品中基本藥物的配備與使用比例均明顯高于二級和三級醫(yī)療機構(gòu)基本藥物比例。對不同等級醫(yī)療機構(gòu)的基本藥物配備與使用比例差異進行Kruskal-Wallis檢驗，結(jié)果顯示不同等級醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配備與使用水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表1 不同等級醫(yī)療機構(gòu)基本藥物的配備與使用Tab.1 Allocation and use proportion of essential medicines in different grades of medical institutions %

2.2不同類別醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配備與使用情況 2016—2018年各等級不同類別醫(yī)療機構(gòu)的基本藥物配備品種數(shù)占基本藥物目錄中藥品總品種數(shù)量的比例、基本藥物配備數(shù)占全藥配備數(shù)的比例和基本藥物采購金額占全藥采購金額的比例中位數(shù)和75%分位數(shù)平均值見表2。對不同等級不同類別醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配備與使用比例差異水平進行Kruskal-Wallis和Mann-Whitney U檢驗。結(jié)果顯示，第一，三級醫(yī)療機構(gòu)中，中醫(yī)院、綜合醫(yī)院和腫瘤醫(yī)院基本藥物配備數(shù)占基本藥物目錄中藥品總品種數(shù)量的比例較高，且三者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但與?？漆t(yī)院、兒童醫(yī)院比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。從基本藥物配備數(shù)占全藥配備數(shù)比例來看，中醫(yī)院、綜合醫(yī)院、兒童醫(yī)院和腫瘤醫(yī)院差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但顯著低于專科醫(yī)院，所有類別三級醫(yī)療機構(gòu)基本藥物采購金額占比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。第二，二級醫(yī)療機構(gòu)中，各類別醫(yī)療機構(gòu)間基本藥物配備與使用比例均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中，中醫(yī)院基本藥物配備數(shù)占基本藥物目錄中藥品總品種數(shù)量的比例顯著高于綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院，?？漆t(yī)院基本藥物配備數(shù)占全藥配備數(shù)比例顯著高于中醫(yī)院及綜合醫(yī)院，而綜合醫(yī)院基本藥物采購金額占比顯著高于中醫(yī)院及?？漆t(yī)院。第三，基層醫(yī)療機構(gòu)中，各類別醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配備數(shù)占基本藥物目錄中藥品總品種數(shù)量的比例、基本藥物采購金額占比均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而基本藥物配備數(shù)占全藥配備數(shù)的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其中，中心衛(wèi)生院基本藥物配備數(shù)占基本藥物目錄中藥品總品種數(shù)量的比例顯著高于其他幾類醫(yī)療機構(gòu)，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物采購金額占比顯著高于其他幾類醫(yī)療機構(gòu)。

表2 不同類別醫(yī)療機構(gòu)基本藥物的配備與使用Tab.2 Allocation and use proportion of essential medicines in various types of medical institutions %

3 討論

3.1基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配備與使用比例較高，二、三級醫(yī)院的基本藥物配備使用比例待提高 研究結(jié)果顯示，基層醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配備與使用比例分別為66.93%和60.66%，說明基層醫(yī)療機構(gòu)推行基本藥物制度取得了明顯效果。二、三級醫(yī)療機構(gòu)，?？漆t(yī)院，腫瘤醫(yī)院及兒童醫(yī)院基本藥物配備與使用比例的增長空間會有所提高。因為此次新版國家基本藥物目錄的調(diào)整突破了傳統(tǒng)的“基本”內(nèi)涵，從“臨床必需、療效確切”的角度，更加注重重大疾病和特殊人群的臨床用藥需求，納入了兒科疾病、腫瘤、丙型肝炎等疾病的治療藥品[3]，能更好地滿足各級各類醫(yī)療機構(gòu)的臨床用藥需求。

3.2中醫(yī)院及綜合醫(yī)院的基本藥物目錄使用率較高，?？漆t(yī)院更傾向于配備基本藥物 結(jié)果顯示，三級和二級醫(yī)療機構(gòu)中，中醫(yī)院及綜合醫(yī)院的基本藥物配備數(shù)占基本藥物目錄中藥品總品種數(shù)量的比例高于同等級其他類別醫(yī)療機構(gòu)，專科醫(yī)院基本藥物配備數(shù)占全藥配備數(shù)的比例高于其他類別醫(yī)療機構(gòu)，說明中醫(yī)院及綜合醫(yī)院基本藥物目錄使用率更高，專科醫(yī)院更傾向于配備基本藥物以滿足臨床用藥需求。

3.3以基本藥物配備數(shù)占全藥配備數(shù)的比例作為醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配備水平的考核指標 基本藥物(通用名)配備數(shù)占全藥通用名配備數(shù)的比例較其占基本藥物目錄中藥品總品種數(shù)量的比例能更好地體現(xiàn)不同診療功能和范圍醫(yī)療機構(gòu)的基本藥物配備水平。基本藥物配備數(shù)占基本藥物目錄中藥品總品種數(shù)量的比例反映的是基本藥物目錄使用率，即基本藥物目錄在多大程度上滿足了醫(yī)療機構(gòu)用藥需求。三級醫(yī)療機構(gòu)比例明顯高于基層醫(yī)療機構(gòu)，綜合醫(yī)院比例明顯高于?？漆t(yī)院，說明醫(yī)療機構(gòu)所提供醫(yī)療服務(wù)的寬度是影響該指標的主要因素。相較而言，基本藥物配備數(shù)占全藥配備數(shù)的比例則反映了基于醫(yī)療機構(gòu)功能及診療范圍的基本藥物配備比例，即醫(yī)療機構(gòu)在多大程度上選擇基本藥物用于臨床診療。基層醫(yī)療機構(gòu)比例顯著高于三級醫(yī)療機構(gòu)，?？漆t(yī)院比例顯著高于綜合醫(yī)院。說明基層醫(yī)療機構(gòu)和?？漆t(yī)院在臨床治療中更傾向于配備基本藥物。因此，建議以醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配備數(shù)占全藥配備數(shù)比例作為其基本藥物配備水平評價指標。

3.4分級分類，確定合理的基本藥物配備與使用比例 因各級各類醫(yī)療機構(gòu)提供的診療服務(wù)和臨床用藥需求不同，基本藥物的配備與使用比例存在一定差異[4]，但并非所有不同類別醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配備與使用比例都具有顯著差異。以江蘇省為例，三級中醫(yī)院、綜合醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院及兒童醫(yī)院基本藥物配備比例均可定為45%，?？漆t(yī)院基本藥物配備比例為55%。所有三級醫(yī)療機構(gòu)基本藥物使用比例均統(tǒng)一為35%。二級中醫(yī)院、綜合及?？漆t(yī)院基本藥物配備比例分別為50%，53%和65%，基本藥物使用比例分別為42%，48%和59%。所有基層醫(yī)療機構(gòu)均設(shè)定統(tǒng)一的基本藥物配備比例(72%)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本藥物使用比例70%，村衛(wèi)生室、村衛(wèi)生中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物使用比例65%。據(jù)此，建議在確定各醫(yī)療機構(gòu)基本藥物配備與使用比例時首先對醫(yī)療機構(gòu)進行分級分類，其次基于不同等級不同類別醫(yī)療機構(gòu)基本藥物實際配備和使用比例差異水平，以基本藥物配備數(shù)占全藥配備數(shù)比例、基本藥物采購金額占全藥采購金額比例75%分位數(shù)作為其基本藥物配備與使用水平的考核指標。

3.5完善其他相關(guān)配套措施，促進基本藥物的配備使用 首先，保障基本藥物的采購和供應(yīng)，盡快將部分醫(yī)保目錄外的基本藥物納入醫(yī)保支付，進一步提高基本藥物的保障水平[5]，確?；舅幬锏目杉昂涂韶摀?。同時，加快構(gòu)建省級層面基本藥物配備與使用監(jiān)測平臺，動態(tài)監(jiān)控各級各類醫(yī)療機構(gòu)基本藥物的配備與使用水平，實現(xiàn)配備與使用比例的動態(tài)調(diào)整。其次，建立健全監(jiān)督考核機制[6]，將公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用基本藥物的情況納入其年度考核內(nèi)容，并建立長效的政策宣傳機制，以激活醫(yī)療機構(gòu)配備和使用基本藥物的意愿、提高基本藥物配備與使用比例[7-10]。